text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Памятка для провизора: пероральные сахароснижающие ЛС

  • 18 января 2016
  • 170

Сейчас в клинической практике используется 5 групп пероральных сахароснижающих лекарственных препаратов (ЛП): препараты сульфанилмочевины; прандиальные регуляторы гликемии (меглитиниды); бигуаниды; ингибиторы альфа-глюкозидазы; сенситайзеры инсулина.

Основной механизм действия препаратов сульфанилмочевины (ПСМ) – стимуляция продукции инсулина бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Различают препараты I генерации (толбутамид, хлорпропамид), синтезированные в 50-е годы ХХ в., и препараты II генерации (гликвидон, гликлазид, глибенкламид, глипизид, глимепирид), созданные в 80-е годы ХХ в.

Действие ПСМ начинается через 2–3 ч после приема и продолжается 12–24 ч. Рекомендуется их принимать за 30 мин до еды 1–2 раза в сутки. ПСМ метаболизируются в печени и почках, поэтому при почечной и печеночной недостаточности их применение ограничено в связи с гепато- и нефротоксичностью. Возможны побочные реакции в виде гипогликемии, прибавке в весе, иногда – диспепсические эффекты, аллергические реакции. Известен “антабусный эффект” ПСМ после приема алкоголя.

Глибенклами достается одним из самых широко применяемых в мире ПСМ. Он оказывает мощный сахароснижающий эффект, нередко являющийся причиной гипогликемии, обычно в случае нарушения режима питания или необоснованного его применения. В настоящее время в России применяются как немикронизированные, так и микронизированные его формы.

Биодоступность немикронизированной формы препарата приближается к 70%, а концентрация в крови достигает максимума через 4–6 ч после приема. Период полувыведения составляет от 10 до 12 ч, сахароснижающий эффект сохраняется до 24 ч. Из организма на 50% выводится почками, на 50% – с желчью. Суточная доза может варьировать от 2,5 до 20 мг (обычно 10–15 мг) и назначается в 1–2 приема за 30 мин до еды. Назначение в 3 приема необоснованно. Соотношение утренней и вечерней дозы составляет 1:1 или 2:1. Микронизированные формы Глибенкламида характеризуются почти полной биодоступностью, большей эффективностью при употреблении в меньшей разовой и суточной дозе.

Глипизид. Время действия – 12–24 ч, назначается два раза в день перед приемами пищи. После приема глипизида пролонгированного действия концентрация его в плазме крови повышается медленно, достигая максимума через 6–12 ч, и поддерживается в течение 24 ч. Это позволяет принимать его один раз в сутки, что повышает приверженность пациента к лечению. Особенно ценна такая форма препарата для пациентов старше 65 лет, у которых риск развития гипогликемий выше.

Помимо сахароснижающего эффекта(более мягкого, чем у глибенкламида) Гликлазид оказывает положительное влияние на микроциркуляцию, систему гемостаза, на некоторые гематологические показатели и реологические свойства крови, что является крайне актуальным для пациентов с сахарным диабетом (СД). Гликлазид хорошо стимулирует раннюю фазу секреции инсулина, которая нарушена при СД II. Период полувыведения равен 12 ч, поэтому чаще его назначают в 2 приема. Метаболизируется в печени, большая часть выводится почками. Начальная суточная доза – 40–80 мг, максимальная – 320 мг. Новая форма с модифицированным высвобождением – Диабетон МВ – обеспечивает почти 100% биодоступность и позволяет снизить дозу гликлазида до 30–120 мг в сутки. Длительность действия составляет 24 ч, поэтому его принимают один раз в сутки перед завтраком, чтобы профиль действия соответствовал нормальному суточному ритму выделения инсулина. Такой режим дозирования обеспечивает меньший риск гиперинсулинемии. Более того, мягкое действие способствует снижению частоты гипогликемий, отсутствию прибавки веса и более позднему развитию вторичной резистентности к препарату.

