Современные подходы к фармакотерапии острого бронхита

184

Острый бронхит (ОБ) – острая респираторная инфекция дыхательных путей, ведущим симптомом которой считается кашель [1]. Основной причиной ОБ являются вирусы: респираторно-синцитиальный (РС-вирус), аденовирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа. ОБ – сугубо клинический диагноз, являющийся, по сути, проявлением ОРВИ. Весьма редко его возникновение могут спровоцировать бактерии, микоплазмы, хламидии, грибы.

Поскольку острый бронхит, в основном, – вирусная инфекция, обычно для его лечения достаточно симптоматической терапии. В некоторых случаях назначают противовирусные, антибактериальные и другие препараты специального действия.

Специфическое противовирусное лечение

Уместно исключительно при остром бронхите, обусловленном вирусом гриппа. Два антивирусных препарата от гриппа – осельтамивир и занамивир – назначаются преимущественно в первые 48 ч от начала заболевания при тяжелом и осложненном течении, а также пациентам, относящимся к группам риска по осложнениям.


Антибиотики

Препараты этой группы не должны рутинно назначаться при ОБ. Результаты мета-анализов клинических исследований показывают, что антибиотики могут несколько уменьшать длительность кашля у некоторых пациентов. Однако невозможно выделить подгруппу пациентов, получающих пользу от антибиотиков, да и сам положительный эффект представляется весьма скромным. Так, в при мета-анализе 8-ми исследований установлено, что применение эритромицина, доксициклина и ко-тримоксазола уменьшает длительность: кашля – на 0,5 суток, выделения гнойной мокроты – на 0,4 суток, нетрудоспособности – на 0,3 суток [2]. Такой «успех», несмотря на его статистическую значимость, не оправдывает назначение антибиотиков при ОБ с учетом риска развития побочных эффектов.

Кокрановский обзор 15-ти рандомизированных клинических исследований [3] содержит данные о небольшом, но статистически значимом уменьшении длительности кашля (менее чем на одни сутки) при лечении ОБ антибиотиками. Клиническая ценность данного эффекта нивелируется на фоне риска побочных воздействий, роста устойчивости бактерий к антибиотикам и дополнительных финансовых расходов на лечение.

Хотя результаты большинства клинических исследований показывают, что антибиотики необоснованно применяются в 65–80% случаев ОБ, практика их назначения до сих пор сохраняется [4]. Врач может индивидуально прописать антибиотик при ОБ, если он находит признаки бактериальной инфекции, например, нейтрофильный лейкоцитоз в общем анализе крови или подтвержденную связь ОБ с возбудителем коклюша. Однако в последнем случае диагнозом будет коклюш, а не ОБ.

Бета-2-агонисты

В Кокрановском обзоре [5] показан незначительный положительный эффект бета-2-агонистов в плане уменьшения кашля при ОБ. При наличии синдрома бронхоспазма назначение бета-2-агонистов короткого действия (сальбутамол) эффективно и безопасно. Бронхоспазм при ОБ требует исключения бронхиальной астмы и ХОБЛ. Критерии бронхоспазма – одышка, удлинение выдоха при аускультации легких и сухие хрипы. Объективизирует бронхоспазм спирография. Особо следует отметить нецелесообразность применения препаратов сальбутамола внутрь. Разовая доза действующего вещества в них составляет обычно 2–4 мг, тогда как его разовая доза в ингаляторе – 0,1 мг. Кленбутерол (бета-2-агонист для системного применения) проигрывает сальбутамолу по побочным эффектам и не имеет доказательной базы для применения при ОБ.

Ингаляционный холинолитик ипратропия бромид обладает бронхолитическим действием и эффективностью при длительном кашле на фоне ОБ [6].

Особо следует отметить проблему безотчетного страха перед ингаляторами среди населения. Многие пациенты говорят так: «Боюсь ингаляторов! Говорят, раз прыснешь – всю жизнь прыскать будешь!». Этот страх уходит корнями в практику прошедшего, XX, века, когда бронхиальную астму диагностировали исключительно в тяжелой форме, а препараты для ингаляционного лечения содержали высокие дозы кортикостероидов.

