text
Портал для медицинских работников

Что должен знать провизор о панкреатите

  • 18 января 2016
  • 218

Согласно современной классификации острый и хронический панкреатит – это два разных заболевания и объединяет их только орган, где возникает патология – поджелудочная железа (ПЖЖ).

Острый панкреатит является грозным заболеванием, когда происходит воспаление, а в дальнейшем и разрушение (некроз) значительной части ПЖЖ, часто приводящее к печальному исходу. Его лечением занимаются реаниматологи и хирурги.

Хронический панкреатит – это хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание ПЖЖ, вызывающее при прогрессировании патологического процесса нарушение проходимости ее протоков и функций. Заболевание протекает с периодическими обострениями на фоне неполных ремиссий.

Хронический панкреатит – распространенное заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): в разных странах заболеваемость ХП составляет 4–8 новых случаев на 100 тыс. человек. За последние 30 лет произошел почти двукратный прирост заболеваемости панкреатитом, и ХП значительно “помолодел”. Средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, на 30% увеличилась страдающих этим недугом женщин [1]*. В России распространенность ХП у взрослых составляет 27,4–50 случаев на 100 тыс. населения [2].

В развитии панкреатита повинны две основные причины: злоупотребление алкоголем и заболевания билиарного тракта. Нередко эти причины сочетаются. Но алкоголь – ведущая причина: от 40 до 95% всех форм панкреатита отмечаются, в основном, у мужчин. Поджелудочная железа более чувствительна к алкоголю, чем печень (токсические дозы для печени больше доз для ПЖЖ на 1/3). Женщины более чувствительны к алкоголю, чем мужчины. Клинически выраженные проявления панкреатита в среднем развиваются у женщин через 10–12 лет, а у мужчин через 17–18 лет от начала систематического злоупотребления алкоголем.

Основной механизм патологического влияния алкоголя на ПЖЖ – токсическое воздействие. Этанол, превращаясь в печени в ацетальдегид, уменьшает устойчивость клеток к повреждающим факторам. Даже после разового приема большого количества спиртного развиваются дегенеративные и гипоксические изменения в ткани ПЖЖ. При продолжительном употреблении алкоголя образуются очаги некроза ПЖЖ и камни в протоках железы.

Второй важный механизм развития заболевания при злоупотреблении спиртным – это воздействие на сфинктер Одди (мышечный жом, расположенный в месте впадения главного панкреатического протока в двенадцатиперстную кишку (ДПК)). Алкоголь вызывает его длительный спазм, в результате чего сок ПЖЖ не может поступать в ДПК, задерживаясь в протоках и растягивая их. Кроме того, алкоголь стимулирует выделение ПЖЖ большего, чем необходимо, количества ферментов – веществ, необходимых для переработки белков, жиров и углеводов. Это приводит к сгущению панкреатического сока, что еще больше затрудняет его отток из железы. В результате этого ферменты начинают повреждать и переваривать ПЖЖ.

Заболевания билиарной (желчевыводящей) системы вызывают ХП в 25–40% случаев, в основном у женщин.

Хронический панкреатит, связанный с ЖКБ, обычно возникает при продвижении мелких (менее 0,7 см) камней по желчным протокам. Особенно длительные и тяжелые обострения панкреатита наблюдаются после лечения, которое способствует выходу камней из желчного пузыря в кишечник (желчегонные препараты, прокинетики). Камни из желчного пузыря могут поступать в ампулу протока, соединяющего ПЖЖ и ДПК, и перекрывать ее. И тогда сок железы, содержащий ферменты и желчь, не может оттекать в ДПК, а под давлением проникает в ткань ПЖЖ и вызывает ее повреждение.

Нарушение двигательной функции ДПК приводит к повышению давления в просвете кишки, что, соответственно, приводит к нарушению оттока сока из протока ПЖЖ. Немаловажную роль играет обратный заброс (рефлюкс) содержимого из ДПК в ПЖЖ. Различные заболевания печени, желчевыводящих путей и ДПК – гепатит, цирроз, холецистит, холангит, дуоденит, язвенная болезнь, особенно язвы, пенетрирующие (проникающие) в ПЖЖ – могут приводить к развитию ХП. Основные механизмы патогенеза – повышение давление в ДПК, нарушение оттока сока из панкреатического протока и рефлюкс дуоденального содержимого. Так, ХП возникает почти у 30% пациентов, перенесших холецистэктомию. При воспалительных процессах в желчном пузыре и ДПК инфекция может попадать вместе с содержимым в ПЖЖ, что также является важным звеном в развитии воспаления.

