Фармкружок: кислотозависимые заболевания

478

Обычная ситуация на приеме: врач, обследовав пациента и не дожидаясь результатов анализов, гастроскопии и ультразвукового исследования, сразу назначает лечение. Все это нередко озадачивает особо дотошных пациентов: выписаны не банальные обезболивающие и спазмолитики, а препараты, обладающие патогенетическим механизмом действия.

Определяя анамнез пациента, выслушивая жалобы на боли в верхней трети живота, изжогу, кислую отрыжку, врач практически безошибочно может предположить, что у пациента кислотозависимая патология, и назначить блокатор желудочной секреции еще до получения данных объективного обследования. Это позволит не терять время, облегчить самочувствие пациента, ускорить его выздоровление и улучшить прогноз.

Кислотозависимыми считаются заболевания, при которых есть доказанная связь агрессивного влияния эндогенной соляной кислоты с его возникновением или обострением и положительным эффектом от противокислотной терапии.

Классическими кислотозависимыми заболеваниями являются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хронический гастрит, язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), а также хронический панкреатит (ХП). То есть, все заболевания, в механизме которых реализующим фактором выступает соляная кислота, вырабатываемая в обкладочных клетках желудка. Кроме того, к кислотозависимым можно отнести патологии, во время которых кислотный фактор поддерживает течение заболевания (НПВП-гастропатии, язва при гипертиреозе, рефлюкс-гастрит, кишечные расстройства у пациентов с гиперпродукцией соляной кислоты (запоры, поносы, неустойчивый стул)).

Симптомы ГЭРБ встречаются у 50% взрослого населения Земного шара, а эндоскопические признаки – у 2–10% обследованных лиц. В странах Западной Европы, Северной и Южной Америки ГЭРБ страдают 10–20% населения, в Москве – 23,6%, в городах России (исследование МЭГРЕ) – 13,3%. ЯБЖДПК в странах Западной Европы страдают в среднем 8,2% населения, в США 7–9%, в Японии –11%, в Индии – 25%. В России под диспансерным наблюдением с этим диагнозом находится около 3 млн человек. Распространенность ХП в России у взрослых составляет 27,4–50 случаев на 100 тыс. населения.

В терапии всей группы этих заболеваний используются лекарственные препараты (ЛП), блокирующие или связывающие соляную кислоту.

История лечения кислотозависимых заболеваний началась с применения при боли в животе антацидных средств, которые обеспечивают химическую нейтрализацию соляной кислоты в просвете желудка. Первыми антацидами были натрия гидрокарбонат, кальция карбонат и др., а также комплексные ЛП, такие как смесь Бурже и пр.

В результате прямой реакции нейтрализации соляной кислоты в просвете желудка наступает быстрый, но непродолжительный клинический эффект. Скорость облегчения состояния пациента – единственное достоинство этих ЛП, которые принято относить к так называемым всасывающимся антацидам. Такое название они получили из-за возможного системного действия и оказываемого отрицательного влияния на организм. Синдром “кислотного рикошета”, влияние на обмен электролитов и возможность развития алкалоза, повышение газообразования, растяжение стенок желудка и риск перфорации язвы – вот далеко не полный перечень многочисленных побочных эффектах всасывающихся антацидов.

Однако до сих пор многие люди самостоятельно длительно принимают всасывающиеся антациды в больших дозах, не зная или не задумываясь о печальных последствиях их применения.

Эффект невсасывающихся антацидов развивается медленнее, но продолжается дольше (до 2,5–3 ч). В результате реакции невсасывающихся антацидов с соляной кислотой рН желудка снижается до 3,0–4,0, что часто бывает достаточным для достижения лечебного эффекта. Открытие протективного эффекта антацидов, связанного со стимуляцией синтеза простагландинов, секреции бикарбонатов и защитной мукополисахаридной слизи, значительно повысило интерес клиницистов к их использованию.

Лечение невсасывающимися антацидами относительно безопасно, однако влияние на адсорбцию многих ЛП может выступать ограничителем для их применения. Промежуток между приемом антацидов и других ЛП составлять не менее двух часов. Это может быть сложным для пациентов, вынужденных принимать ЛП часто или с плотным рабочим графиком.

При выборе антацида следует учитывать, что соли алюминия способствуют развитию запоров, а соединения магния – послабляют. Основными представителями невсасывающихся антацидов являются: алюминия фосфат, алгедрат + магния гидроксид, гидроталцит.

Невсасывающиеся антацидные ЛП назначают либо ситуационно при появлении боли в животе, изжоге, отрыжке кислым, горечи во рту, либо курсом не более 10 дней. К несомненным их достоинствам относятся быстрота наступления эффекта, удобство применения, приятный вкус, что делает их незаменимыми в комплексной терапии кислотозависимых заболеваний.

С расшифровкой механизмов кислотопродукции и разработкой антисекреторных ЛП эффективность лечения кислотозависимых заболеваний существенно повысилась. Основное отличие разных групп ЛП заключается в воздействие на разные механизмы кислотообразования, на силу, продолжительность эффекта, направленного на повышение внутрижелудочного рН и возможность оказания как лечебного, так и негативного воздействия.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) занимают воистину “королевское место” в иерархии ЛП, используемых для лечения кислотозависимой патологии. Блокируя конечный этап кислотообразования, ИПП эффективно контролируют интрагастральный рН, что наглядно продемонстрировано 24-часовой рН–метрией. Превосходство ИПП перед другими блокаторами желудочной секреции в достижении клинико-эндоскопической ремиссии при всех кислотозависимых заболеваниях доказано в многочисленных клинических исследованиях.

