Здравоохранение

Фармкружок: метаболический синдром и ожирение

  • 18 января 2016
  • 143

Метаболический синдром (МС) – это комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, в основе которых лежит инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия.

В результате снижения чувствительности тканей к инсулину повышается вероятность развития ожирения, сахарного диабета типа II (СД II), атеросклероза с поражением крупных сосудов, артериальной гипертензии, а также подагры. При этом нередко на первый план выходят проявления двух, а иногда и трех заболеваний. Некоторые авторы выделяют гипертоническую, диабетическую, дислипидемическую, подагрическую формы МС.

Согласно рекомендациям Международной федерации по диабету, обязательным критерием МС является центральное (абдоминальное) ожирение (окружность талии более 94 см для мужчин и более 80 см для женщин – у европеоидной расы) в сочетании как минимум с двумя из следующих четырех факторов:

  • повышение триглицеридов (ТГ) более 1,7 ммоль/л;

  • снижение липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) менее 1,03 ммоль/л у мужчин и менее 1,29 ммоль/л у женщин;

  • повышение АД (систолического (САД) более 130 мм рт. ст. или диастолического (ДАД) более 85 мм рт. ст.);

  • повышение глюкозы венозной плазмы натощак более 5,6 ммоль/л или ранее выявленный СД II.

До настоящего времени окончательно не изучены все возможные причины и механизмы развития инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении, не все составляющие МС можно четко связать и объяснить инсулинорезистентностью.

Инсулинорезистентность – это снижение реакции инсулинчувствительных тканей на инсулин при его достаточной концентрации. Важную роль в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности и связанных с ней метаболических расстройств играет жировая ткань абдоминальной области, нейрогормональные нарушения, сопутствующие абдоминальному ожирению, повышенная активность симпатической нервной системы.

Немаловажное значение отводится диссонансу многочисленных звеньев гормонального статуса, сопутствующих и усугубляющих висцерально-абдоминальное ожирение. Установлено, чтоу пациентов с ожирением часто регистрируютсяповышение уровня кортизола, норадреналина, инсулина, тестостерона и андростендиона у женщин; снижение концентраций тестостерона у мужчин, прогестерона, соматотропного гормона.

Гормональные нарушения способствуют отложению жира преимущественно в висцеральной области, а также непосредственно или опосредованно – развитию инсулинорезистентности и метаболических нарушений.

Важную роль в развитии и прогрессировании инсулинорезистентности играет сама висцеральная жировая ткань. Экспериментальные и клинические исследования с использованием клэмп-метода показали прямую зависимость между степенью развития абдоминально-висцеральной жировой ткани и выраженностью инсулинорезистентности.

Из внешних факторов, неблагоприятно влияющих на чувствительность тканей к инсулину, самое заметное значение имеют гиподинамия и избыточное потребление жира.

Избыточное потребление животных жиров, содержащих насыщенные жирные кислоты, приводит к структурным изменениям фосфолипидов мембран клеток и нарушению экспрессии генов, контролирующих проведение инсулинового сигнала внутрь клетки, т.е. к развитию инсулинорезистентности.

Нарушения, объединенные рамками МС, длительное время протекают бессимптомно, нередко начинают формироваться в подростковом и юношеском возрасте, задолго до клинической манифестации СД II, АГ и атеросклеротических поражений сосудов. Самыми ранними проявлениями МС являются дислипидемия и артериальная гипертензия. Разумеется, не все компоненты МСотмечаются одновременно. Каким фенотипом проявится МС, зависит от взаимодействия генетическойпредрасположенности и факторов внешней среды.

Лечение пациентов с проявлениями МС – задача сложная, т. к. требует от врача всестороннего понимания механизмов развития тех или иных нарушений, их сочетаний у конкретного пациента. Это необходимо для разработки индивидуальной диеты, определения объема физической нагрузки, воспитания у пациента глубокой мотивации к достижению снижения веса, коррекции уровня сахара в крови, показателей холестерина или контроля артериальной гипертензии, а также адекватного и грамотного подбора комплексной терапии с учетом основ клинической фармакологии.

Поскольку одним из самых частых проявлений МС является ожирение, то снижение массы тела является приоритетным в лечебном процессе. Это достигается уменьшением калорийности пищи при сохранении оптимального состава нутриентов по количеству необходимых белков, микроэлементов, витаминов. Снижение калорийности происходит, прежде всего, за счет уменьшения количества жиров до 30% от общей калорийности рациона, причем животные насыщенные жиры максимально должны быть заменены растительными. Что касается углеводов, то при МС они должны иметь большую долю невсасывающейся и нерастворимой клетчатки, а их пищевая энергетическая ценность не должна превышать 50% от общего калоража питания.

При планировании фармакотерапии МС опираются на наличие и сочетание определенных факторов риска (АГ, СД II, дислипидемия, выраженное ожирение). Ее целью является коррекция и контроль АД, уровня глюкозы, холестерина и его фракций, массы тела, а также показателей гемостаза. Подбор схемы терапии должен проводиться с учетом всех индивидуальных особенностей течения заболевания у конкретного пациента.