Противокашлевые средства

Эффективность применения некоторых противокашлевых средств оправдана с точки зрения доказательной медицины при наличии сухого кашля.

Декстрометорфан – опиат, обладающий противокашлевым эффектом и в терапевтической дозе лишенный побочных эффектов опиатов [7]. Обычно рекомендуемая доза декстрометорфана представляется субтерапевтической [8]. Недопустимо превышать дозу, рекомендованную в инструкции к комплексному декстрометорфан-содержащему препарату, ввиду риска побочных эффектов и интоксикации другими его компонентами. Также нужно учитывать, что декстрометорфан, который входит в состав многих лекарственных средств, несовместим с ингибиторами МАО и цитохрома P450 (амиодарон, флуоксетин), трициклическими антидепрессантами (имипрамин, амитриптилин) и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), например, сертралин.

Ментол в виде ингаляций подавляет кашлевой рефлекс [9]. Эффект наступает быстро, но длится недолго. Ментол-содержащие леденцы от кашля – безопасная, эффективная и недорогая альтернатива другим противокашлевым средствам.

Представители 1-го поколения антигистаминных препаратов (дифенгидрамин, клемастин, хлоропирамин и пр.) весьма эффективно подавляют кашель, но одновременно вызывают сонливость. Поэтому они подходят для решения проблемы ночного кашля.

Кодеин не лучше декстрометорфана облегчает сухой кашель, при этом обладает более широким спектром побочных эффектов.

Отхаркивающие средства

Отхаркивающее средство гвайфенезин не обладает муколитической активностью, но может снижать поверхностное натяжение мокроты в бронхах и за счет холинергического влияния стимулировать секрецию мокроты. Ожидаемый эффект гвайфенезина состоит в облегчении отхождения густой и скудной мокроты.

Мукорегулятор карбоцистеин имеет доказательства клинической эффективности при ХОБЛ.

Муколитик ацетилцистеин снижает вязкость мокроты, кроме того, он является антиоксидантом и антидотом при интоксикации парацетамолом. Родственный препарат эрдостеин обладает сходным симптоматическим эффектом при кашле.

Мукокинетик амброксол стимулирует секрецию мокроты и сурфактанта. Исследования по его клинической эффективности дают противоречивые результаты. Но субъективный эффект вполне возможен. Есть данные о том, что амброксол способствует накоплению в легких антибиотика амоксициллина [12].

Отдельно следует отметить фитопрепараты, имеющие некоторую доказательную базу при остром бронхите: пеларгония (Pelargonium sidoides), чабрец, плющ [13, 14].

Особенности лечения острого бронхита у детей

Общие принципы лечения ОБ у детей и взрослых сходны. Следует особо отметить недопустимость назначения отхаркивающих средств детям до 2-х лет и нецелесообразность – до 5-ти лет. РС-вирус, вызывающий у взрослых ОБ, у младенцев нередко становится причиной развития острого бронхиолита с выраженным синдромом обструкции бронхов. Есть данные об эффективности рибавирина при РС-вирусной инфекции у детей [15]. Однако Кокрановский обзор данных клинических исследований не позволяет сделать вывод об убедительно доказанном эффекте рибавирина при РС-инфекции [16]. Препараты интерферона при местном применении снижают репликацию риновирусов и несколько уменьшают симптоматику риновирусной инфекции в одном эксперименте. Это не повод лечить ОБ интерфероном, несмотря на то что риновирус способен вызвать ОБ [17]. Мета-анализ исследований, посвященных применению ацетилцистеина и карбоцистеина у детей, показал не бесспорный и крайне ограниченный положительный эффект [18].

Профилактика заболевания

Вакцинация от гриппа актуальна для людей, входящих в группу риска из-за часто возникающих осложнений (лица старше 65-ти лет, пациенты, страдающие сахарным диабетом, хроническими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем). Общие меры профилактики ОРВИ – разобщение с источником инфекции, частое мытье рук, здоровый образ жизни.