В настоящее время на фармацевтическом рынке присутствует пять разных поколений ИПП.

Омепразол, появившийся в 1987 г. в Швеции и являющийся родоначальником ИПП, несмотря на появление новых ЛП, не утратил своей терапевтической значимости. Лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол прочно заняли каждый свою нишу при лечении кислотозависимых заболеваний. Выбирать ИПП следует не от вида патологии, а от индивидуальной чувствительности пациента, наличия у него сопутствующих заболеваний и принимаемых в связи с этим других ЛП.

Степень и продолжительность повышения значений рН являются прогностическими факторами при заболеваниях, связанных с избыточной продукцией кислоты, поэтому при ряде заболеваний ИПП являются абсолютно незаменимыми.

Также, согласно Маастрихтскому соглашению, для проведения эрадикационной терапии инфекции H. pylori из всех блокаторов желудочной секреции рекомендованы только ИПП.

Для лечения эрозивно-язвенных поражений пищевода необходимо поддержание рН выше 5 в течение не менее 80% времени. Такой уровень подавления кислотопродукции желудка достигается лишь при использовании ИПП. Поэтому именно ИПП наиболее эффективны в лечении ГЭРБ.

Применение ИПП при лечении ХП обосновано тем, что подавление желудочной секреции приводит к созданию более благоприятных для поджелудочной железы условий, т. к. соляная кислота является сильным стимулятором ее внешней секреции. Однако ИПП не предназначены для быстрого купирования симптомов: их первый прием полностью купирует изжогу лишь у 30% пациентов, а у большинства из них в первые два дня лечения изжога не уменьшается. Назначение антацидов при изжоге в начальный период лечения ИПП позволяет быстро улучшить самочувствие и качество жизни пациента, повысить его приверженность к лечению.

В то же время ИПП назначаются не во всех случаях кислотозависимых заболеваний, т. к. подавление продукции соляной кислоты стимулирует выработку гастрина – гормона, секретируемого G-клетками желудка. Поэтому применение любых антисекреторных препаратов (ИПП или блокаторов Н2-рецепторов гистамина) может вызвать гипергастринемию. При применении ИПП этот процесс происходит интенсивнее.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина подавляют базальную и стимулированную выработку пепсина, увеличивают продукцию желудочной слизи, повышают синтез простагландинов в слизистой желудка, увеличивают секрецию бикарбонатов, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке, нормализуют моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки. В настоящее время ЛП первого и второго поколений практически не применяются из-за большого количества побочных эффектов. Но фамотидин, препарат третьего поколения, прочно занял свою нишу в лечении кислотозависимой патологии в силу эффективности и относительно небольшого количества побочных эффектов. Важно, что прием фамотидина в дозе 40 мг дважды в сутки не нарушает процесс эвакуации из желудка и не влияет на функцию поджелудочной железы. Фамотидин может использоваться пациентами с почечной недостаточностью и при беременности. Пероральный прием – 40 мг фамотидина – обеспечивает эффективный контроль секреции соляной кислоты в течение 9–12 ч. Исследования, которые выполнялись с использованием внутривенных инъекций фамотидина, также показали его высокую эффективность.

Основным отличием препарата от ИПП блокаторов Н2-рецепторов гистаминаявляется ингибирование лишь одного из множества возможных механизмов кислотной секреции, т. е. не происходит ее полного угнетения. Это можно отнести как к недостаткам, так и к достоинствам этого средства. Например, при таких состояниях, когда для выздоровления необходимо поддерживать высокий уровень рН в желудке (эрозивный и язвенный рефлюкс-эзофагит, синдром Золингера – Эллисона), а также для проведения эрадикации инфекции Н. pylory безальтернативным является назначение ИПП.

С другой стороны, когда нет необходимости полностью блокировать кислотопродукцию и желательно избежать нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка, “пальма первенства” принадлежит блокаторам Н2-рецепторов гистамина. Например, неосложненная ЯБДПК, умеренное обострение ХП успешно поддаются лечению блокаторами Н2-рецепторов гистамина. Они являются препаратами выбора у беременных и пациентов с хронической почечной недостаточностью.

М-холинолитики (атропин, Метацин), которые ранее активно применялись для снижения желудочной секреции, сейчас уступили место более эффективным ЛП. Селективные ЛП из этой группы (Гастроцепин, Бускопан) имеют лишь ограниченное применение в составе комплексной терапии.

К новому поколению ЛП для лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки так же относится Фитестен® – оригинальный натуральный препарат на основе экстракта хвои сосны. Это комплексный активатор защитных факторов организма, который стимулирует выработку иммуноглобулинов и других компонентов иммунитета.

Выбор ЛП для лечения кислотозависимых заболеваний – прерогатив врача.

Наличие на фармацевтическим рынке различных групп ЛП, позволяющих эффективно блокировать кислотопродукцию желудка, позволяет максимально индивидуализировать терапию, быстро купировать тягостные симптомы и делает возможным лечение большинства кислотозависимых патологий в амбулаторных условиях.

Читайте в ближайших номерах журнала «Новая аптека»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×