Здравоохранение

Лекция для провизоров: костно-суставной туберкулез

  • 9 февраля 2016
  • 79

Туберкулез прежде всего ассоциируется с поражением легких, т. к. именно эта патология наблюдается в 95% случаев. Однако проблема заболевания нелегочной локазизации куда более актуальна, чем это может показаться исходя из данных официальной статистики.

В России количество пациентов с внелегочным туберкулезом (ВЛТ) с каждым годом снижается и по отчету за 2012 г. не превышает 3,2% от всех первично выявленных, в то время как в высокоразвитых странах такие больные составляют от 20 до 40% и более [8]. Причина этого положения вещей – поздняя диагностика, поскольку статистика учитывает только пациентов, обратившихся самостоятельно в лечебные учреждения с уже выраженной клиникой болезни. Отсюда не только низкий показатель уровня ВЛТ, но и огромное количество (60–80% ) пациентов с осложнениями, требующими специализированного хирургического лечения, которое нередко заканчивается нарушением функции пораженного органа и инвалидностью.

Основными причинами низкого выявления пациентов с ВЛТ в России являются:

  • отсутствие метода массового целевого обследования населения;

  • сложность дифференцирования с неспецифическими патологическими процессами;

  • трудности прямой верификации возбудителя;

  • отсутствие целенаправленной подготовки специалистов и недостаточная осведомленность врачей лечебно-профилактических учреждений общего профиля [2, 4, 8, 10, 14, 16].

Клинические проявления и диагностика

Туберкулез костей и суставов занимает ведущее место в структуре внелегочных форм: его доля с 25,7% в 2005 г. возросла до 34,8% в 2012 г. [9]. Количество пациентов с этой формой заболевания уступает лишь числу больных с поражениями мочевыделительной системы. Патологический процесс может проявляться в виде туберкулезных остита (остеомиелита), артрита (остеоартита, синовита), спондилита, тендовагинита и туберкулезно-аллергического синовита [2, 13].

Ранние клинические признаки заболевания: болевой синдром и ограничение подвижности суставов, локальное повышение температуры, субфебрильная температура и ускорение СОЭ. Местная симптоматика зависит от локализации поражения опорно-двигательного аппарата (ОДА).

Туберкулезный спондилит чаще всего заявляет о себе локализованной болью в позвоночнике с корешковыми проявлениями, которые могут быть слабовыраженными и симулировать заболевания внутренних органов. Встречаются корешковые расстройства без боли в позвоночнике. Возможны общие функциональные расстройства, выражающиеся утомлением, снижением трудоспособности, беспричинной раздражительностью, беспокойством, ухудшением аппетита и сна. Локальная боль и ригидность мышц спины изменяют осанку, ограничивают подвижность в позвоночнике. В тяжелых случаях наблюдают парез и даже параплегию нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов. Для подтверждения диагноза (выявления остеопороза, очагов деструкции, сужения суставной щели, снижения высоты позвоночных дисков, разрушения замыкательных пластинок, деформации и спадения позвонков) применяют рентгенологические исследования, в т. ч. компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Нередко при туберкулезе позвоночника диагностируют пре- и паравертебральные натечные абсцессы.

Для туберкулезного поражения суставов характерны перечисленные выше признаки общей интоксикации, постепенное усиление болевых ощущений, ограничение подвижности в суставах, вынужденное положение конечности. При исследовании обращает на себя внимание сглаженность контуров пораженного сустава, повышение кожной температуры без признаков гиперемии. Пальпация области сустава болезненна, объем движений ограничен. В далеко зашедших случаях можно обнаружить параартикулярные абсцессы и даже свищи.

При диагностике проводят:

  • туберкулиновую пробу Манту (предпочтительнее Диаскинтест);

  • микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты;

  • бактериологическое, цитологическое и гистологическое исследования пунктата и других полученных биоптатов;

  • обязательно: флюорографию органов грудной клетки; клинические, биохимические, иммунологические лабораторные исследования биологических сред.

Туберкулезный процесс в костных тканях развивается, как правило, вторично в результате преимущественно гематогенного распространения инфекции из первичного очага, формирующегося обычно в органах дыхания. Этому способствуют туберкулезная интоксикация и обусловленные прогрессированием воспаления ацидотический сдвиг, усиление перекисного окисления липидов, нарушения микроциркуляции, особенно выраженные в фазе инфильтрации и фиброза.


Специфическая терапия

Лечение пациентов с костно-суставным туберкулезом – проблема фтизиатрическая, где главную роль играет специфическая терапия. Однако нередко, особенно в начальном периоде, решающее значение могут иметь хирургические вмешательства, направленные на удаление основных очагов поражения в позвоночнике, костях и суставах, устранение обнаруженных осложнений [13].

Противотуберкулезную терапию осуществляют в соответствии с приказом Минздрава России от 21.03.2003 г. № 109 (редакция от 29.10.09 г.) «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Интенсивная фаза лечения – не более 3-х месяцев, фаза продолжения – от 5-ти и более месяцев, что обусловлено течением патологического процесса, лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МБТ) [9]. Столь длительная фармакотерапия связана с особенностями жизнедеятельности МБТ в условиях макроорганизма и сроками, необходимыми для восстановления функций пораженных структур.

В фазе интенсивной терапии назначают: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол.

Изониазид подавляет синтез дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и фосфолипидов МБТ, нарушает целостность их стенки, блокирует окислительные процессы.

Рифампицин оказывает на МБТ бактерицидное действие, основанное на подавлении синтеза рибонуклеиновой кислоты (РНК) и прекращении функции размножения бактерий.

