text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Лекция для провизоров: фармакотерапия пиелонефрита

  • 9 февраля 2016
  • 485

Пиелонефрит крайне редко бывает первичным. Как правило, он развивается как осложнение мочекаменной болезни или других заболеваний, вызывающих нарушение уродинамики. Также возникает у женщин, страдающих рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей.

При пиелонефрите в патологический процесс вовлекаются почечная лоханка, чашечки и паренхима почки с преимущественным поражением ее межуточной ткани. В конечной стадии заболевания процесс распространяется на кровеносные сосуды и клубочки.

Причины

Одной из самых распространенных причин первичного пиелонефрита является восходящее распространение бактериальной инфекции по мочевым путям. Возбудителями пиелонефрита чаще всего являются кишечные микроорганизмы, главным образом, E. Coli, Enterococcus, бактерии рода Proteus, стафилококки и стрептококки. Почти у половины пациентов выделяется смешанная микрофлора. При длительном течении заболевания, после нескольких курсов антибактериальной терапии, возможно присоединение грибковой инфекции. В патогенезе пиелонефрита существенную роль играют инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). По данным нашей клиники частота встречаемости ИППП у больных рецидивирующим циститом – 72%. Существуют экспериментальные данные, подтверждающие несомненную роль ИППП в этиологии пиелонефритов. В ходе экспериментального исследования было доказано, что инфицирование верхних мочевых путей животных Ureaplasma urealуticum или Chlamydia trachomatis (при их изолированном введении) приводит к развитию первичного хронического воспалительного процесса, а при их сочетании с неспецифическими возбудителями – к более быстрому и выраженному развитию гнойного воспаления в почке.

Достаточно распространенной причиной возникновения пиелонефрита является госпитальная инфекция. Госпитальные инфекции мочевыводящих путей занимают 1-е место в мире (29–44%) среди всех видов госпитальной инфекции. Многочисленные наблюдения показали, что за каждую неделю пребывания в клинике примерно 10% больных приобретают госпитальный штамм, выделяемый во внешнюю среду длительно находящимися в больнице пациентами.

Преобладающие патогены, особенно при первом эпизоде заболевания, – семейство Enterobacteriaceae, главным образом E. Coli (60–70%). При повторном эпизоде заболевания выявляется широкий спектр микроорганизмов с высокой распространенностью резистентных к антибиотикам штаммов (как внебольничные, так и нозокомиальные – P. aeruginosa, K. pneumoniae, Acinetobacter). Спектр возбудителей может варьировать в различных лечебных учреждениях. У больных мочекаменной болезнью (МКБ) основными возбудителями являются уреазопродуцирующие микроорганизмы (82%). Высока частота неэффективности лечения при невозможности полной элиминации микроорганизмов (МКБ, рецидивное камнеобразование, наличие катетеров, стентов и т. д.). Изменение этиологической структуры возбудителей острого пиелонефрита во многом связано с широким внедрением в клиническую практику эндоскопических методов диагностики и лечения, заканчивающихся оставлением дренажей в органах мочевой системы, которые становятся входными воротами инфекции.


Предрасполагающие факторы

Возникновению пиелонефрита способствуют:

  • наличие постоянного катетера, стента (уретрального, мочеточникового);

  • периодическая катетеризация мочевого пузыря;

  • объем остаточной мочи >100 мл;

  • обструктивная уропатия любой этиологии (включая нейрогенный мочевой пузырь), камни и опухоли;

  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс и другие функциональные нарушения;

  • реконструктивные операции на мочевых путях с использованием сегмента кишки или созданием кондуита;

  • химические или лучевые повреждения эпителия мочевых путей;

  • почечная недостаточность и трансплантация почек, сахарный диабет и иммунодефициты.

Симптомы и диагностика

Ведущими симптомами пиелонефрита являются боль в поясничной области, повышение температуры, озноб, нарушения мочеиспускания. Больной острым пиелонефритом должен быть госпитализирован по срочным показаниям.

Диагностический алгоритм включает: общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ), обзорную и экскреторную урографию, по показаниям – посев крови на стерильность, компьютерную томографию с контрастированием.

