Фармакотерапия бронхиальной астмы

269

При фармакотерапии бронхиальной астмы (БА) используют короткодействующие препараты для быстрого устранения или облегчения симптомов острой бронхоконстрикции и препараты для длительного применения, которые при регулярном приеме улучшают контроль заболевания [1–5]*.

Самыми эффективными и часто используемыми короткодействующими препаратами для облегчения симптомов бронхиальной обструкции являются агонисты β-адренорецепторов (сальбутамол, фенотерол) [2–4].

Спектр их действия:

  • бронходилатирующий эффект (путем воздействия на β2–рецепторы гладкой мускулатуры бронхов);

  • антиаллергический эффект (подавляют высвобождение гистамина, индуцированного воздействием аллергена, т. к. в некоторой степени эти препараты стабилизируют мембраны тучных клеток);

  • влияние на функцию эпителия бронхов и улучшение мукоцилиарного клиренса (активизируют функцию мерцательного эпителия, учащая движение ресничек, что улучшает мукоцилиарный транспорт);

  • уменьшение синтеза лейкотриенов;

  • снижение проницаемости капилляров;

  • ппотенцирование β2-агонистами длительного действия противовоспалительных эффектов глюкокортикостероидов.

Поскольку у пациенты с БА, и особенно с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), есть изменения не только в органах дыхания, но и других органах и системах (особенно сердца, скелетной мускулатуры и сосудов), для контроля безопасности применения β2-агонистов необходимы анализы данных ЭКГ, в первую очередь, интервала QT , а также уровня калия и глюкозы в сыворотке крови. Это особенно важно учитывать в случае с пациентами, которые используют β2-агонисты бесконтрольно, с превышением рекомендованных доз. При острых симптомах обструкции β2-агонист обычно назначают по 1–2 ингаляции с промежутком в 1–2 мин.

Еще один короткодействующий бронхолитик – ипратропия бромид (антихолинергический (холинолитический) антимускариновый препарат). В регуляции тонуса мышц бронхов принимают участие как симпатическая, так и парасимпатическая нервная система. Повышенный тонус блуждающего нерва также играет роль в развитии симптомов обструкции, особенно ночью и в ранние утренние часы. Медиатором, вызывающим возбуждение холинергических рецепторов, является ацетилхолин. При этом возникает спазм гладких мышц бронхов и повышение секреции мокроты. Пик действия ипратропия бромида приходится на 30 мин после ингаляции, длительность действия составляет 4–6 ч. Холинолитики увеличивают просвет бронхов путем расслабления гладкой мускулатуры дыхательных путей. После ингаляции ипратропия бромида происходит расширение бронхов посредством снижения собственного холинергического тонуса ветвей блуждающего нерва в дыхательных путях.

Кроме того, в терапии БА используется антихолинергический препарат пролонгированного действия Спирива (тиотропия бромид). Холинолитики также блокируют рефлекторную бронхоконстрикцию, вызванную вдыханием различных раздражающих веществ, но не уменьшают раннюю и позднюю фазы аллергических реакций.

Хотя ипратропия бромид достаточно слабый бронхолитик с медленным началом действия, его можно считать альтернативным препаратом для пациентов с побочными эффектами на β2-агонисты – выраженную тахикардию, аритмию, тремор. Особенно широко холинолитики используются при лечении ХОБЛ, а также при БА в межприступный период.

Лучший способ доставки ипратропия бромида – через дозированный аэрозольный ингалятор или небулайзер. Бронходилатационный эффект холинолитиков наступает позже, чем у симпатомиметиков, поэтому добавление ипратропия бромида к небулайзерной терапии β2-агонистами усиливает бронходилатацию.

Фенотерол и ипратропия бромид расслабляют гладкую мускулатуру бронхиального дерева путем воздействия на разные мишени, в результате чего спазмолитическое действие усиливается. Комбинированный препарат Беродуал Н (фенотерол + ипратропия бромид) эффективен даже при недостаточном эффекте любого из его составляющих. Сочетание взаимодополняющих компонентов позволяет получить выраженный бронхолитический эффект, сводит к минимуму вероятность побочных эффектов. Есть немало клинических ситуаций, при которых для облегчения симптомов астмы подходит именно Беродуал Н.

Метилксантины обладают бронходилатирующими свойствами и широко используются при БА. Теофиллин является метилированным ксантином, по химической структуре напоминает кофеин и вызывает побочные действия, сходные с эффектами при злоупотреблении кофе.

Теофиллин обеспечивает:

  • улучшение бронхиальной проходимости вследствие снятия бронхоспазма, стабилизации мембран тучных клеток, торможения высвобождения медиаторов анафилактических реакций, стимуляции мукоцилиарного клиренса;

  • слабое диуретическое действие вследствие увеличения почечного кровотока и снижения канальцевой реабсорбции Na+;

  • увеличение коронарного кровотока, обусловленное расширением коронарных сосудов;

  • увеличение силы и частоты сердечных сокращений;

  • снижение давления в малом круге кровообращения вследствие расширения артериол и венул и уменьшение легочного сосудистого сопротивления;

  • возбуждение дыхательного центра, повышение сократимости дыхательных мышц, особенно диафрагмы.

