Бронхиальная астма: новые тенденции в терапии

124

Согласно данным эпидемиологических исследований, в мире более 150 млн человек страдают бронхиальной астмой (БА), в России их почти 7 млн.

Распространенность БА среди взрослого населения нашей страны составляет около 5%, среди детей – 9%.

Однако следует признать, что истинное число пациентов с БА значительно больше.

В зависимости от фактора, являющегося причиной обострения заболевания, различают несколько клинических форм БА: атопическая (аллергическая), лекарственная (аспириновая), астма физического усилия, неатопическая.

При атопической БА, как правило, отмечаются гиперчувствительность к разным аллергенам (бытовым, эпидермальным, клещевым, пыльцевым и пр.), аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический конъюнктивит, ринит и др.). Уровень IgE обычно повышен.

Аспириновая БА характеризуется триадой симптомов – признаки астмы, полипозный риносинусит, непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП); а также тяжелым течением.

Астма физического усилия наблюдается у детей и пациентов молодого возраста. Характерный ее признак: приступы затрудненного дыхания после физических нагрузок, которые возникают не во время, а через 5–60 мин после провоцирующего фактора.

Типичные симптомы БА: экспираторная одышка, свистящее дыхание, кашель и заложенность в груди.

При постановке клинического диагноза врач учитывает:

  • генетическую предрасположенность (наличие БА, аллергических заболеваний у ближайших родственников);

  • факторы, провоцирующие возникновение приступов; имеющиеся сопутствующие заболевания;

  • жалобы и анамнестические данные пациента;

  • результаты исследования вентиляционной способности легких, а также аллергологического обследования;

  • обязательную оценку обратимости бронхиальной обструкции.

Дебют БА может быть в любом возрасте, чаще в детском и юношеском, нередко случается даже у пожилых пациентов.

Особенности диагностики БА

Бронхообструктивный синдром, впервые развившейся в пожилом возрасте, требует проведения дифференциальной диагностики с целым рядом сходных по клиническому течению заболеваний (хроническая обструктивная болезнь легких, тромбоэмболия легочной артерии, острая левожелудочковая недостаточность, опухолевый процесс в легких и пр.). Важно установить связь появления симптомов БА после контакта с аллергеном, сезонную вариабельность симптомов, их сочетание с ринитом, наличие в семейном анамнезе атопии или БА. Иногда встречается кашлевой вариант БА, при котором единственным ее проявлением является кашель, беспокоящий преимущественно в ночные часы.

Характерным признаком БА является эозинофилия периферической крови, в анализах мокроты обнаруживаются также эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана. При проведении спирометрии важный параметр – объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), указывающий на степень бронхиальной обструкции, положительный бронхолитический тест. В ряде случаев при атипичном течении БА (кашлевой вариант БА) проводятся провокационный ингаляционный тест с метахолином, проба с физической нагрузкой. В числе дополнительных тестов рекомендуют аллергологическое обследование, позволяющее выявить чувствительность к различным аллергенам, определение общего и специфических IgE.


Фармакотерапия

Цель лечения БА – это достижение устойчивого контроля над ее симптомами, а также поддержание функциональных показателей легких пациента близкими к нормальным; предотвращение обострений, отсутствие ограничений физической активности.

Объем назначаемой фармакотерапии определяется степенью тяжести БА:

  • интермиттирующая БА (симптомы реже 1-го раза в неделю; редкие обострения; ночные проявления не чаще 2-х раз в месяц; ОФВ1 или пиковая скорость выдоха (ПСВ) ≥ 80% от должного; разброс ПСВ и ОФВ1 < 20%);

  • легкая персистирующая БА (симптомы чаще 1-го раза в неделю; обострения снижают физическую активность и нарушают сон; ночные симптомы чаще 2-х раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного; разброс ПСВ и ОФВ1 < 20–30%);

  • персистирующая БА средней степени тяжести (ежедневные симптомы; обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушают сон; ночные симптомы чаще 1-го раза в неделю; ОФВ1 или ПСВ ≥ 60–80% от должного; разброс ПСВ и ОФВ1 > 30%);

  • тяжелая персистирующая БА (ежедневные симптомы; частые обострения и ночные симптомы; ограничение физической активности; ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от должного; разброс ПСВ и ОФВ1 > 30%).

Для проведения фармакотерапии БА используют лекарственные средства (ЛС) нескольких фармакотерапевтических групп:

  • для оказания неотложной помощи;

  • для профилактики, длительного лечения и контроля БА.

К 1-й группе относятся бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол), м-холиноблокаторы (ипратропия бромид), системныеглюкокортикостероиды (ГКС) (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон), теофиллины короткого действия.

Во 2-ю группу входят: ингаляционные (И) ГКС (беклометазон, будесонид, флутиказон, триамцинолон, мометазон), бета-2-агонисты длительного действия (БАДД) (салметерол, формотерол), теофиллины пролонгированного действия, блокаторы лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст), антитела к IgE, комбинированные препараты (БАДД + ИГКС).

Системные ГКС назначают для лечения тяжелых обострений БА. Из-за развития побочных эффектов их не рекомендуют использовать для поддерживающей терапии.

Терапевтический эффект системных ГКС начинает проявляться через 4–6 ч после применения и предупреждает дальнейшее прогрессирование обострения, способствует более быстрому разрешению обструкции.

ИГКС, составляющие основу базисной противовоспалительной терапии БА, предотвращают развитие симптомов и обострений болезни, улучшают функциональные показатели легких. Раннее назначение ИГКС может улучшить контроль БА и нормализовать функцию легких, а также предотвратить развитие необратимого поражения дыхательных путей. Они показаны для лечения персистирующей БА любой степени тяжести.

