Здравоохранение

Рациональная фармакотерапия боли в гинекологии

  • 27 января 2016
  • 226

«Боль – сторожевой пёс здоровья», – говорили еще в Древней Греции. В организме нет таких функциональных систем, которые не вовлекались бы в болевой синдром, так или иначе разрушающий тело.

Международная ассоциация по изучению боли (IASP – International Association on the Study of Pain) дает следующее определение: «Боль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах данного повреждения». Иными словами, боль – это важнейший сигнал о повреждении тканей, поступающий в центральную нервную систему (ЦНС), и постоянно действующий регулятор гомеостатических реакций, который, по выражению Павлова И.П., побуждает отбросить то, что угрожает жизненному процессу.

Для успешного лечения боли наряду с психологическими факторами важно знать физиологические и патогенетические механизмы ее развития.

В гинекологии наиболее частыми причинами болевого синдрома, требующего применения лекарственных средств (ЛС), являются:

  • состояния после оперативных вмешательств;

  • воспалительные процессы, в частности, обострение хронического или впервые возникший сальпингоофорит;

  • спаечные процессы;

  • овуляторный синдром;

  • альгодисменорея;

  • лейомиома матки;

  • эндометриоз;

  • врожденные аномалии половых органов.

«Красный» день календаря

Наиболее частым показанием для фармакотерапии является альгодисменорея – симптомокомплекс, характеризующийся нейровегетативными расстройствами и болевыми ощущениями различной степени выраженности в период менструации.

Болезненные менструации наблюдаются у 31–52% женщин в возрасте 14–44 лет, причем у 10% из них боли настолько выражены, что нарушают их трудоспособность (В.И. Бодяжина с соавт., 1990).

Исследования, проведенные в Австралии, Швеции и других странах, свидетельствуют о еще большей распространенности альгодисменореи.

В этой связи альгодисменорея является не только медицинской, но и социальной проблемой.

Различают первичную (эссенциальную) альгодисменорею, не связанную с анатомическими изменениями в репродуктивных органах, и вторичную, обусловленную патологическими процессами в гениталиях.

Первичная альгодисменорея наблюдается чаще у девушек и нерожавших женщин и характеризуется, в основном, острыми судорожными болямив животе, напоминающими родовые схватки. Болевой синдром возникает, как правило, с первой в жизни менструации (менархе), реже – спустя некоторое время. Часто сопутствует астено-невротический синдром в сочетании с гипоплазией гениталий, однако альгодисменорея нередко встречается и у физически хорошо развитых пациенток без видимых признаков гипоплазии полового аппарата и неустойчивости ЦНС.



В чем виноваты простагландины

На протяжении длительного времени считалось, что боли, связанные с менструальным периодом, имеют психогенную (неврогенную) природу. Некоторые авторы опубликовали данные о нейроэндокринных сдвигах, нарушениях минерального, углеводного, гормонального обменов, изменениях биоэлектрической активности различных структур головного мозга и т. д.

Сегодня развитие альгодисменореи объясняют чрезмерным синтезом простагландинов (ПГ). Высокий уровень ПГ ведет к усилению сократительной активности матки, спазму сосудов и локальной ишемии ткани. Именно нарушение гемодинамики малого таза в виде гипертензии и спазма сосудов или длительной вазодилатации и венозного застоя способствует гипоксии клеток, накоплению аллогенных веществ, раздражению нервных окончаний и возникновению боли. Образование и высвобождение ПГ провоцируется очень многими раздражителями – стимуляцией нервов и уменьшением доставки кислорода к органу, воздействием гормонов, простым механическим растяжением органа и т. д.

Доказательством патогенетической роли ПГ при альгодисменореи является следующий аргумент: применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), подавляющих синтез ПГ, уменьшает или полностью ликвидирует симптомы заболевания. В эксперименте выявлено, что ПГ увеличивают сократимость миометрия, вазоконстрикцию артериол и, как следствие, ишемию эндометрия, что и вызывает боль. ПГ также воздействуют на нервные волокна, повышая их чувствительность, вызванную увеличением давления в полости матки при чрезмерной сократимости миометрия. Следовательно, механизм боли при первичной альгодисменореи практически тот же, что и при острой ишемии миокарда – спазм артерий и обескровливание мышечной ткани.

