Здравоохранение

Что должен знать провизор о панкреатите

  • 18 января 2016
  • 218

Согласно современной классификации острый и хронический панкреатит – это два разных заболевания и объединяет их только орган, где возникает патология – поджелудочная железа (ПЖЖ).

Острый панкреатит является грозным заболеванием, когда происходит воспаление, а в дальнейшем и разрушение (некроз) значительной части ПЖЖ, часто приводящее к печальному исходу. Его лечением занимаются реаниматологи и хирурги.

Хронический панкреатит – это хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание ПЖЖ, вызывающее при прогрессировании патологического процесса нарушение проходимости ее протоков и функций. Заболевание протекает с периодическими обострениями на фоне неполных ремиссий.

Хронический панкреатит – распространенное заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): в разных странах заболеваемость ХП составляет 4–8 новых случаев на 100 тыс. человек. За последние 30 лет произошел почти двукратный прирост заболеваемости панкреатитом, и ХП значительно “помолодел”. Средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, на 30% увеличилась страдающих этим недугом женщин [1]*. В России распространенность ХП у взрослых составляет 27,4–50 случаев на 100 тыс. населения [2].

В развитии панкреатита повинны две основные причины: злоупотребление алкоголем и заболевания билиарного тракта. Нередко эти причины сочетаются. Но алкоголь – ведущая причина: от 40 до 95% всех форм панкреатита отмечаются, в основном, у мужчин. Поджелудочная железа более чувствительна к алкоголю, чем печень (токсические дозы для печени больше доз для ПЖЖ на 1/3). Женщины более чувствительны к алкоголю, чем мужчины. Клинически выраженные проявления панкреатита в среднем развиваются у женщин через 10–12 лет, а у мужчин через 17–18 лет от начала систематического злоупотребления алкоголем.

Основной механизм патологического влияния алкоголя на ПЖЖ – токсическое воздействие. Этанол, превращаясь в печени в ацетальдегид, уменьшает устойчивость клеток к повреждающим факторам. Даже после разового приема большого количества спиртного развиваются дегенеративные и гипоксические изменения в ткани ПЖЖ. При продолжительном употреблении алкоголя образуются очаги некроза ПЖЖ и камни в протоках железы.

Второй важный механизм развития заболевания при злоупотреблении спиртным – это воздействие на сфинктер Одди (мышечный жом, расположенный в месте впадения главного панкреатического протока в двенадцатиперстную кишку (ДПК)). Алкоголь вызывает его длительный спазм, в результате чего сок ПЖЖ не может поступать в ДПК, задерживаясь в протоках и растягивая их. Кроме того, алкоголь стимулирует выделение ПЖЖ большего, чем необходимо, количества ферментов – веществ, необходимых для переработки белков, жиров и углеводов. Это приводит к сгущению панкреатического сока, что еще больше затрудняет его отток из железы. В результате этого ферменты начинают повреждать и переваривать ПЖЖ.

Заболевания билиарной (желчевыводящей) системы вызывают ХП в 25–40% случаев, в основном у женщин.

Хронический панкреатит, связанный с ЖКБ, обычно возникает при продвижении мелких (менее 0,7 см) камней по желчным протокам. Особенно длительные и тяжелые обострения панкреатита наблюдаются после лечения, которое способствует выходу камней из желчного пузыря в кишечник (желчегонные препараты, прокинетики). Камни из желчного пузыря могут поступать в ампулу протока, соединяющего ПЖЖ и ДПК, и перекрывать ее. И тогда сок железы, содержащий ферменты и желчь, не может оттекать в ДПК, а под давлением проникает в ткань ПЖЖ и вызывает ее повреждение.

Нарушение двигательной функции ДПК приводит к повышению давления в просвете кишки, что, соответственно, приводит к нарушению оттока сока из протока ПЖЖ. Немаловажную роль играет обратный заброс (рефлюкс) содержимого из ДПК в ПЖЖ. Различные заболевания печени, желчевыводящих путей и ДПК – гепатит, цирроз, холецистит, холангит, дуоденит, язвенная болезнь, особенно язвы, пенетрирующие (проникающие) в ПЖЖ – могут приводить к развитию ХП. Основные механизмы патогенеза – повышение давление в ДПК, нарушение оттока сока из панкреатического протока и рефлюкс дуоденального содержимого. Так, ХП возникает почти у 30% пациентов, перенесших холецистэктомию. При воспалительных процессах в желчном пузыре и ДПК инфекция может попадать вместе с содержимым в ПЖЖ, что также является важным звеном в развитии воспаления.

