text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Информация для фармспециалистов: внебольничная пневмония

  • 6 февраля 2016
  • 164

Внебольничная пневмония (ВБП) – острое заболевание, возникающее вне лечебного учреждения. Сопровождается симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в груди, одышка) и рентгенологическими признаками недавних очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Заболеваемость ВБП у лиц молодого и среднего возрастов варьируется в пределах 0,1–1,16%, а в возрасте 65-ти лет и старше – в пределах 2,5–4,4%.

В силу возраста, наличия сопутствующей патологии, иммунологической недостаточности ВБП у людей пожилого и старческого возрастов является клинической проблемой общемедицинской и гериатрической практики, характеризующейся целым рядом медико-социальных, экономических и других аспектов. Известный интернист конца XIX – начала XX вв. Уильям Ослер назвал пневмонию «другом стариков». Позднее не менее известный патолог И.В. Давыдовский подобрал более зловещее выражение – «могильщик стариков».

Пневмония остается одной из основных причин смерти у пожилых людей после ишемической болезни сердца, инсультов, злокачественных опухолей. Повышенная летальность людей старшего возраста от ВБП связана с различными факторами и обусловлена главным образом запоздалой диагностикой, поздним началом антибактериальной терапии (АБТ), декомпенсацией сопутствующей патологии, неадекватностью антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии. Часто ВБП – это результат осложнения при хронических недугах: обструктивной болезни легких, пылевом бронхите, бронхите токсико-химической этиологии, что связано с длительной персистенцией в бронхиальном дереве патогенных штаммов микроорганизмов.

С целью профилактики ВБП применяют пневмококковую и гриппозную вакцины.

Применение пневмококковой вакцины показано при наличии высокого риска развития пневмококковых инфекций, а именно:

  • лицам старше 50-ти лет;

  • живущим в домах длительного ухода за престарелыми;

  • людям с хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями;

  • взрослым, подлежащим постоянному медицинскому наблюдению и находящимся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатий, иммуносупрессивных состояний (включая ВИЧ-инфекцию);

  • женщинам во II и III триместрах беременности;

  • врачам, медсестрам и другому персоналу больниц и амбулаторных учреждений;

  • сотрудникам отделений сестринского ухода;

  • членам семей (включая и детей) лиц, входящих в группы риска.

Оптимальное время для проведения вакцинации – октябрь и 1-я половина ноября. Обе вакцины можно вводить одновременно (в разные руки): это не увеличивает частоту нежелательных явлений и не снижает иммунный ответ.

Причины ВБП

Этиология недуга непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей.

Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную реакцию. Типичными возбудителями ВБП являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. В этиологии ВБП значение имеют и атипичные микроорганизмы: Chlamydia pneumoniaе, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila. К редким возбудителям ВБП относятся Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. Крайне редко недуг могут вызвать и другие энтеробактерии.


Как распознать недуг

Лихорадка, кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в груди, жалобы на немотивированную слабость, утомляемость, снижение аппетита позволяют врачу предположить у пациента ВБП. Обязательно следует провести общий анализ крови: лейкоцитоз более 10–12·109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3×109/л или лейкоцитоз выше 25×109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками.

У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности в амбулаторных условиях проводят дополнительное исследование – пульсоксиметрию (чтобы определить степень насыщения крови кислородом). Осуществляют посев мокроты для выявления возбудителей и их чувствительности к антибактериальным препаратам. Обязательно рентгенологическое исследование легких. В целях дифференциальной диагностики рекомендуют компьютерную томографию.

NB! Дифференциальная диагностика

Весьма важным в процессе проведения этого исследования разграничить ВБП и инфильтративный туберкулез легких. Основой диагностики туберкулеза является обнаружение кислотоустойчивых микобактерий при световой/люминесцентной микроскопии в мазках мокроты (материала, полученного при фибробронхоскопии), окрашенных по Ziehl–Neelson. Полимеразная цепная реакция позволяет выявить специфическую ДНК микобактерий.

Также необходима дифференциальная диагностика с новообразованиями, поскольку эндобронхиальная опухоль может полностью или частично обтурировать дыхательные пути, привести к развитию постобструктивной пневмонии. В некоторых случаях причиной медленного обратного развития очагово-инфильтративных изменений в легких могут оказаться и доброкачественные новообразования (например, аденома бронха).