Кроме того выделяют так называемый наследственный панкреатит – аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью. Наследственным является панкреатит при муковисцидозе.


Лекарственные поражения ПЖЖ отмечаются редко. К числу панкреатотоксичных препаратов относят эстрогены, глюкокортикостероиды, сульфаниламиды, тиазидные диуретики, непрямые антикоагулянты; фуросемид, тетрациклин, метронидазол.

Примерно в 20% случаев этиологический фактор установить не удается – развивается так называемый идиопатический ХП.

При воздействии любой этиологической причины в начальной фазе заболевания отмечаются уплотнение органа, кровоизлияние и отек, в дальнейшем развиваются рубцовые изменения, обызвествление, нарушение проходимости панкреатических протоков. Разрушение паренхимы ППЖ с замещением ее соединительной тканью обусловливает прогрессирующее ослабление ее внешней функции, а поражение инсулярного аппарата – и внутренней секреции.

Симптомы

Боль является важным симптомом этого заболевания и основным поводом обращения к врачу. Она локализуется преимущественно в надчревной области и иррадиирует в левое, правое или оба подреберья, в поясничную область. Иногда боль принимает опоясывающий характер; несколько реже отмечается иррадиация в область сердца, левого надплечья, левой лопатки, в подвздошные или паховые области, в левое бедро, в область копчика или промежность. Боль в глубине живота, распространяющаяся вверх, – это важнейшее проявление ХП. Чаще боль возникает через 1,5–2 ч после обильной, жирной или острой еды. Боль может быть как кратковременной (несколько минут), продолжительной (до 3–4 ч) или почти постоянной. Нередко боль появляется через 6–12 ч после допущенных в еде погрешностей. Еще больший период боли может наблюдаться после употребления больших доз алкоголя, который может достигать 48 и даже 72 ч. Реже боль появляется в ближайшие минуты, особенно после приема холодных шипучих напитков или сразу после физической нагрузки, что связано с растяжением капсулы железы. Иногда вместо боли человек чувствует “волчий аппетит” – так называемый болевой эквивалент. Существует определенный суточный ритм боли: до обеда боль беспокоит мало, после обеда усиливается (или появляется) и нарастает к вечеру.

Нередко пациенты отказываются от приема пищи, чтобы не вызвать боль. Характерно вынужденное положение пациента во время обострения панкреатита: сидя с наклоном вперед, т. к. в этом положении боль уменьшается. В начальной стадии болезни ремиссия длится годами, в более поздних стадиях интервалы между приступами укорачиваются до нескольких дней.

В зависимости от характера обострений боль может сопровождаться диспепсическим синдромом. Он характеризуется гиперсаливацией (повышенное слюноотделение), отрыжкой воздухом или съеденной пищей, тошнотой, рвотой, не приносящей облегчение, отвращением к пище, вздутием живота.

Достаточно редко (в 5–15% случаев) отмечаются латентные (безболевые) формы панкреатита. Такой вариант течения заболевания особенно опасен, т. к. пациент обычно обращается за помощью поздно, при возникновении выраженных проявлений синдрома внешнесекреторной и инкреторной недостаточности ПЖЖ.

Синдром внешнесекреторной недостаточности возникает, когда функциональная способность ПЖЖ составляет не более 10% от исходной. Происходит нарушение всасывания питательных веществ, что приводит к снижению массы тела, сухости кожи, полигиповитаминозу, обезвоживанию, электролитным нарушениям, анемии; в кале обнаруживаются крахмал, непереваренные мышечные волокна. Характерно выделение большого количества зловонного кашицеобразного кала с жирным блеском (стеаторея) и кусочками непереваренной пищи. У некоторых пациентов синдром нарушенного всасывания может протекать с оформленным стулом, что объясняется хорошей всасываемостью воды неизмененной слизистой тонкого кишечника и малым количеством воды в кале.