Кроме того выделяют так называемый наследственный панкреатит – аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью. Наследственным является панкреатит при муковисцидозе.



Лекарственные поражения ПЖЖ отмечаются редко. К числу панкреатотоксичных препаратов относят эстрогены, глюкокортикостероиды, сульфаниламиды, тиазидные диуретики, непрямые антикоагулянты; фуросемид, тетрациклин, метронидазол.

Примерно в 20% случаев этиологический фактор установить не удается – развивается так называемый идиопатический ХП.

При воздействии любой этиологической причины в начальной фазе заболевания отмечаются уплотнение органа, кровоизлияние и отек, в дальнейшем развиваются рубцовые изменения, обызвествление, нарушение проходимости панкреатических протоков. Разрушение паренхимы ППЖ с замещением ее соединительной тканью обусловливает прогрессирующее ослабление ее внешней функции, а поражение инсулярного аппарата – и внутренней секреции.

Симптомы

Боль является важным симптомом этого заболевания и основным поводом обращения к врачу. Она локализуется преимущественно в надчревной области и иррадиирует в левое, правое или оба подреберья, в поясничную область. Иногда боль принимает опоясывающий характер; несколько реже отмечается иррадиация в область сердца, левого надплечья, левой лопатки, в подвздошные или паховые области, в левое бедро, в область копчика или промежность. Боль в глубине живота, распространяющаяся вверх, – это важнейшее проявление ХП. Чаще боль возникает через 1,5–2 ч после обильной, жирной или острой еды. Боль может быть как кратковременной (несколько минут), продолжительной (до 3–4 ч) или почти постоянной. Нередко боль появляется через 6–12 ч после допущенных в еде погрешностей. Еще больший период боли может наблюдаться после употребления больших доз алкоголя, который может достигать 48 и даже 72 ч. Реже боль появляется в ближайшие минуты, особенно после приема холодных шипучих напитков или сразу после физической нагрузки, что связано с растяжением капсулы железы. Иногда вместо боли человек чувствует “волчий аппетит” – так называемый болевой эквивалент. Существует определенный суточный ритм боли: до обеда боль беспокоит мало, после обеда усиливается (или появляется) и нарастает к вечеру.

Нередко пациенты отказываются от приема пищи, чтобы не вызвать боль. Характерно вынужденное положение пациента во время обострения панкреатита: сидя с наклоном вперед, т. к. в этом положении боль уменьшается. В начальной стадии болезни ремиссия длится годами, в более поздних стадиях интервалы между приступами укорачиваются до нескольких дней.

В зависимости от характера обострений боль может сопровождаться диспепсическим синдромом. Он характеризуется гиперсаливацией (повышенное слюноотделение), отрыжкой воздухом или съеденной пищей, тошнотой, рвотой, не приносящей облегчение, отвращением к пище, вздутием живота.

Достаточно редко (в 5–15% случаев) отмечаются латентные (безболевые) формы панкреатита. Такой вариант течения заболевания особенно опасен, т. к. пациент обычно обращается за помощью поздно, при возникновении выраженных проявлений синдрома внешнесекреторной и инкреторной недостаточности ПЖЖ.

Синдром внешнесекреторной недостаточности возникает, когда функциональная способность ПЖЖ составляет не более 10% от исходной. Происходит нарушение всасывания питательных веществ, что приводит к снижению массы тела, сухости кожи, полигиповитаминозу, обезвоживанию, электролитным нарушениям, анемии; в кале обнаруживаются крахмал, непереваренные мышечные волокна. Характерно выделение большого количества зловонного кашицеобразного кала с жирным блеском (стеаторея) и кусочками непереваренной пищи. У некоторых пациентов синдром нарушенного всасывания может протекать с оформленным стулом, что объясняется хорошей всасываемостью воды неизмененной слизистой тонкого кишечника и малым количеством воды в кале.

