text
Портал для медицинских работников

Сахарный диабет. Шпаргалка для провизора

  • 1 февраля 2016
  • 159

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией. Она является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или сочетания обоих факторов. Выделяют 2 этиопатогенетических варианта СД: 1-го типа и 2-го типа. По данным экспертной оценки, число пациентов с СД обоих типов к 2025 г. может достичь 380 млн человек.

CД 1-го типа (ювенильный СД, инсулинозависимый СД) страдают 0,25% людей в возрасте до 20-ти лет. Дети составляют 54% всех пациентов. Недуг обычно развивается до 30-ти лет с пиками заболеваемости в 14 и 25 лет и, как правило, на фоне нормальной или даже сниженной массы тела. Начало очень часто бывает внезапным, в 5–15% случаев манифестирует кетоацидозом. Для лечения жизненно необходимы препараты инсулина [1–3].

Наиболее часто встречается СД 2-го типа (диабет взрослых, или инсулиннезависимый СД). Он развивается на фоне генетической предрасположенности и особенностей образа жизни. Манифестирует заболеваниег обычно после 40-ка лет. В 80% случаев выявляется у пациентов с ожирением [3–6].

Печальная статистика свидетельствует:

  • у пациентов с СД инфаркт миокарда случается в 4–5 раз чаще, инсульт – в 4 раза чаще, чем у здоровых людей;

  • 15% всех слепых на земном шаре – это больные СД;

  • 50% нетравматических ампутаций ног проводится у пациентов с СД;

  • 30% нуждающихся в гемодиализе вследствие развившейся хронической почечной недостаточности – лица с СД.

Состояние углеводного обмена, отличающееся от нормы, но не достигшее установленных для СД значений, называют нарушенной толерантностью к глюкозе.

Более чем у 25% лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе и ожирением в течение последующих 5-ти лет развивается СД 2-го типа.

Выделяют СД беременных. Он возникает во время ожидания ребенка (в среднем у 2% женщин) и проходит после родов.

В норме уровень глюкозы крови составляет 3,3–5,5 ммоль/л, через 2 ч после приема пищи – меньше 7,8 ммоль/л.

В таблице представлены диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена.

Таблица

Диагностические критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999 г.)

Время определения

Концентрация глюкозы, ммоль/л (мг/дл)

Цельная кровь

Плазма

Венозная

Капиллярная

Венозная

Капиллярная

НОРМА

Натощак и через 2 ч после ПГТГ*

<5,6(<100)

<5,6(<100)

<6,1(<110)

<6,1(<110)

<6,7(<120)

<7,8(140)

<7,8(140)

<8,9(<160)

Сахарный диабет

Натощак или через 2 ч после ПГТГ. Либо случайное определение

≥6,1(≥110)

≥6,1(≥110)

≥7,0(≥126)

≥7,0(≥126)

≥10,0(≥180)

≥11,1(≥200)

≥11,1(≥200)

≥12,2(≥220)

≥10,0(≥180)

≥11,1(≥200)

≥11,1(≥200)

≥12,2(≥220)

Нарушенная толерантность к глюкозе

Натощак (если определяется) и через 2 ч после ПГТГ

<6,1(<110)

<6,1(<110)

<7,0 (126)

<7,0 (126)

≥6,7(≥120) и

<10,0(<180)

≥7,8(≥140) и

<11,1(<200)

≥7,8(≥140) и

<11,1(<200)

≥8,9(≥160) и

<12,2(<220)

Нарушенная гликемия натощак

Натощак и через 2 ч (если определяется)

≥5,6(≥100) и

<6,1(<110)

≥5,6(≥100) и

<6,1(<110)

≥6,1(≥110) и

<7,0(<126)

≥6,1(≥110) и

<7,0(<126)

≤6,7(120)

<7,8(<140)

<7,8(<140)

<8,9(<160)

Примечание: *ПГТГ – пероральный глюкозотолерантный тест


Патогенез СД

CД 1-го типа характеризуется абсолютным дефицитом инсулина вследствие деструкции ß-клеток поджелудочной железы. Причиной чаще всего является аутоиммунный процесс, который может быть индуцирован вирусной инфекцией и факторами внешней среды, действующими на фоне определенной генетической предрасположенности. Когда отсутствует признаки аутоиммунного процесса, то говорят об идиопатическом варианте СД.

