Здравоохранение

Лекция для провизоров: нефролитиаз

  • 23 января 2016
  • 204

Распространенность нефролитиаза (мочекаменной болезни– МКБ) в развитых странах составляет от 1 до 5%. Вероятность образования мочевых камней у мужчин в течение жизни составляет 20%, а у женщин – 5–10%. У 50% пациентов с МКБ в течение 5 лет образуется второй камень.

Большинство мочевых камней состоит из оксалата кальция (60%), фосфата кальция (20%), мочевой кислоты (10%), цистина (3%), трипельфосфата (7%).

Существует несколько причин образования камней: низкий диурез, повышение экскреции кальция с мочой (гиперкальциурия) и др.

Гиперкальциурия

Различается несколько видов.

При кишечной гиперкальциурии усиливается всасывание кальция в кишечнике. Почечная гиперкальциурия связана с первичным нарушением реабсорбции кальция в почечных канальцах. Повышение резорбции костной ткани – причина костной гиперкальциурии.

Гиперурикозурию (мочекислый диатез) обнаруживают примерно у 10% пациентов с камнями из оксалата кальция. Ее причинами могут быть подагра, обильное употребление продуктов, богатых пуринами, гемобластозы, злоупотребление алкоголем, прием урикозурических средств. При гиперурикозурии в пересыщенной моче образуются кристаллы или коллоидные частицы мочевой кислоты, которые способствуют образованию кальциевых камней.

Низкая рН мочи – причина образования уратных камней. В кислой среде мочевая кислота находится в недиссоциированной форме и легко кристаллизуется, образует уратные или смешанные камни, способствует образованию кальциевых камней. Причина низкой рН мочи неизвестна.


Оксалурия

Оксалурия – повышенное содержание в моче оксалатов (при МКБ).

Редко встречается первичная оксалурия. Она обусловлена дефектом ферментов, участвующих в метаболизме оксалатов.

Вторичная оксалурия – усиление всасывания оксалатов в кишечнике – может быть обусловлена поражением подвздошной кишки (болезнь Крона, резекция желудка или тонкой кишки, еюноилеоанастомоз). При этих состояниях желчные и жирные кислоты повреждают слизистую оболочку кишечника. При характерном для поражения подвздошной кишки нарушении всасывания жиров, кальций вместо оксалата связывается с жирными кислотами, а свободный оксалат всасывается. Образованию камней в данном случае способствует снижение диуреза вследствие потери воды через желудочно-кишечный тракт, снижение в моче цитрата в результате гипокалиемии и метаболического ацидоза и магния, нарушения всасывания магния в кишечнике.

Оксалурия может быть следствием приема больших доз аскорбиновой кислоты и недостатка кальция в рационе.

Гипоцитратурия

При почечном дистальном канальцевом ацидозе, вторичной оксалурии, гипокалиемии, тяжелой физической нагрузке, обильном повышении животного белка и избытке натрия наблюдается гипоцитратурия. Цитрат образует с кальцием растворимые комплексы, уменьшая насыщение мочи солями кальция. Снижение экскреции цитрата с мочой – еще одна причина образования камней в мочевой системе. Гипоцитратурия – единственное нарушение у 10% пациентов с МКБ, а у 50% – она сочетается с другими причинами образования камней.

Диагностика

Анализ камней позволяет уточнить их состав и условия возникновения. Предпочтительные методы здесь – рентгеновская кристаллография и инфракрасная спектроскопия. Для оценки состава камней могут применяться и результаты анализов крови и мочи.

Биохимический анализ крови позволяет диагностировать первичный гиперпаратиреоз (гиперкальциемия и гипофосфатемия), потерю фосфатов почками (гипофосфатемия), гиперурикемию, почечный дистальный канальцевый ацидоз (снижение уровня бикарбоната и калия в сыворотке крови).

Уточняют рН мочи: при рН более 7,5 образуются трипельфосфатные камни, а при рН менее 5,5 – уратные камни. По виду обнаруживаемых кристаллов в осадке мочи можно предварительно судить о химическом составе камней.

Положительный результат посева мочи на микроорганизмы, расщепляющие мочевину (Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp.), говорит в пользу трипельфосфатных камней. Проба с нитропруссидом позволяет выявить цистинурию (наследственное заболевание из группы первичных тубулопатий, сопровождающееся выделением аминокислоты цистина с мочой, что часто вызывает формирование камней, содержащих цистин).

Почечная колика – "лицо" МКБ

Наиболее частое и выраженное проявление МКБ – конечно, почечная колика (острое нарушение оттока мочи из почки). В клинических исследованиях установлено, что нестероидные противовоспалительные препараты обеспечивают эффективное купирование почечной колики.

Частота рецидивирования почечной колики статистически значимо снижается при лечении диклофенаком по 50 мг 3 раза в сутки, в течение первых 7 дней. При выявлении камней в мочеточнике, для которых предполагается самостоятельное отхождение, для снижения выраженности воспаления и риска рецидивирования боли, показано применение диклофенака (в виде суппозиторий или таблеток) по 50 мг 2 раза в сутки, в течение 3–10 дней.

