Здравоохранение

От каких лекарств фармацевт должен предостеречь беременных

  • 26 января 2016
  • 185

Лекарственные средства (ЛС), используемые для лечения беременных, должны обладать не только доказанной эффективностью, но и безопасностью, в т. ч. и для плода.

До начала 40-х гг.. ХХ в. врожденные пороки развития считали наследственной патологией. В 1941 г. Грегг Н. доказал: если мать в I триместре беременности перенесет краснуху, у новорожденного будут различные пороки. Этот факт сделал очевидным влияние факторов внешней среды на развитие эмбриона. После того, как в 1961 г. Ленз В. установил связь между приемом во время беременности седативного препарата талидомид с возникновением пороков развития конечностей у плода, стала очевидной возможность проникновения ЛС через плаценту и их тератогенное влияние на развитие органов и тканей.

Талидомидовая трагедия не затронула США. В этом заслуга Фрэнсис О. Келси, эксперта администрации по контролю пищевых продуктов и ЛС (Food and Drug Administration – FDA). Она посчитала недостаточными результаты доклинических исследований влияния лекарства на нервную систему плода, что предостерегло беременных женщин от приема препарата. Поэтому в США не были зарегистрированы врожденные пороки, индуцированные талидомидом. Ф. Кэлси была награждена одним из высших орденов страны.

По данным ВОЗ, рецептурные или безрецептурные ЛС, наркотики, галлюциногены и т.п. принимают во время беременности более 90% женщин. Эти сведения подтверждаются исследованиями, проводимыми в отдельных странах.

У 30% новорожденных наблюдаются побочные реакции из-за того, что их матери принимали ЛС во время беременности.

Согласно результатам опроса 5564 бразильских женщин, 83,8% из них принимали в период беременности ЛС [1]. В США 62% женщин получают в течение беременности, по крайней мере, одно ЛС; 25% применяют опиаты и 13% – психотропные средства. Около 15% женщин принимают ЛС в первые 6 месяцев беременности, 75% из них – от 3 до 10 препаратов сразу [2]; ЛС выписывают беременным в 38% случаев обращений к врачу [3].

Наиболее часто назначают специально разработанные для беременных женщин витамины, поливитамины, антимикробные средства, анальгетики, дерматологические препараты и противоастматические средства.

Согласно данным исследования National Disease and Therapeutic IndexTM Survey, проведенного в США в 1994 г., третье место среди всех назначений женщинам в возрасте 15–44 лет, независимо от статуса беременности, занимали психотропные средства, шестое – контрацептивы [4]. Первые входили в число двадцати, а последние – десяти ЛС, наиболее часто назначаемых женщинам, беременность которых закончилась спонтанным или индуцированным абортом. Анализ 34 334 рецептов, выписанных беременным в Дании, показал, что 26,6% назначенных ЛС относились к категории потенциально опасных, а 28,7% – к категории неклассифицированных, риск которых при беременности не определен [5].

Плашка: В течение беременности выделяют три критических периода, когда эмбрион и плод наиболее уязвимы для воздействия ЛС:

  • I критический период (2-я неделя беременности, когда повышается обмен веществ эмбриона) – велика опасность как тератогенных эффектов ЛС, так и гибели эмбриона с последующим выкидышем;

  • II критический период (3–8-я недели беременности – период органогенеза) – токсическое и тератогенное действие ЛС может привести к порокам, а также гибели плода;

  • III критический период (18–22-я недели) – наиболее значительные изменения биоэлектрической активности головного мозга, периферической нервной системы, гемопоэза, функций эндокринных желез; велика опасность развития пороков половых органов у плодов женского пола под влиянием андрогенов.

Высокую частоту развития побочных эффектов от лечения ЛС как у матери, так и у плода можно связать с особенностями фармакокинетики препаратов у беременных в последнем триместре:

  • гипоальбуминемия. Приводит к повышению свободной активной фракции ЛС в крови. Однако пиковые концентрации большинства ЛС снижаются вследствие увеличения общего количества жидкости в организме (в среднем на 8 л), которое влияет и на распределение ЛС;

  • почечный кровоток во время беременности возрастает почти в 2 раза, скорость клубочковой фильтрации – на 70%, поэтому период полувыведения ЛС (преимущественно с мочой) уменьшается. Наблюдается тенденция к увеличению рН (>7,0), что приводит к нарушению степени ионизации ЛС и их реабсорбции в почечных канальцах;

  • метаболизм ЛС изменяется в зависимости от срока беременности и от уровня стероидных гормонов, влияющих на активность ферментов печени. Так, в середине беременности, как правило, наблюдается угнетение метаболизма, обусловленное высоким уровнем прогестерона и его метаболитов. На позднем сроке возможна активация системы микросомального окисления в печени из-за повышения уровня 6-b-гидрокортизола. Особенно высокие уровни последнего наблюдаются при токсикозе беременных. Таким образом, на разных стадиях беременности метаболизм может быть неизмененным, усиленным или ослабленным;