Установлено, что ряд химических веществ способен индуцировать аутоиммунный СД 1-го типа. Так, тропностью к β–клеткам обладают нитро- и аминосоединения, которые используются в сельском хозяйстве.

Установлена связь между вскармливанием ребенка искусственными смесями, содержащими коровье молоко, и развитием СД 1-го типа.

Риск заболеть СД 2-го типа увеличивается от 2-х до 6-ти раз, если им страдают родители или ближайшие родственники. В 2 раза возрастает риск развития СД 2-го типа при ожирении I степени, в 5 раз – при II, более чем в 10 раз при ожирении III степени.

Клиническая картина

Клиническая картина СД является следствием абсолютного или относительного дефицита инсулина. Пациенты жалуются на сухость во рту, жажду (при этом выпивая до 3–5 л жидкости в сутки), повышенный аппетит, полиурию (особенно в ночное время). Эти симптомы при абсолютном дефиците инсулина сопровождаются выраженной потерей массы тела, слабостью, кожным зудом. Полиурия является следствием осмотического диуреза, к которому приводит глюкозурия. Избыточное выделение жидкости через почки объясняет сухость во рту, жажду.

При внешнем осмотре можно выявить сухость кожных покровов, слизистых оболочек. Первыми признаками СД могут быть прогрессирующий кариес, пародонтоз, гингивиты. При СД 1-го типа вследствие паретического расширения капилляров кожи лица наблюдается диабетический рубеоз – гиперемия щек, подбородка, лба. При СД 2-го типа нередко возникает ксантоматоз. Частым признаком СД являются различные кожные инфекции. Наиболее характерные – фурункулез, панариции. Нередки грибковые поражения ногтей, слизистых оболочек.

К сосудистым осложнениям СД относятся: макроангиопатия (атеросклероз аорты, коронарных, периферических артерий и сосудов мозга), микроангиопатии (диабетические ретинопатия, нефропатия, невропатия; синдром диабетической стопы).

Диабетическая ретинопатияразвивается у 2–4% пациентов с СД 1-го типа. 20% пациентов с СД 2-го типа страдают ей уже в момент постановки диагноза. Вследствие этого обязательному офтальмоскопическому обследованию подлежат: пациенты с СД 1-го типа при длительности заболевания более 3-х лет; все дети с СД 1-го типа вне зависимости от возраста и длительности ; пациенты с СД 2-го типа вне зависимости от длительности заболевания.

Диабетическая нефропатия встречается с одинаковой частотой у пациентов с СД 1-го и 2-го типов и составляет 40–45%. Частота ее выявления находится в прямой зависимости от длительности заболевания. При СД 2-го типа течение нефропатии более мягкое. Ключевым звеном патогенеза является внутриклубочковая гипертензия. Основные проявления – протеинурия, артериальная гипертензия и прогрессирующая почечная недостаточность.

Диабетическая полиневропатия заявляет о себе комплексом двигательных и чувствительных нарушений. Ранний симптом – нарушение вибрационной чувствительности; часто – парестезии, проявляющиеся ощущением ползания мурашек, онемением. Нередко пациенты жалуются на зябкость ног, хотя конечности остаются теплыми на ощупь: это помогает отличить полиневропатию от ишемических изменений, когда ноги на ощупь холодные. Характерен синдром «беспокойных ног»: ночью из-за неприятных ощущений пациенты не могут выносить прикосновения одеяла. Боли в ногах при невропатии (в отличие от облитерирующих заболеваний артерий) могут уменьшаться при ходьбе. Гипостезия проявляется по типу «чулок» и «перчаток». Нарушение трофической иннервации приводит к дегенеративным изменениям кожи, костей, сухожилий.