Пиразинамид обладает бактериостатическим действием на МБТ. Под его влиянием происходит блокирование фермента никотинамидазы.

Этамбутол оказывает в основном бактериостатическое действие на МБТ, связанное с подавлением синтеза РНК.

К препаратам, часто применяемым в интенсивную фазу заболевания, относится стрептомицин, который нарушает обмен нуклеиновых кислот и синтез белка в МБТ, оказывая тем самым как бактериостатический, так и бактерицидный эффекты.

Основная задача врача в интенсивную фазу – выбрать для конкретного пациента комплекс наиболее эффективных и безопасных противотуберкулезных ЛС в оптимальной дозировке, соответствующих утвержденным стандартам и формулярным перечням [6, 11]. Однако этот выбор осложняет постоянно растущая резистентность МБТ к перечисленным ЛС. Если еще совсем недавно речь шла о лекарственной устойчивости МБТ к какому-либо одному препарату, то теперь с каждым годом увеличивается множественная и даже широкая лекарственная устойчивость. Это касается и противотуберкулезных ЛС, названных резервными (канамицин, амикацин, протионамид, циклосерин, ПАСК, а в последнее время – фторхинолоны). Своевременное (в течение нескольких суток) установление факта лекарственной резистентности возможно только при применении методов, основанных на молекулярно-генетических принципах, в частности, с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). При выборе противотуберкулезных ЛС, кроме того, необходимо учитывать их токсические свойства, особенно влияние на печень, возможную индивидуальную непереносимость, возраст пациента, сопутствующую патологию [12].

В фазе продолжения назначают изониазид и рифампицин во всех случаях сохраненной чувствительности МБТ, а при устойчивости к ним используют ЛС резервного ряда.

На основе нанотехнологий активно разрабатываются ЛС пролонгированного действия с дозированным высвобождением активных веществ. Такие препараты отличает высокая стабильность. Уже проведены доклинические испытания нанорифампицина, нанолевофлоксацина и наноциклосерина. Результаты исследований подтвердили высокий терапевтический эффект при тяжелой острой форме экспериментального туберкулеза [5].

В тех случаях, когда туберкулезная патология в позвоночнике или других отделах костно-суставной системы осложнена выраженной деструкцией, гнойно-септическим процессом, что требует оперативных вмешательств, приходится прибегать к сокращению сроков интенсивной специфической химиотерапии в предоперационном периоде до 1,5–2-х месяцев, а иногда – до 2–4-х недель [11]. После операции специфическую терапию проводят в полном объеме, добиваясь уничтожения МБТ в организме пациентов, устранения признаков туберкулезного воспаления.

Патогенетическая терапия

Хронический воспалительный процесс, выраженный психогенный фактор, альтерация пораженных тканей и высвобождение физиологически активных веществ и продуктов некробиоза; нарушения структуры и функций в системе микроциркуляции, сопровождающиеся гиперкоагуляционным сдвигом вплоть до развития внутрисосудистого свертывания крови; нарушения процессов обмена вызывают тяжелые изменения гомеостаза у пациентов, страдающих туберкулезом. Устранение этих негативных явлений или значительное их снижение осуществляют с помощью патогенетической терапии.

Изменения в системе микроциркуляции и связанные с ними нарушения реологических свойств крови устраняют инфузиями низкомолекулярных декстранов и свежезамороженной плазмы, растворами альбуминов, подкожными инъекциями гепарина или его низкомолекулярных производных. Для уменьшения воспалительной реакции назначают нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, индометацин и др.), кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон, триамцинолон и др.). Последние применяют по строгим показаниям в течение 3-х – 8-ми недель. В случаях невралгии, корешкового синдрома, вызванных дегенеративными изменениями в позвоночнике, целесообразен комплекс витаминов группы В (Нейромультивит, Мильгамма). При тяжелой интоксикации, в период подготовки пациентов с к оперативным вмешательствам снижение воспалительных проявлений и восстановление микроциркуляции достигается плазмаферезом [7].

Коррекцию обменных процессов обеспечивают: полноценное питание (санаторный стол) и применение на этом фоне в показанных случаях анаболических стероидов (например, нандролон); препаратов инсулина; назначение апротинина (для подавления активности протеолитических ферментов), витаминов С, Е, дигидрокверцетина с целью снижения перекисного окисления липидов. Активации фагоцитоза и повышению активности тканевых макрофагов способствует Глутоксим. С негативным влиянием противотуберкулезных ЛС на функции отдельных органов и тканей и обменные процессы в организме можно эффективно бороться с помощью Реамберина и Ремаксола, которые оказывают детоксикационное и антиоксидантное воздействия на все клетки и ткани организма и прежде всего клетки печени [1, 15].

Восстановительная терапия

После снятия острого воспаления или оперативных вмешательств необходимо стимулировать восстановительные процессы в организме. Для рассасывания рубцовых тканей до сих пор с успехом применяют Пирогенал, Лидазу.

Особая роль принадлежит иммунокоррекции, поскольку в связи с угнетением под влиянием туберкулезной инфекции метаболических процессов, усиленным апоптозом, иммунодепрессивным действием принимаемых ЛС развиваются иммунодефицитные состояния, затрагивающие как Т-клеточное, так и В-клеточное звенья. Из-за длительно сохраняющегося дефицита Т- и В-систем иммунитета может отсутствовать лечебный эффект у пациентов с туберкулезом. В связи с этим назначают: Реаферон, Лейкинферон, Ронколейкин, Беталейкин, Циклоферон, Амиксин, Полиоксидоний.

Список литературы находится в редакции

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.