Лекция для провизоров: костно-суставной туберкулез

79

Туберкулез прежде всего ассоциируется с поражением легких, т. к. именно эта патология наблюдается в 95% случаев. Однако проблема заболевания нелегочной локазизации куда более актуальна, чем это может показаться исходя из данных официальной статистики.

В России количество пациентов с внелегочным туберкулезом (ВЛТ) с каждым годом снижается и по отчету за 2012 г. не превышает 3,2% от всех первично выявленных, в то время как в высокоразвитых странах такие больные составляют от 20 до 40% и более [8]. Причина этого положения вещей – поздняя диагностика, поскольку статистика учитывает только пациентов, обратившихся самостоятельно в лечебные учреждения с уже выраженной клиникой болезни. Отсюда не только низкий показатель уровня ВЛТ, но и огромное количество (60–80% ) пациентов с осложнениями, требующими специализированного хирургического лечения, которое нередко заканчивается нарушением функции пораженного органа и инвалидностью.

Основными причинами низкого выявления пациентов с ВЛТ в России являются:

  • отсутствие метода массового целевого обследования населения;

  • сложность дифференцирования с неспецифическими патологическими процессами;

  • трудности прямой верификации возбудителя;

  • отсутствие целенаправленной подготовки специалистов и недостаточная осведомленность врачей лечебно-профилактических учреждений общего профиля [2, 4, 8, 10, 14, 16].

Клинические проявления и диагностика

Туберкулез костей и суставов занимает ведущее место в структуре внелегочных форм: его доля с 25,7% в 2005 г. возросла до 34,8% в 2012 г. [9]. Количество пациентов с этой формой заболевания уступает лишь числу больных с поражениями мочевыделительной системы. Патологический процесс может проявляться в виде туберкулезных остита (остеомиелита), артрита (остеоартита, синовита), спондилита, тендовагинита и туберкулезно-аллергического синовита [2, 13].

Ранние клинические признаки заболевания: болевой синдром и ограничение подвижности суставов, локальное повышение температуры, субфебрильная температура и ускорение СОЭ. Местная симптоматика зависит от локализации поражения опорно-двигательного аппарата (ОДА).

Туберкулезный спондилит чаще всего заявляет о себе локализованной болью в позвоночнике с корешковыми проявлениями, которые могут быть слабовыраженными и симулировать заболевания внутренних органов. Встречаются корешковые расстройства без боли в позвоночнике. Возможны общие функциональные расстройства, выражающиеся утомлением, снижением трудоспособности, беспричинной раздражительностью, беспокойством, ухудшением аппетита и сна. Локальная боль и ригидность мышц спины изменяют осанку, ограничивают подвижность в позвоночнике. В тяжелых случаях наблюдают парез и даже параплегию нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов. Для подтверждения диагноза (выявления остеопороза, очагов деструкции, сужения суставной щели, снижения высоты позвоночных дисков, разрушения замыкательных пластинок, деформации и спадения позвонков) применяют рентгенологические исследования, в т. ч. компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Нередко при туберкулезе позвоночника диагностируют пре- и паравертебральные натечные абсцессы.

Для туберкулезного поражения суставов характерны перечисленные выше признаки общей интоксикации, постепенное усиление болевых ощущений, ограничение подвижности в суставах, вынужденное положение конечности. При исследовании обращает на себя внимание сглаженность контуров пораженного сустава, повышение кожной температуры без признаков гиперемии. Пальпация области сустава болезненна, объем движений ограничен. В далеко зашедших случаях можно обнаружить параартикулярные абсцессы и даже свищи.

При диагностике проводят:

  • туберкулиновую пробу Манту (предпочтительнее Диаскинтест);

  • микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты;

  • бактериологическое, цитологическое и гистологическое исследования пунктата и других полученных биоптатов;

  • обязательно: флюорографию органов грудной клетки; клинические, биохимические, иммунологические лабораторные исследования биологических сред.

Туберкулезный процесс в костных тканях развивается, как правило, вторично в результате преимущественно гематогенного распространения инфекции из первичного очага, формирующегося обычно в органах дыхания. Этому способствуют туберкулезная интоксикация и обусловленные прогрессированием воспаления ацидотический сдвиг, усиление перекисного окисления липидов, нарушения микроциркуляции, особенно выраженные в фазе инфильтрации и фиброза.


Специфическая терапия

Лечение пациентов с костно-суставным туберкулезом – проблема фтизиатрическая, где главную роль играет специфическая терапия. Однако нередко, особенно в начальном периоде, решающее значение могут иметь хирургические вмешательства, направленные на удаление основных очагов поражения в позвоночнике, костях и суставах, устранение обнаруженных осложнений [13].

Противотуберкулезную терапию осуществляют в соответствии с приказом Минздрава России от 21.03.2003 г. № 109 (редакция от 29.10.09 г.) «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Интенсивная фаза лечения – не более 3-х месяцев, фаза продолжения – от 5-ти и более месяцев, что обусловлено течением патологического процесса, лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза (МБТ) [9]. Столь длительная фармакотерапия связана с особенностями жизнедеятельности МБТ в условиях макроорганизма и сроками, необходимыми для восстановления функций пораженных структур.

В фазе интенсивной терапии назначают: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол.

Изониазид подавляет синтез дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) и фосфолипидов МБТ, нарушает целостность их стенки, блокирует окислительные процессы.

Рифампицин оказывает на МБТ бактерицидное действие, основанное на подавлении синтеза рибонуклеиновой кислоты (РНК) и прекращении функции размножения бактерий.