При кардиоваскулярной форме полиневропатии в первую очередь поражается блуждающий нерв как самый длинный из иннервирующих сердце. В результате развивается тахикардия покоя из-за преобладания симпатических влияний. Снижаются возможности адаптации к физическим нагрузкам, что приводит к ортостатической гипотензии, синкопальным состояниям, физиологической дыхательной аритмии.

Гастроинтестинальная форма полиневропатии проявляется гастропарезом, что приводит к быстрому или, наоборот, медленному опорожнению желудка. Соответственно, время и объем всасывания углеводов неопределенно варьируют, что затрудняет подбор инсулинотерапии. Развивается диабетическая энтеропатия; выявляется атония пищевода, дисфагия, чередование диареи и запоров, слюнотечение, дискинезия желчных путей.

Возможно развитие синдрома диабетической стопы (СДС). Выделяют нейропатическую (60–70% случаев), нейроишемическую, или смешанную (15–20% случаев), ишемическую (3–7% случаев) формы СДС.

Фармакотерапия

Инсулинозависимый СД является основанием для назначения инсулинов.

При СД 2-го типа используются следующие группы пероральных сахароснижающих (СС) лекарственных средств (ЛС): бигуаниды, производные сульфонилмочевины, ингибиторы a-глюкозидаз, прандиальный регулятор гликемии, тиазолидиндионы, инкретины.

Основные принципы лечения СД 2-го типа:

  • диета;

  • физические нагрузки;

  • назначение ЛС, уменьшающих всасывание углеводов и продукцию глюкозы печенью, влияющих на секрецию инсулина и на систему инкретинов, повышающих чувствительность периферических тканей к инсулину;

  • обучение пациентов;

  • самоконтроль показателей обмена веществ;

  • профилактика и раннее лечение осложнений и сопутствующих заболеваний (например, адекватный контроль артериального давления, липидов крови).

На 1-м этапе лечения СД 2-го типа используется немедикаментозная терапия: диета и увеличение физической активности. Многочисленные исследования уже давно доказали, что у большинства пациентов снижение массы тела позволяет достичь устойчивой компенсации углеводного обмена, уменьшить инсулинорезистентность, а также добиться положительного эффекта в отношении часто сопутствующих артериальной гипертонии и дислипидемии. Физические упражнения рассматриваются как важный метод в комплексной терапии СД 2-го типа. Наряду со снижением массы тела физическая активность сама по себе улучшает чувствительность к инсулину и, как следствие, – показатели состояния углеводного обмена. Могут применяться ЛС для лечения ожирения (аноректики и ингибиторы желудочно-кишечных липаз), которые за счет снижения лишнего веса уменьшают инсулинорезистентность. Если правильное соблюдение диеты в сочетании с физическими нагрузками не приводит к компенсации углеводного обмена, то следующим этапом следует назначение пероральных СС ЛС.

Многочисленные классы СС ЛС обладают различной эффективностью по снижению уровня гликемии, поэтому в основе их выбора лежат способность достигать и поддерживать целевые уровни гликемического контроля; наличие экстрагликемических эффектов, способных предотвращать отдаленные осложнения; профиль безопасности, переносимость и стоимость. Сахароснижающая эффективность ЛС и их комбинаций обусловлена не только свойствами самих препаратов, но и исходным уровнем гликемии, длительностью заболевания, предшествующей терапией. Решающим фактором при выборе СС ЛС является уровень гликемического контроля. Высокая степень гликемии диктует необходимость применения ЛС с выраженным и быстрым сахароснижающим эффектом, раннее начало комбинированной терапии. Уровень гликемии, близкий к целевым значениям, позволяет применять ЛС с меньшим потенциалом, более медленным развитием эффекта. Цель лечения – достижение и поддержание уровня гликемии, близкого к диапазону гликемии здорового человека, а также смена терапии так быстро, как позволяет титрация дозы конкретного ЛС.

На ранних стадиях, до назначения пероральных СС ЛС в комбинации с диетотерапией и увеличением физической активности, возможно назначение противодиабетических сборов.

Декомпенсация СД 2-го типа, беременность, осложнения CД являются основанием назначения инсулинотерапии.

Список литературы находится в редакции

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.