Синдром инкреторной недостаточности проявляется нарушением толерантности к глюкозе, в тяжелых случаях развивается инсулинпотребный сахарный диабет (СД), клинически проявляющийся сухостью во рту, жаждой, непереносимостью сахара, полиурией, потерей в массе тела. В начальном периоде болезни наблюдается умеренная гипогликемия за счет раздражения и гиперфункции островкового аппарата; для более поздних периодов болезни характерны грубые нарушения углеводного обмена. Особенностью течения СД при ХП следует считать редкое развитие кетоацидоза, диабетической нефропатии и хорошую переносимость уровня гипергликемии до 200 мг/дл, однако при длительном течении СД такие серьезные осложнения, как ретино- и полинейропатия встречаются так же часто, как и при СД другой этиологии.

Атипичные варианты ХП с развитием липонекрозов подкожной клетчатки или “химического” полиартрита мелких суставов кистей встречаются достаточно редко.

Активируйте доступ к журналу «Новая аптека» и читайте проверенные экспертами статьи:

Осложнения

Наиболее частыми осложнениям при панкриатите являются развитие инфекционных уплотнений в ПЖЖ, гнойного воспаления желчных протоков и протоков ПЖЖ. У некоторых пациентов образуются свищи в ПЖЖ, выходящие в брюшную полость. Возникают упорно протекающие инфекционно-воспалительные процессы в полости живота, сопровождающиеся накоплением в нем жидкости (панкреатический асцит). Жидкость также может накапливаться в левой плевральной полости, возникает так называемый панкреатический плеврит. Хронический панкреатит может осложняться закупоркой вен, по которым кровь поступает в печень и селезенку (тромбоз портальной и селезеночной вен). При этом развиваются особенно тяжелые кровотечения из язв и эрозий желудка и пищевода за счет повышенного давления крови в сосудах этих органов (синдром Мэллори – Вейса). Часто на фоне ХП возникают хронические кисты и конкременты в ПЖЖ.

Длительно существующий ХП может так изменять форму ПЖЖ, что она, сдавливая ДПК, вызывает непроходимость через нее пищи. Это может стать поводом для хирургического вмешательства.

У большинства пациентов долго страдающих ХП, развиваются нервно-психические расстройства: нарушения мышления, памяти, интеллекта.

Диагностика

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости является информативным методом для диагностики панкреатита, т. к. можно увидеть увеличение ПЖЖ, нарушение ее структуры, выявить наличие кист и конкрементов, увидеть изменения со стороны других органов брюшной полости (печени, желчного пузыря), например, диагностировать ЖКБ. Но это не единственный метод, позволяющий верифицировать диагноз ХП.

Достаточно ценным является метод сканирования ПЖЖ с метионином-75 Sе: при ХП отмечается неравномерное снижение фиксации изотопа в железе.

Рентгенологическое исследование при ХП (обзорная рентгенография) иногда позволяет выявить обызвествление в ПЖЖ или конкременты в протоках. Рентгенологическое обследование желудка и ДПК может дать ценные диагностические сведения при кистах ПЖЖ, увеличении ее головки.

Компьютерная томография позволит диагностировать не только изменения со стороны ПЖЖ, но и выявить многие осложнения.

Эзофагогастродуоденоскопию проводят для оценки состояния слизистой пищевода, желудка и ДПК; выявления эрозий, язв, косвенного диагностирования портальной гипертензии в осложненных случаях заболевания.

В диагностике ХП большое значение придают состоянию внешней и внутренней секреции ПЖЖ. По анализам сыворотки крови, мочи и дуоденального сока на ферменты ПЖЖ судят о внешней секреции, а по анализам кала – о степени перевариваемости жиров и белков. Повышение уровня сывороточной амилазы свидетельствует о затруднении оттока поджелудочного сока. Повышение бикарбонатной щелочности крови и содержания амилазы – признак обострения воспалительного процесса в раннем периоде болезни, а прогрессивное понижение уровня амилазы (вплоть до полного исчезновения) характерно для запущенного ХП. Приступы часто сопровождаются повышением уровня амилазы (диастазы) мочи и крови, изменением сахарной кривой. Более длительно (до 14 дней от начала обострения) верифицировать панкреатит позволяет исследование липазы.

Изменения в общей крови неспецифичны: лишь при обострении процесса возникают умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренное ускорение СОЭ; ХП свойственна двугорбая сахарная кривая.

* Список литературы находится в редакции

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.