От каких лекарств фармацевт должен предостеречь беременных

186

Лекарственные средства (ЛС), используемые для лечения беременных, должны обладать не только доказанной эффективностью, но и безопасностью, в т. ч. и для плода.

До начала 40-х гг.. ХХ в. врожденные пороки развития считали наследственной патологией. В 1941 г. Грегг Н. доказал: если мать в I триместре беременности перенесет краснуху, у новорожденного будут различные пороки. Этот факт сделал очевидным влияние факторов внешней среды на развитие эмбриона. После того, как в 1961 г. Ленз В. установил связь между приемом во время беременности седативного препарата талидомид с возникновением пороков развития конечностей у плода, стала очевидной возможность проникновения ЛС через плаценту и их тератогенное влияние на развитие органов и тканей.

Талидомидовая трагедия не затронула США. В этом заслуга Фрэнсис О. Келси, эксперта администрации по контролю пищевых продуктов и ЛС (Food and Drug Administration – FDA). Она посчитала недостаточными результаты доклинических исследований влияния лекарства на нервную систему плода, что предостерегло беременных женщин от приема препарата. Поэтому в США не были зарегистрированы врожденные пороки, индуцированные талидомидом. Ф. Кэлси была награждена одним из высших орденов страны.

По данным ВОЗ, рецептурные или безрецептурные ЛС, наркотики, галлюциногены и т.п. принимают во время беременности более 90% женщин. Эти сведения подтверждаются исследованиями, проводимыми в отдельных странах.

У 30% новорожденных наблюдаются побочные реакции из-за того, что их матери принимали ЛС во время беременности.

Согласно результатам опроса 5564 бразильских женщин, 83,8% из них принимали в период беременности ЛС [1]. В США 62% женщин получают в течение беременности, по крайней мере, одно ЛС; 25% применяют опиаты и 13% – психотропные средства. Около 15% женщин принимают ЛС в первые 6 месяцев беременности, 75% из них – от 3 до 10 препаратов сразу [2]; ЛС выписывают беременным в 38% случаев обращений к врачу [3].

Наиболее часто назначают специально разработанные для беременных женщин витамины, поливитамины, антимикробные средства, анальгетики, дерматологические препараты и противоастматические средства.

Согласно данным исследования National Disease and Therapeutic IndexTM Survey, проведенного в США в 1994 г., третье место среди всех назначений женщинам в возрасте 15–44 лет, независимо от статуса беременности, занимали психотропные средства, шестое – контрацептивы [4]. Первые входили в число двадцати, а последние – десяти ЛС, наиболее часто назначаемых женщинам, беременность которых закончилась спонтанным или индуцированным абортом. Анализ 34 334 рецептов, выписанных беременным в Дании, показал, что 26,6% назначенных ЛС относились к категории потенциально опасных, а 28,7% – к категории неклассифицированных, риск которых при беременности не определен [5].

Плашка: В течение беременности выделяют три критических периода, когда эмбрион и плод наиболее уязвимы для воздействия ЛС:

  • I критический период (2-я неделя беременности, когда повышается обмен веществ эмбриона) – велика опасность как тератогенных эффектов ЛС, так и гибели эмбриона с последующим выкидышем;

  • II критический период (3–8-я недели беременности – период органогенеза) – токсическое и тератогенное действие ЛС может привести к порокам, а также гибели плода;

  • III критический период (18–22-я недели) – наиболее значительные изменения биоэлектрической активности головного мозга, периферической нервной системы, гемопоэза, функций эндокринных желез; велика опасность развития пороков половых органов у плодов женского пола под влиянием андрогенов.

Высокую частоту развития побочных эффектов от лечения ЛС как у матери, так и у плода можно связать с особенностями фармакокинетики препаратов у беременных в последнем триместре:

  • гипоальбуминемия. Приводит к повышению свободной активной фракции ЛС в крови. Однако пиковые концентрации большинства ЛС снижаются вследствие увеличения общего количества жидкости в организме (в среднем на 8 л), которое влияет и на распределение ЛС;

  • почечный кровоток во время беременности возрастает почти в 2 раза, скорость клубочковой фильтрации – на 70%, поэтому период полувыведения ЛС (преимущественно с мочой) уменьшается. Наблюдается тенденция к увеличению рН (>7,0), что приводит к нарушению степени ионизации ЛС и их реабсорбции в почечных канальцах;

  • метаболизм ЛС изменяется в зависимости от срока беременности и от уровня стероидных гормонов, влияющих на активность ферментов печени. Так, в середине беременности, как правило, наблюдается угнетение метаболизма, обусловленное высоким уровнем прогестерона и его метаболитов. На позднем сроке возможна активация системы микросомального окисления в печени из-за повышения уровня 6-b-гидрокортизола. Особенно высокие уровни последнего наблюдаются при токсикозе беременных. Таким образом, на разных стадиях беременности метаболизм может быть неизмененным, усиленным или ослабленным;