По результатам ряда исследованийпоказано, что наиболее перспективными являются комбинации ИГКС + БАДД: салметерол + флутиказон, формотерол + будесонид, формотерол + беклометазон. Эти ЛС эффективнее увеличенных доз ИГКС: быстрее позволяют достигнуть контроля БА, снижают количество обострений. Высокий комплаенс достигается за счет соединения 2-х действующих веществ в одном ингаляторе.

Теофиллины пролонгированного действия могут быть использованы в качестве ЛС 2-й линии у пациентов с персистирующей БА.

Анти-IgE-препараты (например, омализумаб) – новый класс ЛС для улучшения контроля над тяжелой, персистирующей атопической БА. Применение омализумаба наиболее оправданно у пациентов с высоким сывороточным уровнем IgE, нуждающихся в повторных госпитализациях, экстренной медицинской помощи, использующих высокие дозы ингаляционных и/или системных ГКС.

Фармакотерапия БА в общем виде у взрослых представлена в таблице.

Таблица

Фармакотерапия БА у взрослых

Степень тяжести

ЛС базисной терапии

ЛС альтернативные

Ступень 1

Интермиттирующая БА

Не требуются

-

Ступень 2

Легкая персистирующая БА

ИГКС (≤ 500 мкг беклометазона или эквивалент)

Теофиллины медленного высвобождения, или

кромоны, или

антагонисты лейкотриенов

Ступень 3

Персистирующая БА средней степени тяжести

ИГКС (200–1000 мкг беклометазона или эквивалент) + ингаляционные БАДД

ИГКС + теофиллин или

ИГКС + пероральные БАДД

ИГКС в более высоких дозах (> 1000 мкг беклометазона)

ИГКС + антагонисты лейкотриенов

Ступень 4

Тяжелая персистирующая БА

ИГКС (> 1000 мкг беклометазона или эквивалент) + БАДД

- теофиллины медленного высвобождения

- антагонисты лейкотриенов

- пероральные БАДД

- пероральные ГКС

- антитела к IgE

-

Действие кромонов обусловлено стабилизацией клеточной мембраны тучных клеток и торможением процесса высвобождения медиаторов аллергической реакции. Их эффективность незначительна. Они существенно уступают ИГКС, и поэтому могут назначаться только при легкой персистирующей БА у детей.

Новые тенденции

Совершенствование терапии БА осуществляется не только путем разработки новых ЛС, но и с помощью модификации средств доставки.

Первая портативная многодозовая система доставки бронхолитиков появилась в 1950-е гг. С тех пор ингаляционные ЛС стали очень популярны. Их использование в лечении БА позволило сократить число тяжелых обострений, а также время от момента воздействия ЛС до развития ожидаемого эффекта; снизить дозу лекарственного вещества (ЛВ), доставлять его непосредственно в легкие, следовательно, уменьшить количество системных побочных эффектов.

Сегодня существуют следующие виды устройств для доставки аэрозолей: дозирующие аэрозольные ингаляторы (ДАИ), ДАИ со спейсерами/аэрокамерами; ДАИ, активируемые вдохом; дозированные порошковые ингаляторы (ДПИ); небулайзеры; ингаляторы, образующие медленное мелкодисперсное облако тумана. Все они создают частицы ЛВ, способные проникать через ротоглотку и гортань и оседать в легких. Долю частиц размером менее 0,5 мкм в аэрозоле называют респирабельной фракцией.

ДАИ – первые портативные многодозовые системы. Они делятся на фреонсодержащие, бесфреоновые, мелкодисперсные и обычные. Долгое время ДАИ имели существенный недостаток: необходимость координации «вдоха – нажатия на баллончик». Конструкторы смогли устранить этот недостаток, создав ДАИ, активируемые вдохом (ДАИ-АВ): «Легкое дыхание», «Аутохалер». Такие ДАИ необходимы пациентам с плохой координацией.

Для уменьшения оседания частиц ЛВ в верхних дыхательных путях были разработаны спейсеры и аэрокамеры с запирающим клапаном – приспособления, используемые вместе с ДАИ. Ингалятором нового поколения является Респимат (выпускается м-холиноблокатор тиотропия бромид). Он сочетает достоинства ДАИ (небольшие размеры, одномоментность ингаляции, создание оптимального размера частиц аэрозоля) и небулайзера (медленное высвобождение лекарственного аэрозоля, низкая скорость потока).

Универсальной системой для ингаляции у детей и взрослых является небулайзер. Выпускают компрессорные и ультразвуковые приборы. Они создают достаточную респирабельную фракцию – средний размер частиц 3,0 мкм. На сегодняшний день при проведении небулайзерной терапии* используют бронхолитики, ИГКС, муколитики, антибактериальные ЛС. Неоспоримым преимуществом такого лечения является возможность ингалировать большие дозы ЛС. Простота техники процедуры, отсутствие необходимости координации вдоха позволяют использовать небулайзер детям, тяжелым и ослабленным пациентам, а также больным с выраженными нарушениями функции легких.

Контролируемая БА – это цель фармакотерапии больных астмой.

У одних пациентов ее можно достичь, назначив комбинированные ингаляционные ЛС и таким образом повысив их комплаенс. У других – изменив способ доставки ЛС и увеличив респирабельную фракцию.

Современная пульмонология располагает достаточным арсеналом ЛС и ингаляционных устройств. Но в любом случае важно научить пациента контролировать симптомы БА и тщательно выполнять врачебные назначения.

Читайте в ближайших номерах журнала «Новая аптека»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×