text
Портал для медицинских работников

Памятка для провизора. Атопический дерматит

  • 18 января 2016
  • 169

Все пациенты, страдающие атопическим дерматитом (АД), нуждаются в противовоспалительной наружной терапии, характер которой должен определяться активностью воспаления кожи и соответствующими симптомами, но не причинами, вызывающими это воспаление.

Основу наружной противовоспалительной терапии АД составляют глюкокортикостероиды (ГКС), действие которых зависит от способности подавлять активность клеток, участвующих в воспалении. Их разделяют на классы в зависимости от биологической активности (слабого, умеренного, сильного и очень сильного действия) и назначают в зависимости от выраженности, стадии и распространенности процесса. Эффективность наружных форм ГКС при АД доказана многолетней практикой и многочисленными контролируемыми исследованиями.

Вместе с тем у ГКС, особенно “старых”, довольно много побочных эффектов:

  • местные (угревая сыпь, периокулярный или периоральный дерматит, атрофия эпидермиса и дермы (область складок и лица особенно чувствительны), замедленное заживление ран, телеангиэктазии и эритема, стрии, гипопигментация, гипертрихоз (оволосение), присоединение (или усиление уже существующей) вторичной инфекции);

  • редкие системные (катаракта, глаукома – при применении на коже вокруг глаз; подавление функции коры надпочечников; задержка роста (у грудных и маленьких детей); артериальная гипертензия; синдром Кушинга).

В связи с этим наружные ГКС должны назначаться по показаниям специалистом. Нефторированные ГКС (метилпреднизолон ацепонат, алклометазон, гидрокортизон, мометазон) наиболее безопасны и разрешены к применению у детей.

Рекомендации Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России по лечению современными наружными ГКС

1. Лечение наружными ГКС является наиболее эффективным методом терапии АД.


2. Современные ГКС для наружного применения можно использовать, нанося их на любые участки пораженной кожи.

3. Терапию наружными ГКС следует проводить длительно, до наступления полной ремиссии заболевания. Любой очаг кожного воспаления, даже минимальной активности, сохраняющийся после отмены противовоспалительного лечения, является основой рецидива заболевания. При этом следует ориентироваться на разрешенную инструкцией по применению препарата максимальную длительность лечения.

4. Нельзя ограничивать наружное применение современных ГКС только использованием их в острой стадии заболевания. Если у пациента наблюдается хроническая стадия АД, можно попытаться провести длительное лечение наружными кортикостероидами.

5. Не разрешается превышать указанные в инструкции по применению дозы (частоту нанесения на кожу) препарата и всегда следует учитывать возраст пациента.

6. Для каждого наружного ГКС установлена частота его применения, которую необходимо строго выдерживать. Было установлено, что при увеличении кратности применения наружных ГКС (т. е. сверх рекомендованной) эффективность терапии возрастала несущественно, но реально усиливался риск побочных местных эффектов. В то же время, из-за боязни побочных эффектов, некоторые врачи, а иногда и сами пациенты без согласования с врачом, сознательно уменьшают рекомендуемую частоту использования препарата. Это также является ошибкой, поскольку приводит к затяжному лечению: ремиссия наступает значительно позже.

В наружной терапии АД хорошо дополняет ГКС пимекролимус – ингибитор кальцинейрина.

“Традиционные” средства

Противовоспалительным действием обладают “традиционные” лекарственные средства комбинированного действия. К ним относятся препараты, содержащие серу, березовый деготь, нафталанскую нефть, окись цинка, салициловую кислоту, дерматол, ихтиол.

Ранее они широко использовались для лечения, в основном, детей с хронической и подострой стадией АД, однако сейчас применяются все реже и не могут рассматриваться как альтернатива базисной противовоспалительной терапии. Это связано с тем, что их противовоспалительный эффект существенно ниже, практически все они имеют резкий или неприятный запах, загрязняют одежду и постельное белье пациента. Но они могут применяться в случаях, когда использование наружных кортикостероидов невозможно из-за отказа пациента или местных побочных реакций.

Вместе с тем некоторые традиционные наружные средства, предназначенные для лечения АД в острой стадии, не потеряли своего значения и в настоящее время (жидкость Кастеллани, Фукорцин, препараты, содержащие салициловую кислоту, и т. д.). Их обеззараживающее и дезинфицирующее действие используют при вторичном инфицировании очагов поражения.

Следует помнить, что любое наружное средство может вызвать побочную реакцию в виде покраснения кожи, зуда, жжения, отека.

Для определения переносимости препарата до его применения используют фармакологическую пробу. Для этого препарат наносят на кожу верхней трети сгибательной поверхности предплечья и оценивают состояние кожи в месте его нанесения через 30 мин, 4–6 ч, 12 и 24 ч. При отсутствии гиперемии, отека, зуда, жжения в области аппликации в течение 24 ч препарат можно использовать.

Активируйте доступ к журналу «Новая аптека» и читайте проверенные экспертами статьи:

АД и инфекция

Кожные инфекции часто осложняют течение АД. В случаях подозрения на наличие бактериальной или грибковой инфекции целесообразно выделить культуру возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Следует иметь в виду, что инфекция кожи у пациентов с АД, как правило, смешанная (стафилококковая, стрептококковая, грибковая), и выделить “ведущий” возбудитель бывает чрезвычайно трудно.

В случаях неосложненной и негенерализованной инфекции кожи пациента с АД можно назначить наружные антибактериальные и противогрибовые средства. К ним относятся метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, повидон йод и т. д.