Пиразинамид обладает бактериостатическим действием на МБТ. Под его влиянием происходит блокирование фермента никотинамидазы.

Этамбутол оказывает в основном бактериостатическое действие на МБТ, связанное с подавлением синтеза РНК.

К препаратам, часто применяемым в интенсивную фазу заболевания, относится стрептомицин, который нарушает обмен нуклеиновых кислот и синтез белка в МБТ, оказывая тем самым как бактериостатический, так и бактерицидный эффекты.

Основная задача врача в интенсивную фазу – выбрать для конкретного пациента комплекс наиболее эффективных и безопасных противотуберкулезных ЛС в оптимальной дозировке, соответствующих утвержденным стандартам и формулярным перечням [6, 11]. Однако этот выбор осложняет постоянно растущая резистентность МБТ к перечисленным ЛС. Если еще совсем недавно речь шла о лекарственной устойчивости МБТ к какому-либо одному препарату, то теперь с каждым годом увеличивается множественная и даже широкая лекарственная устойчивость. Это касается и противотуберкулезных ЛС, названных резервными (канамицин, амикацин, протионамид, циклосерин, ПАСК, а в последнее время – фторхинолоны). Своевременное (в течение нескольких суток) установление факта лекарственной резистентности возможно только при применении методов, основанных на молекулярно-генетических принципах, в частности, с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). При выборе противотуберкулезных ЛС, кроме того, необходимо учитывать их токсические свойства, особенно влияние на печень, возможную индивидуальную непереносимость, возраст пациента, сопутствующую патологию [12].

В фазе продолжения назначают изониазид и рифампицин во всех случаях сохраненной чувствительности МБТ, а при устойчивости к ним используют ЛС резервного ряда.

На основе нанотехнологий активно разрабатываются ЛС пролонгированного действия с дозированным высвобождением активных веществ. Такие препараты отличает высокая стабильность. Уже проведены доклинические испытания нанорифампицина, нанолевофлоксацина и наноциклосерина. Результаты исследований подтвердили высокий терапевтический эффект при тяжелой острой форме экспериментального туберкулеза [5].

В тех случаях, когда туберкулезная патология в позвоночнике или других отделах костно-суставной системы осложнена выраженной деструкцией, гнойно-септическим процессом, что требует оперативных вмешательств, приходится прибегать к сокращению сроков интенсивной специфической химиотерапии в предоперационном периоде до 1,5–2-х месяцев, а иногда – до 2–4-х недель [11]. После операции специфическую терапию проводят в полном объеме, добиваясь уничтожения МБТ в организме пациентов, устранения признаков туберкулезного воспаления.

Патогенетическая терапия

Хронический воспалительный процесс, выраженный психогенный фактор, альтерация пораженных тканей и высвобождение физиологически активных веществ и продуктов некробиоза; нарушения структуры и функций в системе микроциркуляции, сопровождающиеся гиперкоагуляционным сдвигом вплоть до развития внутрисосудистого свертывания крови; нарушения процессов обмена вызывают тяжелые изменения гомеостаза у пациентов, страдающих туберкулезом. Устранение этих негативных явлений или значительное их снижение осуществляют с помощью патогенетической терапии.

Изменения в системе микроциркуляции и связанные с ними нарушения реологических свойств крови устраняют инфузиями низкомолекулярных декстранов и свежезамороженной плазмы, растворами альбуминов, подкожными инъекциями гепарина или его низкомолекулярных производных. Для уменьшения воспалительной реакции назначают нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, индометацин и др.), кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон, триамцинолон и др.). Последние применяют по строгим показаниям в течение 3-х – 8-ми недель. В случаях невралгии, корешкового синдрома, вызванных дегенеративными изменениями в позвоночнике, целесообразен комплекс витаминов группы В (Нейромультивит, Мильгамма). При тяжелой интоксикации, в период подготовки пациентов с к оперативным вмешательствам снижение воспалительных проявлений и восстановление микроциркуляции достигается плазмаферезом [7].

Коррекцию обменных процессов обеспечивают: полноценное питание (санаторный стол) и применение на этом фоне в показанных случаях анаболических стероидов (например, нандролон); препаратов инсулина; назначение апротинина (для подавления активности протеолитических ферментов), витаминов С, Е, дигидрокверцетина с целью снижения перекисного окисления липидов. Активации фагоцитоза и повышению активности тканевых макрофагов способствует Глутоксим. С негативным влиянием противотуберкулезных ЛС на функции отдельных органов и тканей и обменные процессы в организме можно эффективно бороться с помощью Реамберина и Ремаксола, которые оказывают детоксикационное и антиоксидантное воздействия на все клетки и ткани организма и прежде всего клетки печени [1, 15].

Восстановительная терапия

После снятия острого воспаления или оперативных вмешательств необходимо стимулировать восстановительные процессы в организме. Для рассасывания рубцовых тканей до сих пор с успехом применяют Пирогенал, Лидазу.

Особая роль принадлежит иммунокоррекции, поскольку в связи с угнетением под влиянием туберкулезной инфекции метаболических процессов, усиленным апоптозом, иммунодепрессивным действием принимаемых ЛС развиваются иммунодефицитные состояния, затрагивающие как Т-клеточное, так и В-клеточное звенья. Из-за длительно сохраняющегося дефицита Т- и В-систем иммунитета может отсутствовать лечебный эффект у пациентов с туберкулезом. В связи с этим назначают: Реаферон, Лейкинферон, Ронколейкин, Беталейкин, Циклоферон, Амиксин, Полиоксидоний.

Список литературы находится в редакции

Читайте в ближайших номерах журнала «Новая аптека»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×