Фармакотерапия показана, прежде всего, при неэффективности немедикаментозных методов – снижение массы тела менее 5% в течение 3 месяцев лечения. Однако ее не рекомендуется проводить детям, при беременности и лактации, а также лицам старше 65 лет, поскольку в этих группах не изучены эффективность и безопасность применения лекарственных препаратов (ЛП) для лечения ожирения. Одновременный прием нескольких ЛП со сходным механизмом действия не допускается.

Диетические регуляторы центрального действия

Так называют ЛП, уменьшающие потребление жиров и углеводов и не влияющие на потребление белков. Их применение приводит к усилению чувства насыщения и удовлетворенности пищей, что в конечном итоге приводит к уменьшению суточной калорийности на 20–40%.

Сибутрамин. В клинических исследованиях было продемонстрировано, что его прием позволяет достигнуть более значительной потери веса по сравнению с плацебо. Потеря веса отмечалась даже у тех пациентов, которые принимали сибутрамин, не соблюдая гипокалорийной диеты и не стремясь изменить образ жизни. Потеря веса на 5–10% от исходной с большим успехом достигалась теми пациентами, прием которыми данного препарата сочетался с гипокалорийной диетой и модификацией образа жизни.

Исследования показали, что наибольшая потеря веса достигается приблизительно через 6 месяцев приема этого ЛП и остается неизменной практически в течение года. Поскольку эффекты сибутрамина сохраняются, как минимум, в течение 12 месяцев, он может быть рекомендован для длительного лечения ожирения.

В исследованиях, в которых изучалось действие сибутрамина, было отмечено повышение уровней систолического и диастолического давления в среднем на 1–3 мм рт.ст. и частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 4–5 уд/мин. в группе, получающих его, по сравнению с теми, кто получал плацебо. Пациентам с неадекватной компенсацией гипертонической болезни, ишемической болезнью сердца, другой кардиальной патологией, аритмиями, а также перенесшим инсульт, не следует принимать сибутрамин. Перед назначением, а также в процессе приема сибутрамина необходимо контролировать уровень АД и ЧСС. Повышение АД и/или увеличение ЧСС во время терапии сибутрамином является поводом для снижения его дозы и даже отмены. К другим чаще всего встречающимся побочным эффектам сибутрамина относятся сухость во рту, анорексия, бессонница и запоры.

Флуоксетин. У пациентов с СД может вызвать гипогликемию, при отмене – гипергликемию. Эффективен при эндогенных депрессиях, улучшает настроение, снижает напряженность, тревожность и чувство страха. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Выраженный клинический эффект наступает через 1–4 недели от начала лечения.

При использовании флуоксетина во время беременности отмечены повышение риска преждевременных родов, аномалии развития новорожденных.


ЛП, уменьшающие всасывание нутриентов

Эти препараты назначаются, чтобы максимально ограничить поступление в организм, жиров и в некоторой степени углеводов. Это позволяет добиться снижения общей суточной калорийности пищи, а в конечном итоге – закономерного снижения массы тела. Для торможения всасывания жиров в настоящее время в клинической практике широко используют орлистат.В отличие от других ЛП для снижения веса он является ингибитором желудочно-кишечных липаз. Орлистат ковалентно связывается с активным центром фермента, инактивируя его. Это препятствует гидролизации и последующему всасыванию жиров, поступающих с пищей, приводит к уменьшению поступления энергии и в дальнейшем к потере лишних килограммов. Поскольку основное действие орлистата реализуется в ЖКТ, и только незначительное его количество попадает в системный кровоток, он не обладает побочными эффектами, характерными для других ЛП, снижающих массу тела. Такие побочные эффекты, как боли в животе, недержание кала, метеоризм, увеличение частоты дефекаций и объема стула, “жирный” стул и др., отмечаются у 95% пациентов, принимающих орлистат. У большинства из них эти симптомы проходят в течение четырех недель, но у некоторых могут сохраняться до 6 месяцев и дольше. Уменьшить проявления со стороны кишечника можно, применяя диету с низким содержанием жиров (суточное потребление жира не должно превышать 30% общего калоража). Хотя прием орлистата не рекомендуется пациентам с синдромом холестаза, данных, указывающих на возможность формирования камней в желчном пузыре на фоне его приема, нет. Орлистат не рекомендуется также пациентам с синдромом мальабсорбции.

На фоне лечения орлистатом может нарушаться всасывание жирорастворимых витаминов (A, D, E и К) и β-каротина,поэтомуза 2 до или через 2 ч после приема орлистата рекомендуется прием поливитаминов.

Результаты многих исследований доказали, что даже незначительное снижение массы тела значительно уменьшает риск развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний.

Начальной задачей лечения ожирения является уменьшение массы тела на 5–10% от исходной и поддержание достигнутого результата, а вовсе не достижение идеального веса.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×

Гость, бесплатные медкниги для Вас:

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.