Гиперпростагландинемия имеет не только локальный характер: об этом свидетельствуют спастическая головная боль, тошнота, рвота, парестезии, диарея, потливость, озноб, тахикардия, столь часто наблюдаемые при альгодисменореи.

Ищем причину

Вторичная альгодисменорея обычно является симптоматической. Поэтому весьма важна своевременная и правильная диагностика заболеваний, вызывающих ее возникновение (воспалительные процессы внутренних гениталий, спаечные процессы в малом тазу, лейомиома матки, остроугольная антефлексия матки, сужение внутреннего зева шейки матки после выскабливания).

Альгодисменорея является ведущим симптомом в клинической картине эндометриоза, при котором в мышечном слое матки (аденомиоз) или в других органах половой системы и вне ее (экстрагенитальный эндометриоз) определяются включения, по строению и функции аналогичные эндометрию.

У некоторых женщин вторичная альгодисменорея выявляется после введения внутриматочных спиралей. В этих случаях концентрация ПГ в эндометрии значительно повышена.

Нередко причиной жалоб пациенток является так называемый синдром хронических тазовых болей, который нередко может быть проявлением различных хронических негинекологических заболеваний. Именно поэтому необходимы консультации других специалистов – уролога, невролога, гастроэнтеролога, проктолога, эндокринолога, психотерапевта (Венцковский Б.М., 2008).

Жизнь без боли

В 1971 г. было предложено универсальное объяснение механизма действия НПВП. Установлено, что они игибируют биосинтез ПГ путем блокады ключевого фермента – циклооксигеназы (ЦОГ) и, следовательно, тормозят синтез простациклина, тромбоксана и простагландинов.

При этом отмечается снижение проницаемости капилляров и, соответственно, улучшение микроциркуляции, а также угнетение миграции лейкоцитов в пораженные участки тканей, повышение стабильности лизосомальных клеточных мембран. Поэтому НПВП, наряду с анальгетическим эффектом, оказывают выраженное противовоспалительное, антиагрегантное, капилляропротекторное и гемостатическое действие.

Большинство современных НПВП является неселективным, т. к. блокируют как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2. Обладая благоприятным противовоспалительным и обезболивающим действием, эти препараты имеют ряд побочных реакций и могут ухудшать основные клинические проявления дисменореи. Среди них в первую очередь следует отметить диспепсические расстройства, склонность к диарее и дискомфорту, особенно при ректальном введении НПВП, усиление менструальных выделений, боли в области сердца. Лекарственные средства, которые избирательно подавляют активность ЦОГ-2, имеют значимо меньшие побочные реакции, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта.

Поскольку ПГ выделяются в менструальную жидкость в максимальных количествах в первые 48 ч от начала менструации, целесообразно применять НПВП в течение первых 48–72 ч. НПВП понижают содержание ПГ в менструальной крови и купируют болевой синдром.

Некоторым женщинам рекомендуют профилактический (заблаговременный) прием НПВП: за 2–3 дня до предполагаемой менструации по 1 таблетке 2–3 раза в день, а также в первые 2–3 дня менструации. Такой курс лечения проводится 2–3 менструальных цикла, эффект обычно сохраняется в течение 2–3 месяцев.

В зависимости от химической структуры различают следующие группы НПВП:

  • арилкарбоновые кислоты – ацетилсалициловая кислота;

  • фенилуксусные кислоты – диклофенак;

  • пропионовые кислоты – ибупрофен, флурбипрофен;

  • индолуксусные кислоты – индометацин;

  • эноликовые кислоты – фенилбутазон, пироксикам, мелоксикам;

  • некислотные производные сульфонамида – целекоксиб.

Одним из наиболее эффективных НПВП для лечения болевого синдрома в гинекологии является целекоксиб (Целебрекс). Механизм его действия объясняется преимущественным подавлением активности ЦОГ-2 и минимальным подавлением ЦОГ-1.

Своевременное эффективное и адекватное применение НПВП в гинекологии обеспечивает не только сохранение оптимального качества жизни женщины, но является профилактикой нарушений ее психосоматического состояния и репродуктивного здоровья.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
ИЛИ ВОЙТИ ЧЕРЕЗ СОЦИАЛЬНЫЕ СЕТИ
Зарегистрироваться
×

Гость,
заберите Ваш подарок!

Активировать

Доступ к журналу «Новая аптека»

Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.