ОБ часто излечивается самостоятельно. В большинстве случаев достаточно симптоматической терапии под наблюдением врача. Навязчивый сухой кашель может облегчить противокашлевое средство, а влажный – отхаркивающее. Однако в большинстве случаев обильное питье и увлажнение воздуха будут весьма эффективными методами избавления от кашля. При наличии бронхоспазма уместно назначение сальбутамола. Диагноз ОБ – не повод рекомендовать антибиотики. Главное с участием врача исключать осложнения и болезни, отличные от банального вирусного бронхита.

Список использованной литературы:

  1. Gonzales R., Sande M. Uncomplicated acute bronchitis // Ann Intern Med. 2000. № 133. Р. 981–991.

  2. Bent S., Saint S., Vittinghoff E., Grady D. Antibiotics in acute bronchitis: a meta-analysis // Am J Med. 1999. № 107. Р. 62–7.

  3. Smith S.M., Fahey T., Smucny J., Becker L.A. Antibiotics for acute bronchitis (Review) / Cochrane review, prepared and maintained by The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library. 2012, Issue 4.

  4. Braman S.S. Chronic Cough Due to Acute Bronchitis: ACCP Evidence-based Clinical Practice Guidelines // Chest. 2006. № 129-1.

  5. Becker L.A., Hom J., Villasis-Keever M., van der Wouden J.C. Beta2-agonists for acute bronchitis // Cochrane Database Syst Rev. 2011. № 6(7): CD001726.

  6. Holmes P.W., Barter C.E., Pierce R.J. Chronic persistent cough: use of ipratropium bromide in undiagnosed cases following upper respiratory tract infection // Respir Med. 1992. № 86. Р. 425–9.

  7. Parvez L., Vaidya M., Sakhardande A., et al. Evaluation of antitussive agents in man // Pulm Pharmacol. 1996. № 9. Р. 299–308.

  8. Manap R.A., Wright C.E., Gregory A., et al. The antitussive effect of dextromethorphan in relation to CYP2D6 activity // Br J Clin Pharmacol. 1999. № 48. Р. 382–7.

  9. Morice A.H, Marshall A.E., Higgins K.S., et al. Effect of inhaled menthol on citric acid induced cough in normal subjects // Thorax. 1994. № 49. Р. 1024–6.

  10. Robinson R.E., Cummings W.B., Deffenbaugh E.R. Effectiveness of guaifenesin as an expectorant: a cooperative double-blind study // Current Therapeutic Research. 1977. № 22 (2). Р. 284–96.

  11. Balsamo R., Lanata L. and Egan C.G. Mucoactive drugs / REVIEW // Eur Respir Rev. 2010. № 19. Р. 116, 127–133.

  12. Gené R., Poderoso J.J., Corazza C., Lasala M.B., Wiemeyer J.C., Fernández M., Guerreiro R.B. Influence of ambroxol on amoxicillin levels in bronchoalveolar lavage fluid // Arzneimittelforschung. 1987. № 37(8). Р. 967–8.

  13. Kemmerich B., Eberhardt R., Stammer H. Efficacy and tolerability of a fluid extract combination of thyme herb and ivy leaves and matched placebo in adults suffering from acute bronchitis with productive cough. A prospective, double-blind, placebo-controlled clinical trial // Arzneimittel-Forschung. 2006. № 56. Р 652–660.

  14. Timmer A., Günther J., Rücker G., Motschall E., Antes G., Kern W.V. Pelargonium sidoides extract for acute respiratory tract infections // Cochrane Database Syst Rev. 2008. Jul 16(3):CD006323.

  15. Smith D.W, Frankel L.R., Mathers L.H. et al. A controlled trial of aerosolized ribavirin in infants receiving mechanical ventilation for severe respiratory syncytial virus infection // N. Engl. J. Med. № 325 (1). Р. 24–29.

  16. Ventre K., Randolph A. Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children // Cochrane Database Syst. Rev. 2004. № 4:CD000181.

  17. Rotbart H.A. Treatment of picornavirus infections // Antiviral Res. 2002. № 53(2). Р. 83–98.

  18. Chalumeau M., Duijvestijn Y.C. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease // Cochrane Database Syst Rev. 2013. May 31. №5: CD003124.

Читайте в ближайших номерах журнала «Новая аптека»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×