На второй стадии обработки кожи можно использовать различные мази, пасты и кремы с антибиотиками и антисептиками: гентамицин, эритромицин, линкомицин, фузидовая кислота (Фуцидин).

Все эти препараты можно применять пациентам с АД с наличием инфекционных осложнений. Поскольку инфекция кожи у большинства носит смешанный характер, а потому кроме противоинфекционного обязательно требуется противовоспалительное лечение, в лечении таких пациентов используются препараты комбинированного действия, в состав которых входят антибактериальный, противогрибковый и глюкокортикостероидный компоненты.

Учитывая то, что присоединение инфекции к аллергическому воспалительному процессу в коже происходит очень быстро, клиницисты часто вынуждены начинать терапию именно с этих комбинированных препаратов, переходя затем к “чистому” кортикостероиду.

Иногда при выраженной инфекции кожи пациентам с АД назначаются антибиотики системного действия, естественно, с учетом их аллергенности.

Борьба с зудом при АД

Интенсивный кожный зуд – один из главных симптомов АД. Атопический дерматит часто называют “зудом, который покрывается сыпью”.

Зуд может быть постоянным в течение дня, но обычно он усиливается рано утром, вечером и ночью, являясь основной причиной нарушения сна. Это приводит к повышенной раздражительности пациентов, способствует развитию астении, в связи с чем они испытывают трудности с обучением и работой.

Антигистаминные препараты в лечении АД

Во всем мире чаще всего для лечения пациентов с АД используют антигистаминные препараты. Ожидать эффект следует при их назначении в острой фазе заболевания, когда роль гистамина более существенна, чем в хронической. Вместе с тем использование этих препаратов после устранения воспаления помогает ускорить процесс выздоровления.

Поскольку зуд у большинства пациентов усиливается в ночное время, антигистаминные препараты первого поколения часто назначают на вечер – на ночь. Однако даже однократный прием седативных антигистаминных препаратов в это время влияет на работоспособность, скорость реакции, способность к обучению в течение следующего дня, что недопустимо для большинства пациентов.

Вторым недостатком препаратов этой группы является постепенное снижение терапевтической активности (тахифилаксия), которое развивается довольно быстро. Они могут вызывать слабость, усталость, сухость во рту, несколько реже – мышечную слабость, задержку мочеиспускания, запор.

Иногда, чаще у детей раннего возраста и пожилых, наблюдается парадоксальный стимулирующий их побочный эффект (бессонница, гиперрефлексия, повышенная возбудимость, головная боль, тремор).

Неседативные антигистаминные препараты дают возможность эффективно использовать их с целью устранения не только ночного, но и дневного зуда. Существенным отличием антигистаминных препаратов второго поколения, помимо значительно меньшего числа побочных реакций, является наличие у них не только избирательного блокирующего действия на Н1-гистаминовые рецепторы, но и противовоспалительного эффекта.

В настоящее время некоторые препараты второго поколения (например, лоратадин) имеют показание к применению при кожных заболеваниях аллергического происхождения.

Какие еще ЛС используются

Циклоспорин А. Доказана эффективность при лечении тяжелых форм АД, резистентных к обычной терапии. Однако этот препарат имеет серьезные побочные эффекты. Терапия требует постоянного контроля и должна проводиться только в условиях стационара, квалифицированным специалистом. В широкой практике не применяется.

Кромоглициевая кислота. Является мембранотропным препаратом, тормозящим высвобождение и синтез медиаторов аллергического воспаления тучными клетками. При приеме внутрь ее действие ограничивается местным эффектом на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Системное действие – минимально. Эффективность не была строго доказана.

Назначают только в тех случаях, когда у пациента отмечается гиперчувствительность ко многим пищевым аллергенам, а исключение из питания всех “виновных” продуктов затруднительно или невозможно.

Препараты ненасыщенных жирных кислот (НЖК). Исследовался терапевтический эффект рыбьего жира, препаратов с его содержанием; биологически активных добавок к пище, обогащенных омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами. Однако их применение в широкой практике лечения АД остается достаточно спорным.

Иммуномодуляторы. Показаны только в тех случаях, когда есть клинические признаки вторичной иммунологической недостаточности (рецидивирующие, хронические инфекционные заболевания). При лечении пациентов с неосложненным течением АД эта терапия применяться не должна.

Специфическая аллерговакцинация (специфическая иммунотерапия, специфическая гипосенсибилизация). Сейчас это единственный способ достижения специфической (к конкретному антигену) толерантности при атопических заболеваниях, но данные о его эффективности при АД противоречивы, так что применение этого метода не рекомендуется в широкой практике.

Профилактика обострений

Поскольку АД является хроническим, рецидивирующим заболеванием, его периодические обострения неизбежны, и об этом пациент должен знать. Однако необходимо снизить частоту обострений и уменьшить их тяжесть.

Для этого пациенту следует:

  • обеспечить постоянный уход за кожей в фазе ремиссии болезни. Именно в фазе выздоровления кожа становится суше и чувствительней к механическим раздражителям и инфекции, поэтому следует обязательно продолжать использование увлажняющих и смягчающих средств;

  • максимально исключить аллергенные и неаллергенные триггеры;

  • при первых признаках обострения АД немедленно использовать соответствующее наружное противовоспалительное лечение. При возникновении обострения следует помнить – чем дольше оно протекает, тем продолжительнее будет наружное противовоспалительное лечение. В связи с этим не возникает сомнения в необходимости как можно более раннего начала противовоспалительного лечения при обострении АД. Применяют наружные противовоспалительные средства, если есть необходимость – антигистаминные препараты.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.