Избавление от камней

Существует небольшое количество наблюдений, посвященных самостоятельному отхождению камней, в зависимости от их размера. Для камней размером менее 5 мм, выявлено, что медиана вероятности отхождения камней составляет 68%. Для камней размером более 5 мм и менее 10 мм этот показатель составляет 47%.

Большинство камней отходят спонтанно в течение 4–6 недель. Существует исследование (Miller O.F., 1999) показавшее, что из камней размерами менее 2 мм, 2–4 мм, 4–6 мм, 95% отходили к 31, 40 и 39 дням соответственно.

Выявлено, что благоприятное влияние препаратов литокинетической терапии, вероятно, связано с расслаблением гладких мышц мочеточника, опосредуемых подавлением насосов кальцевых каналов, либо альфа-1-адренорецепторов (тамсулозин). Литокинетическая терапия предпочтительна, если пациент удовлетворительно переносит данное лечение и у него отсутствуют показания для немедленного активного удаления камней.

Появляется все больше доказательств того, что препараты литокинетической терапии купируют боль и способствуют спонтанному отхождению камней из мочеточника. Это справедливо также в отношении резидуальных камней и их фрагментов после ударно-волновой литотрипсии.

Когда нужна операция

Показанием к оперативному лечению при МКБ с клиническими проявлениями служит размер камня – при диаметре 6–7 мм и более. Вероятность его самостоятельного отхождения очень низка. Еще одно показание к оперативному лечению – невозможность достижения адекватного обезболивания при почечной колике, а также появление лихорадки и озноба, что связано с риском прогрессирования инфекционного процесса в почках и развитием уросепсиса. Показаниями для экстренного дренирования чашечно-лоханочной системы или для оперативного лечения считаются камень мочеточника единственной функционирующей почки, а также двусторонние камни мочеточников.

Профилактика

Наибольшее значение фармакотерапия занимает при профилактике рецидивов МКБ.

Патологическую кристаллурию может вызвать снижение диуреза, повышение экскреции кальция оксалата, фосфата кальция с высокой ионной активностью, либо снижение активности ингибиторов роста и агломерации кристаллов.

Консервативная терапия начинается с мероприятий, которые заключаются в уточнении питьевого режима и диетических предпочтений пациента. У здорового взрослого человека объем суточной мочи должен превышать 2000 мл. Однако решающее значение имеет уровень пересыщения мочи, поэтому удельный вес мочи не должен превышать 1,010 г/мл. Рекомендации в отношении диеты должны учитывать индивидуальные биохимические нарушения пациента, которые можно уточнить на основании анамнеза, анализов крови и мочи.

При рецидивирующих кальциевых камнях часто встречается патологическая кристаллурия. По сравнению со здоровыми людьми, у пациентов с МКБ кристаллов больше, они крупнее, чаще образуют агрегаты.

Показано, что связь между потреблением большого количества жидкости и образованием камней обратно пропорциональная. Общей рекомендацией пациентам, у которых образуются мочевые камни, может быть такая: поддерживать высокий объем диуреза путем приема значительных объемов жидкостей. Целью должно быть обеспечение суточного диуреза не менее 2-х литров.

Лекарственную терапию следует назначать только при неэффективности консервативного лечения. Исход лечения будет в значительной мере определяться соблюдением пациентом режима лечения. Идеальный лекарственный препарат должен предотвращать образование кальциевых камней, не вызывать побочных эффектов и допускать несложные схемы приема. Для профилактики рецидивов образования кальциевых камней используют гидрохлоротиазид, а также нетиазидный диуретик индапамид.

Лечение тиазидами обычно назначают при высокой экскреции кальция с мочой (т.е. более 6,5–7 ммоль/24 час или более 4,5–5 ммоль/16 час). Основной недостаток терапии тиазидами – развитие побочных эффектов. Ограничения переносимости и высокая частота отказа от лечения связаны с выявлением скрытого нормокальциемического гиперпаратиреоза, развитием диабета и подагры, а также эректильной дисфункции. Частота соблюдения режима обычно составляет 50–70%.

Гидрохлоротиазид обычно назначают в дозе 25–50 мг 1–2 раза в сутки по мере привыкания пациента и в зависимости от влияния препарата на кровяное давление. Вызываемое тиазидами выведение калия необходимо замещать, назначая соли калия. Случаи неэффективности лечения тиазидами могут быть объяснены развитием гипоцитратурии, связанной с гипокалиемией.

Лечение аллопуринолом противодействует образованию кальциево-оксалатных камней. Это было показано после выявления связи гиперурикозурии с образованием кальциево-оксалатных камней. Влияние аллопуринола на образование кальциево-оксалатных камней может быть опосредовано следующими эффектами: снижение эффекта высаливания, снижение риска запуска преципитации кальция оксалата под действием кристаллов мочевой кислоты, снижение выведения оксалата.

Аллопуринол может влиять на кристаллизацию благодаря его антиоксидантным свойствам. В клинической практике его используют для лечения состояний, как сопровождающихся, так и не сопровождающихся гиперурикозурией. При лечении пациентов с гиперурикозурическими камнями кальция оксалата аллопуринол может быть очень эффективен. Однако его применение не рекомендовано пациентам с другими биохимическими нарушениями. Переносимость аллопуринола, как правило, хорошая, однако известны серьезные побочные эффекты в случае приема высоких доз.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.