Гликвидон – единственный сахароснижающий препарат, назначение которого возможно лицам с заболеваниями почек: 95% полученной дозы выводится через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и лишь 5% – через почки. Начальная доза 30 мг. При отсутствии эффекта ее постепенно увеличивают (при необходимости – до 120–180 мг). Гликвидон является более короткодействующим препаратом, поэтому кратность его приема может быть увеличена до трех раз в день.

Глимепирид. Он в 2,5–3 раза быстрее, чем глибенкламид, вызывает высвобождение инсулина бета-клетками. Продолжительность эффекта (24 ч) делает достаточным использовать этот препарат один раз в сутки. При этом усиление секреции инсулина происходит почти исключительно во время приемов пищи, что значительно снижает риск гипогликемических состояний. Широкий спектр доз таблетированных форм глимепирида(1, 2, 3, 4, 6 мг) облегчает выбор необходимой суточной дозы и его прием пациентами.

Прандиальные регуляторы гликемии (ПРГ) (меглитиниды) появились в 1997 г.Используются два препарата – репаглинид и натеглинид. Они так же, как ПСТ стимулируют секрецию инсулина бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Однако, в отличие от ПСМ, действую быстро и влияют в основном на первую фазу секреции инсулина. Их действие прекращается через 2–3 ч. ПРГ употребляют непосредственно перед каждым приемом пищи.

Бигуаниды (метформин) влияют на ингибицию продукции глюкозы печенью и снижают глюконеогенез. Mетформин относительно быстро всасывается из ЖКТ. При суточной дозе 0,5–1,5 г его биодоступность составляет 50–60%. Максимальное насыщение обычно достигается при дозе 3 г, поэтому назначение более высоких доз метформина считается нецелесообразным. Полное его выведение обычно происходит в течение 8–20 ч. Начальная суточная доза метформина не должна превышать 500 мг. Препарат принимается вместе с пищей. При необходимости через неделю от начала терапии (при условии отсутствия побочных эффектов) доза может быть увеличена. Максимальный эффект при лечении метформином наступает через несколько недель.

Помимо действия на углеводный обмен, метформин положительно влияет на метаболизм липидов, что не менее важно при СД II: снижение общего холестерина на 10%, триглицеридов – на 20–30%. Метформин – это практически единственный сахароснижающий препарат, лечение которым может приводить не к повышению, а к снижению массы тела пациентов (в среднем – на 1,5 кг в год). По данным исследования UKPDS, если повышение веса со временем все же происходит, оно все равно минимально, если сравнивать с показателями повышения веса при приеме других препаратов. Поэтому показанием к применению метформина является невозможность достижения компенсации заболевания у лиц с СДII(в первую очередь с ожирением) на фоне диетотерапии.

Среди побочных действий метформина следует отметить диарею и другие диспепсические явления (металлический вкус во рту, тошнота, анорексия), которые в начале терапии наблюдаются почти у 20% пациентов, но проходят через несколько дней. Риск побочных эффектов можно свести к минимуму медленным титрованием дозы, приемом препарата во время еды и снижением доз при их возникновении. При длительном приеме метформина в больших дозах следует помнить о возможности снижения всасывания в ЖКТ витаминов В12 и фолиевой кислоты, что в исключительных случаях может привести к развитию мегалобластной анемии.

Риск развития лактацидоза при применении метформина минимален. Противопоказаниями к его назначению являются гипоксические состояния любой природы, нарушение функции печени и почек, сердечная недостаточность, склонность к злоупотреблению алкоголем и указание на наличие лактацидоза в анамнезе. Прием метформина должен быть приостановлен за день-два до проведения любого контрастного исследования в связи с опасностью развития почечной недостаточности после внутривенного введения контраста.

Метформин может применяться как в виде монотерапии с диетой у лиц с СД II и ожирением, так и в сочетании с ПСМ или инсулином. Комбинированная терапия назначается в том случае, если желаемый терапевтический эффект на фоне монотерапии не достигается.