Терапия

Лечить больных острым пиелонефритом должен уролог, который может в полном объеме оказать необходимую помощь, включая методы дренирования мочевых путей и открытое оперативное вмешательство. В некоторых случаях требуется консультация смежных специалистов. Рекомендации нефролога необходимы, когда на фоне острого гнойного пиелонефрита развивается острая почечная недостаточность (ОПН), что встречается нечасто, или когда длительное течение хронического воспалительного процесса в почке приводит к развитию хронической почечной недостаточности. Если пиелонефрит возникает во время беременности, то лечение проводится совместно с гинекологами с целью мониторинга течения беременности. Также хочется обратить внимание на то, что лечение асимптоматической бактериурии показано в обязательном порядке у беременных и у пациентов, которым планируется инвазивное урологическое вмешательство (диагностическое или оперативное).

Выбор метода лечения зависит от стадии и формы острого пиелонефрита, наличия и причины нарушения уродинамики. Терапия острого необструктивного пиелонефрита требует комплексного подхода и включает следующие обязательные аспекты: антибактериальную терапию (эмпирическую или этиотропную), поддержание адекватного питьевого режима, противовоспалительную терапию, лечение нарушений коагуляции, симптоматическую терапию, профилактику рецидивов и обострений. Применение эфферентных методов детоксикации показано больным с осложнениями острого гнойного пиелонефрита, такими как сепсис, ОПН. Выбор метода зависит от характера осложнения. В начале лечения антибактериальная терапия всегда бывает эмпирической, необходимо правильно подобрать антибиотик или рациональную комбинацию препаратов, дозу и способ введения. Для адекватной антибактериальной терапии важно выбрать препарат, с одной стороны, действующий на «проблемные» микроорганизмы, с другой – накапливающийся в почках в необходимой концентрации. Поэтому назначение при остром пиелонефрите нитрофурантоина, нефторированных хинолонов, тетрациклинов и макролидов является ошибочным, т. к. они создают низкие тканевые и сывороточные концентрации, а также, за исключением нитрофуранов, не обладают активностью по отношению к основным возбудителям пиелонефрита.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU), эмпирическая антибактериальная терапия осложненных инфекций мочевыводящих путей включает:

  1. Препараты, рекомендуемые для «стартовой» терапии: фторхинолоны;защищенные аминопенициллины; цефалоспорины II–IIIа генерации; аминогликозиды.

  2. Препараты 2-й линии (тяжелое течение инфекции, в т. ч. отсутствие эффекта): фторхинолоны (если не применялись для стартовой терапии); цефалоспорины III– IV генерации (Цефтазидим, Цефепим); карбапенемы; комбинированная терапия: аминогликозиды + защищенные пенициллины; аминогликозиды + фторхинолоны.

  3. В случае наличия Candida: Флуконазол, Амфотерицин В.

Антибиотики, не рекомендуемые для эмпирической терапии осложненных ИМВП: аминопенициллины (Амоксициллин, Ампициллин) – вследствие высокой резистентности; Ко-тримоксазол (только в случае известной чувствительности флоры); Фосфомицина трометамол (препарат для лечения инфекций нижних мочевых путей).

Наиболее эффективной как с клинической, так и с экономической точки зрения является «ступенчатая» антимикробная терапия: парентеральное введение антибактериальных препаратов с последующим переводом больных на пероральный способ дозирования после нормализации клинических и лабораторных показателей.

Пациенты на этапе долечивания острого пиелонефрита и/или страдающие хроническими воспалительными заболеваниями мочевых путей нуждаются в противорецидивной терапии. Многочисленными исследованиями доказано, что в таких ситуациях эффективно применение комплексных фитопрепаратов, обладающих противовоспалительным, антибактериальным, мочегонным и нефропротективным действием (Канефрон Н).

На современном этапе развития урологии в подавляющем большинстве случаев показана и возможна консервативная терапия острого необструктивного пиелонефрита. Однако встречаются ситуации, когда требуется экстренное хирургическое вмешательство, показанием к которому служит острый гнойный обструктивный пиелонефрит при наличии множественных карбункулов или абсцессов.

Профилактика

Методами профилактики острого пиелонефрита являются:

  • лечение урологических заболеваний, приводящих или сопровождающихся нарушением уродинамики;

  • санация воспалительных очагов (кариес, воспалительные заболевания органов малого таза, верхних и нижних дыхательных путей, ИППП);

  • терапия асимптоматической бактериурии беременных;

  • адекватное лечение рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.