Проводят дифференциальную диагностику ВБП с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) и инфарктом легкого (факторами развития глубокого венозного тромбоза и ТЭЛА является недавнее хирургическое вмешательство, травма, застойная сердечная недостаточность, ожирение, варикозная болезнь, длительный постельный режим, злокачественное новообразование, гиперглобулинемия, повторные эпизоды или семейный анамнез тромбоза/эмболии и др.). Рекомендуется проводить дифференциальный диагноз при ВБП с иммунопатологическими заболеваниями.

Когда нужна госпитализация

Пациенты с пневмонической инфильтрацией в легочной ткани, которым был поставлен предварительный диагноз ВБП, подлежат госпитализации в стационар терапевтического или пульмонологического профиля, если у них наблюдаются, по крайней мере, 2 следующих клинических признака:

  • острое начало заболевания с подъемом температуры тела выше 38°С;

  • кашель с мокротой, возможно, малопродуктивный;

  • частота дыхательных движений (ЧДД) ≥20 в минуту;

  • крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое или бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука;

  • лейкоцитоз (более 10×109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (более 10%);

  • при неэффективности антибиотикотерапии (АБТ) в течение 3-х суток и более.

Вопрос о стационарном лечении ВБП должен быть рассмотрен, когда:

  • больной старше 60-ти лет;

  • в анамнезе пациента ХОБЛ, хронический пылевой бронхит, хронический бронхит токсико-химической этиологии, бронхоэктатическая болезнь, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная или сердечная недостаточность, хронические зависимости (алкоголизм, наркомания, токсикомания), выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания.

При наличии признаков тяжелого течения ВБП показана неотложная госпитализация в отделение (палату) интенсивной терапии.

Принципы терапии

Лечение ВБП направлено на эрадикацию возбудителя, купирование симптомов заболевания, нормализацию лабораторных показателей и функциональных нарушений, разрешение инфильтративных изменений в легочной ткани и профилактику ее осложнений.

Для больных с ВБП легкого течения препаратами выбора могут быть амоксициллин или макролиды. Однако пациентам старше 65-ти лет, а также при коморбидности следует назначать защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) в виде монотерапии или в сочетании с макролидами (предпочтение отдается азитромицину, кларитромицину, спирамицину) или респираторными фторхинолонами (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин). Как правило, амбулаторное лечение проводится пероральными формами препаратов.

Госпитализированным пациентам с ВБП показано внутривенное введение антибактериальных лекарственных средств (ЛС) (ампициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III, карбапенемы) в режиме монотерапии или в сочетании с пероральными формами макролидов.

Пациентам с тяжелой ВБП, госпитализированным в отделение интенсивной терапии или реанимации, назначают комбинированную внутривенную АБТ (защищенные пенициллины, цефалоспорины III, карбапенемы в сочетании с макролидами).

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) назначают в режиме монотерапии пациентам с тяжелым течением недуга, а больным, госпитализированным в отделение интенсивной терапии или реанимации, – в комбинации с цефалоспоринами III.

При выборе препаратов для АБТ пациентам с ВБП, в т. ч. пожилого и старческого возрастов, следует учитывать риск антибиотикорезистентности в каждой конкретной ситуации. Пожилой возраст сам по себе относится к факторам риска развития пенициллинорезистентности. Однако, скорее всего, большее значение имеют другие, ассоциированные с возрастом причины:

  • клинически значимая сопутствующая патология (сердечная недостаточность, сахарный диабет, заболевания печени и почек);

  • частая предшествующая АБТ;

  • проживание в домах престарелых (интернатах).

При необходимости назначают бронходилататоры (препаратами выбора являются симпатомиметики, антихолинергические ЛС), отхаркивающие ЛС, иммуномодуляторы (препараты эхинацеи пурпурной и т. д.), пробиотики.

Широко используют возможности УВЧ-, магнито-, дециметроволновой терапии.

Прогноз

В большинстве случаев при ВБП у иммунокомпетентных пациентов молодого или среднего возрастов температура тела нормализуется на 2–4-й день лечения, а рентгенологическая картина – через 2–4 недели.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.