  • из-за ослабления перистальтики желудка и уменьшения объема желудочной секреции замедляется всасывание ЛС при приеме внутрь и уменьшается их пиковые концентрации в крови. Давление увеличенной в размере матки на вены таза и нижнюю полую вену препятствует оттоку крови из прямой кишки, что может нарушать всасывание при ректальном пути введения. Увеличенная при беременности жировая прослойка нарушает абсорбцию ЛС при подкожном введении;

  • во время беременности наблюдаются выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы – сосудистого сопротивления, объема циркулирующей плазмы и сердечного выброса. Под влиянием прогестерона расширяются артериолы. Кроме того, снижает сосудистое сопротивление и появление дополнительного «круга кровообращения» с низким сопротивлением – плацентарного. Объем циркулирующей крови растёт из-за увеличения плазмы и эритроцитарной массы. Повышается частота сердечных сокращений, становится больше сердечный выброс, изменяется региональное кровоснабжение. Все это оказывает существенное влияние на распределение ЛС. Кроме того, значительное увеличение сердечного выброса (на 30–50%) может вызвать необходимость повышения нагрузочной дозы ЛС для достижения терапевтических концентраций в крови.

Чтобы обозначить потенциальный риск ЛС для плода, в большинстве стран применяют классификации категорий риска при беременности. Первая из них – FASS – разработана в Швеции в 1978 г. Следующая, классификация FDA (1979 г.), получила широкое распространение в мире. На их основе в 1989 г. создана австралийская классификация – ADEC.

На основании рекомендаций FDA выделяют следующие категории ЛС в зависимости от тератогенности:

  • категория A. ЛС, входящие в эту группу, безвредны для плода на протяжении всей беременности (препараты железа, поливитамины);

  • категория B. Экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия, либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали ЛС, входящие в эту группу;

  • категория C. На животных выявлено тератогенное или эмбриотоксическое действие ЛС. Контролируемых испытаний не проводилось, либо действие ЛС не изучено (изониазид, фторхинолоны, гентамицин, препараты, антидепрессанты);

  • категория D. Применение ЛС сопряжено с определенным риском для плода, однако польза от их применения превосходит возможное побочное действие;

  • категория X. Доказано тератогенное действие ЛС этой группы, их прием противопоказан до и во время беременности.

В табл. 1 представлены данные о ЛС, которые нельзя применять во время беременности.

Таблица 1

ЛС категории X

Лекарственные средства

Последствия для плода

Андрогены

Вирилизация, укорочение конечностей, аномалии трахеи, пищевода, дефекты сердечно-сосудистой системы

Стрептомицин

Глухота

Эрготамин

Спонтанные аборты, симптомы раздражения ЦНС

Эстрогены

Врожденные дефекты сердца, феминизация мужского плода, аномалии сосудов

Йод 131

Кретинизм, гипотиреоз

Прогестины

Маскулинизация женского плода, увеличение клитора, пояснично-крестцовое сращение

Хинин

Задержка психического развития, ототоксичность, врожденная глаукома, аномалии мочеполовой системы, смерть плода

Ретиноиды

Аномалии конечностей, черепно-лицевых отделов, аномалии сердца и ЦНС, мочеполовой системы, недоразвитие ушных раковин

ЛС категории D (табл. 2) оказывают необходимое терапевтическое действие, но предпочтение в определенных ситуациях следует отдать другим ЛС, имеющим сходные фармакологические свойства, и только в редких, чрезвычайных обстоятельствах ЛС этой категории могут быть назначены беременным.


Таблица 2

ЛС категории D

Лекарственные средства

Последствия для плода

Тетрациклин

Дисколорация зубов, гипоплазия зубной эмали

Диазепам

Гипотермия, гипотония, раздвоение и аномалии конечностей

Ацетилсалициловая кислота

Неонатальное кровотечение, внутричерепное кровотечение у недоношенных, стойкая гипертензия легочной артерии

Индометацин

Неонатальная гипертензия легочных артерий, нарушение сердечно-легочной адаптации, смерть плода

Варфарин

Эмбриопатия, задержка развития, атрофия зрительного нерва, судороги, кровотечение, приводящее к летальному исходу

Фенобарбитал

Ухудшение слуха, угнетение ЦНС, анемия, тремор, синдром отмены, гипертензия

Резерпин

Гиперемия слизистой носа, летаргия, гипотермия, брадикардия

Витамин А в дозах свыше 10 000 МЕ в сутки

Дефекты сердечно-сосудистой системы, ушных раковин и др.

Читайте в ближайших номерах журнала «Новая аптека»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×