  • из-за ослабления перистальтики желудка и уменьшения объема желудочной секреции замедляется всасывание ЛС при приеме внутрь и уменьшается их пиковые концентрации в крови. Давление увеличенной в размере матки на вены таза и нижнюю полую вену препятствует оттоку крови из прямой кишки, что может нарушать всасывание при ректальном пути введения. Увеличенная при беременности жировая прослойка нарушает абсорбцию ЛС при подкожном введении;

  • во время беременности наблюдаются выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы – сосудистого сопротивления, объема циркулирующей плазмы и сердечного выброса. Под влиянием прогестерона расширяются артериолы. Кроме того, снижает сосудистое сопротивление и появление дополнительного «круга кровообращения» с низким сопротивлением – плацентарного. Объем циркулирующей крови растёт из-за увеличения плазмы и эритроцитарной массы. Повышается частота сердечных сокращений, становится больше сердечный выброс, изменяется региональное кровоснабжение. Все это оказывает существенное влияние на распределение ЛС. Кроме того, значительное увеличение сердечного выброса (на 30–50%) может вызвать необходимость повышения нагрузочной дозы ЛС для достижения терапевтических концентраций в крови.

Чтобы обозначить потенциальный риск ЛС для плода, в большинстве стран применяют классификации категорий риска при беременности. Первая из них – FASS – разработана в Швеции в 1978 г. Следующая, классификация FDA (1979 г.), получила широкое распространение в мире. На их основе в 1989 г. создана австралийская классификация – ADEC.

На основании рекомендаций FDA выделяют следующие категории ЛС в зависимости от тератогенности:

  • категория A. ЛС, входящие в эту группу, безвредны для плода на протяжении всей беременности (препараты железа, поливитамины);

  • категория B. Экспериментальные исследования не выявили тератогенного действия, либо наблюдаемые у животных осложнения не обнаружены у детей, матери которых принимали ЛС, входящие в эту группу;

  • категория C. На животных выявлено тератогенное или эмбриотоксическое действие ЛС. Контролируемых испытаний не проводилось, либо действие ЛС не изучено (изониазид, фторхинолоны, гентамицин, препараты, антидепрессанты);

  • категория D. Применение ЛС сопряжено с определенным риском для плода, однако польза от их применения превосходит возможное побочное действие;

  • категория X. Доказано тератогенное действие ЛС этой группы, их прием противопоказан до и во время беременности.

В табл. 1 представлены данные о ЛС, которые нельзя применять во время беременности.

Таблица 1

ЛС категории X

Лекарственные средства

Последствия для плода

Андрогены

Вирилизация, укорочение конечностей, аномалии трахеи, пищевода, дефекты сердечно-сосудистой системы

Стрептомицин

Глухота

Эрготамин

Спонтанные аборты, симптомы раздражения ЦНС

Эстрогены

Врожденные дефекты сердца, феминизация мужского плода, аномалии сосудов

Йод 131

Кретинизм, гипотиреоз

Прогестины

Маскулинизация женского плода, увеличение клитора, пояснично-крестцовое сращение

Хинин

Задержка психического развития, ототоксичность, врожденная глаукома, аномалии мочеполовой системы, смерть плода

Ретиноиды

Аномалии конечностей, черепно-лицевых отделов, аномалии сердца и ЦНС, мочеполовой системы, недоразвитие ушных раковин

ЛС категории D (табл. 2) оказывают необходимое терапевтическое действие, но предпочтение в определенных ситуациях следует отдать другим ЛС, имеющим сходные фармакологические свойства, и только в редких, чрезвычайных обстоятельствах ЛС этой категории могут быть назначены беременным.


Таблица 2

ЛС категории D

Лекарственные средства

Последствия для плода

Тетрациклин

Дисколорация зубов, гипоплазия зубной эмали

Диазепам

Гипотермия, гипотония, раздвоение и аномалии конечностей

Ацетилсалициловая кислота

Неонатальное кровотечение, внутричерепное кровотечение у недоношенных, стойкая гипертензия легочной артерии

Индометацин

Неонатальная гипертензия легочных артерий, нарушение сердечно-легочной адаптации, смерть плода

Варфарин

Эмбриопатия, задержка развития, атрофия зрительного нерва, судороги, кровотечение, приводящее к летальному исходу

Фенобарбитал

Ухудшение слуха, угнетение ЦНС, анемия, тремор, синдром отмены, гипертензия

Резерпин

Гиперемия слизистой носа, летаргия, гипотермия, брадикардия

Витамин А в дозах свыше 10 000 МЕ в сутки

Дефекты сердечно-сосудистой системы, ушных раковин и др.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.