  • усиление вентиляции легких в условиях гипокалиемии и при расстройствах дыхания по типу Чейна – Стокса;

  • расширение внепеченочных желчных путей.

В связи с тем, что теофиллин одновременно расширяет сосуды большого круга кровообращения и возбуждает сосудодвигательный центр продолговатого мозга, его влияние на артериальное давление (АД) вариабельно.

Самыми мощными противовоспалительными агентами являются глюкокортикостероиды (ГКС), а когда речь идет о лечении БА – ингаляционные кортикостероиды (ИГКС), которые, практически не уступая по своей клинической эффективности системным ГКС, обладают значительно меньшим риском развития побочных эффектов. Группу ИГКС на отечественном фармрынке представляют беклометазон, будесонид, флутиказон, и мометазон. ИГКС предотвращают развитие симптомов и обострений болезни; улучшают функциональные показатели легких; уменьшают бронхиальную гиперреактивность и некоторые компоненты ремоделинга бронхиальной стенки, в частности утолщение базальной мембраны эпителия и ангиогенез слизистой оболочки бронхов.

Беклометазон был первым ингаляционным кортикостероидом, который в 1972 г. совершил революцию в лечении БА. Он применяется у пациентов с БА почти 40 лет и представляет собой самый изученный ИГКС. Беклометазон обладает всем спектром противовоспалительной активности, присущим этой группе препаратов. В легких он превращается в активный метаболит беклометазон-17 – монопропионат, который собственно и оказывает клинический эффект, заключающийся в ослаблении и постепенном полном устранении астматических симптомов, улучшении спирометрических показателей и пикфлоуметрии, уменьшении бронхиальной гиперреактивности.

Все без исключения ИГКС в эквивалентных дозах имеют одинаковый профиль эффективности и безопасности, их клинический эффект развивается постепенно, становясь очевидным с 5–7-го дня лечения.

Местные побочные эффекты одинаковы для всей группы ИГКС и заключаются в возможности развития кандидоза полости рта и горла, дисфонии, возникновении рефлекторного кашля и парадоксального бронхоспазма. Предупредить эти нежелательные явления помогают использование спейсера, полоскание рта после ингаляции ИГКС, снижение кратности приема препарата. Парадоксальный бронхоспазм необходимо немедленно купировать ингаляционными β2-агонистами короткого действия. Иногда предварительное (непосредственно перед ингаляцией ИГКС) применение β2-агонистов оказывается эффективным способом профилактики рефлекторного кашля и бронхоспазма и может быть рекомендовано на начальном этапе лечения ИГКС, особенно при использовании высоких доз ИГКС и выраженной бронхиальной гиперреактивности.

Будесонид, как и другие ИГКС, является липофильным соединением, поэтому быстро проникает в клетки, где связывается с цитозольными ГКС-рецепторами. Он обладает высокой местной противовоспалительной активностью, подавляет активность лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов, тучных и эпителиальных клеток, уменьшает сосудистую проницаемость и отек слизистой оболочки дыхательных путей, тормозит секрецию гликопротеинов слизи подслизистыми железами. Как и другие ИГКС, будесонид повышает число активных β2-адренорецепторов, восстанавливает реакцию бронхов на β2-агонисты. В многочисленных лабораторных и клинических исследованиях показано высокое соотношение местной и системной активности будесонида, т. к. часть препарата, попавшая в желудочно-кишечный тракт, почти полностью (90%) разрушается, образуя неактивные метаболиты при “первом прохождении” через печень. В отличие от других ИГКС будесонид обладает способностью обратимо связываться внутри клетки с жирными кислотами. Конъюгированный будесонид не связывается с рецепторами, однако остается внутри клетки. В дальнейшем, под действием внутриклеточных липаз, будесонид медленно высвобождается и снова может взаимодействовать с ГКС-рецепторами. Благодаря этому свойству молекул будесонида обеспечивается более длительный противовоспалительный эффект.

Раннее назначение ИГКС может способствовать улучшению контроля над БА и нормализации функции легких, а также предотвращению развития необратимого поражения дыхательных путей. Вероятность системных эффектов ИГКС определяется их активностью и биодоступностью: при применении дозированных аэрозолей без спейсера около 80% дозы проглатывается и поступает в желудочно-кишечный тракт. Благодаря активной биотрансформации в печени, ИГКС обладают очень низкой системной биодоступностью (беклометазон – 20%, будесонид – 11%, флутиказон – 1%), что делает риск развития системных эффектов незначительным.

* Список литературы находится в редакции

Читайте в ближайших номерах журнала «Новая аптека»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×