Ингибиторы альфа-глюкозидаз (акарбоза) представляют собой псевдотетрасахариды, которые, конкурируя с ди-, олиго- и полисахаридами за места связывания на пищеварительных ферментах (сахаразе, гликоамилазе, мальтазе, декстразе и др.), замедляют процессы последовательного ферментирования и всасывания углеводов по всему тонкому кишечнику. Этот механизм действия приводит к снижению уровня постпрандиальной гипергликемии, т.е. препараты этой группы являются антигипергликемическими, а не сахароснижающими. Таким образом, акарбоза особенно эффективна при высоком уровне гликемии после еды и нормальном – натощак. В клинической практике эффективность монотерапии акарбозой не столь значительна и проявляется в основном у пациентов с впервые выявленным СД.

Побочные эффекты акарбозы не опасны, но могут быть очень неприятны для пациентов. В толстый кишечник поступает значительно большее, чем обычно, количество углеводов, которые перерабатываются бактериальной флорой с повышенным газообразованием, поэтому возникает метеоризм и диарея. Пациент должен быть информирован о том, что этим побочным эффектам способствует отклонение от рекомендованной диеты: употребление большого количества углеводов, как медленно- , так и быстроусвояемых. Вот почему некоторым пациентам необходимо строго соблюдать диеты, чтобы исключить побочные эффекты акарбозы.

Начальная доза акарбозы составляет 50 мг трижды в день перед едой или непосредственно в самом начале приема пищи. В случае хорошей переносимости и отсутствия побочных эффектов дозу препарата можно увеличивать до 300–600 мг/сут.

Противопоказанием для ее назначения являются такие заболевания ЖКТ, как грыжи различной локализации, язвенный колит, а также хронические заболевания кишечника, протекающие с выраженными нарушениями пищеварения и всасывания, острые и хронические гепатиты, панкреатиты, колиты.

Гипогликемии на фоне терапии акарбозой не развиваются. Однако следует учесть, что если гипогликемия развилась по другим причинам (передозировка ПСМ, в комбинации с которыми применялся препарат), акарбоза замедляет всасывание перорально принимаемых для ее коррекции углеводов. Пациентов необходимо информировать, что в этой ситуации они должны принимать препараты или продукты, содержащие глюкозу: виноградный сок, таблетированную глюкозу. Обычный сахар оказывается неэффективным.

Тиозолидиндионы (сенситайзеры инсулина): пиоглитазон, росиглитазон. Механизм их действия сходен с действием бигуанидов – снижение тканевой инсулинорезистентности вследствие повышения чувствительности инсулиновых рецепторов клеточных мембран к инсулину.

Следует отметить, что в последнее время появились сообщения, что длительный прием росиглитазона не снижает, а несколько увеличивает риск обострения сердечно-сосудистых заболеваний. Это вызывает настороженное отношение клиницистов к его использованию. По-видимому, особенности влияния тиозолидиндионов на течение сердечно-сосудистой патологии требует дальнейших исследований.

Инкретин-миметики представляют собой синтетические аналоги природных инкретинов – глюкозозависимого инсулинотропного полипептида (ГИП) или глюкагоноподобного пептида – 1 (ГПП-1), которые вырабатываются клетками кишечника при приеме пищи и стимулируют синтез инсулина бета-клетками поджелудочной железы.

Эксенатид стимулирует выработку инсулина, снижает инкрецию глюкагона, подавляя глюконеогенез в печени, нормализует уровень глюкозы.

Создание ингибиторов фермента ДПП-4 (ситаглиптин, вилдаглиптин) позволило получить удобную для применения лекарственную форму, оказывающую длительный гипогликимезирующий эффект при приеме внутрь. Их действие сходно с действием нативного пептида ГПП-1, который вызывает стимуляцию продукции инсулина бета-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы, увеличивает их количество, подавляет секрецию глюкагона, замедляет моторику желудка, подавляет аппетит.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×
Подарочные доступы к журналу «Новая аптека» скоро закончатся!

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.