Синдром инкреторной недостаточности проявляется нарушением толерантности к глюкозе, в тяжелых случаях развивается инсулинпотребный сахарный диабет (СД), клинически проявляющийся сухостью во рту, жаждой, непереносимостью сахара, полиурией, потерей в массе тела. В начальном периоде болезни наблюдается умеренная гипогликемия за счет раздражения и гиперфункции островкового аппарата; для более поздних периодов болезни характерны грубые нарушения углеводного обмена. Особенностью течения СД при ХП следует считать редкое развитие кетоацидоза, диабетической нефропатии и хорошую переносимость уровня гипергликемии до 200 мг/дл, однако при длительном течении СД такие серьезные осложнения, как ретино- и полинейропатия встречаются так же часто, как и при СД другой этиологии.

Атипичные варианты ХП с развитием липонекрозов подкожной клетчатки или “химического” полиартрита мелких суставов кистей встречаются достаточно редко.

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Консилиум» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Осложнения

Наиболее частыми осложнениям при панкриатите являются развитие инфекционных уплотнений в ПЖЖ, гнойного воспаления желчных протоков и протоков ПЖЖ. У некоторых пациентов образуются свищи в ПЖЖ, выходящие в брюшную полость. Возникают упорно протекающие инфекционно-воспалительные процессы в полости живота, сопровождающиеся накоплением в нем жидкости (панкреатический асцит). Жидкость также может накапливаться в левой плевральной полости, возникает так называемый панкреатический плеврит. Хронический панкреатит может осложняться закупоркой вен, по которым кровь поступает в печень и селезенку (тромбоз портальной и селезеночной вен). При этом развиваются особенно тяжелые кровотечения из язв и эрозий желудка и пищевода за счет повышенного давления крови в сосудах этих органов (синдром Мэллори – Вейса). Часто на фоне ХП возникают хронические кисты и конкременты в ПЖЖ.

Длительно существующий ХП может так изменять форму ПЖЖ, что она, сдавливая ДПК, вызывает непроходимость через нее пищи. Это может стать поводом для хирургического вмешательства.

У большинства пациентов долго страдающих ХП, развиваются нервно-психические расстройства: нарушения мышления, памяти, интеллекта.

Диагностика

Ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости является информативным методом для диагностики панкреатита, т. к. можно увидеть увеличение ПЖЖ, нарушение ее структуры, выявить наличие кист и конкрементов, увидеть изменения со стороны других органов брюшной полости (печени, желчного пузыря), например, диагностировать ЖКБ. Но это не единственный метод, позволяющий верифицировать диагноз ХП.

Достаточно ценным является метод сканирования ПЖЖ с метионином-75 Sе: при ХП отмечается неравномерное снижение фиксации изотопа в железе.

Рентгенологическое исследование при ХП (обзорная рентгенография) иногда позволяет выявить обызвествление в ПЖЖ или конкременты в протоках. Рентгенологическое обследование желудка и ДПК может дать ценные диагностические сведения при кистах ПЖЖ, увеличении ее головки.

Компьютерная томография позволит диагностировать не только изменения со стороны ПЖЖ, но и выявить многие осложнения.

Эзофагогастродуоденоскопию проводят для оценки состояния слизистой пищевода, желудка и ДПК; выявления эрозий, язв, косвенного диагностирования портальной гипертензии в осложненных случаях заболевания.

В диагностике ХП большое значение придают состоянию внешней и внутренней секреции ПЖЖ. По анализам сыворотки крови, мочи и дуоденального сока на ферменты ПЖЖ судят о внешней секреции, а по анализам кала – о степени перевариваемости жиров и белков. Повышение уровня сывороточной амилазы свидетельствует о затруднении оттока поджелудочного сока. Повышение бикарбонатной щелочности крови и содержания амилазы – признак обострения воспалительного процесса в раннем периоде болезни, а прогрессивное понижение уровня амилазы (вплоть до полного исчезновения) характерно для запущенного ХП. Приступы часто сопровождаются повышением уровня амилазы (диастазы) мочи и крови, изменением сахарной кривой. Более длительно (до 14 дней от начала обострения) верифицировать панкреатит позволяет исследование липазы.

Изменения в общей крови неспецифичны: лишь при обострении процесса возникают умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, умеренное ускорение СОЭ; ХП свойственна двугорбая сахарная кривая.

* Список литературы находится в редакции

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Новая аптека»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.