Фармконсультация: синдром поликистозных яичников

123

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – патология структуры и функции яичников в сочетании с хронической ановуляцией и гиперандрогенией.

СПКЯ остается наиболее частой причиной нарушения менструальной и реализации репродуктивной функций у женщин.

СПКЯ встречается у 5–10% женщин репродуктивного возраста, причем 73% из них страдают бесплодием, 85% – гирсутизмом и 95% – гиперандрогенией.

Практикующие врачи различают 3 формы СПКЯ:

  • типичную. Характеризуется яичниковой гиперандрогенией (первичные поликистозные яичники);

  • сочетанную. Включает в себя яичниковую и надпочечниковую гиперандрогению;

  • центральную. Характеризуется гиперандрогенией с преобладанием нейрообменно-эндокринных нарушений (вторичные поликистозные яичники).

Патогенез

Современное представление о патогенезе СПКЯ, помимо нарушений гипоталамо-гипофизарного комплекса, яичников и надпочечников, включает метаболические нарушения и факторы регуляции синтеза половых гормонов в яичниках. В норме синтез мужских половых гормонов (андрогенов) происходит в тека-клетках, а также в строме фолликулов диаметром 5–8 мм, и регулируется лютеинизирующим гормоном (ЛГ), инсулиноподобным фактором роста I (ИПФР-I) и цитохромом Р450с17. В превращении андрогенов в эстрогены участвует цитохром Р450с17, синтез которого регулируется фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ).

В пубертатном возрасте, в период становления гормональной функции репродуктивной системы, по тем или иным причинам, иногда генетически детерминированно, нарушается цирхоральный ритм (полный цикл – примерно 1 час) высвобождения гонадотропных рилизинг-гормонов, как следствие синтез гонадотропинов ЛГ и ФСГ. Гиперстимуляция ЛГ нарушает процесс образования фолликулов в яичниках, формируются кистозная атрезия фолликулов с гиперплазией тека-клеток, стромы, увеличивается продукция андрогенов. В результате дефицита ФСГ, необходимого для синтеза энзимов, конвертирующих андрогены в эстрогены, происходит накопление андрогенов и дефицит эстрогенов.

Инсулинорезистентность, характерная для СПКЯ, – еще один из аспектов гиперандрогении. Это состояние, при котором нормальная концентрация инсулина в крови вызывает сниженный биологический ответ, нарушается инсулинозависимая утилизация глюкозы периферическими тканями. Снижение утилизации глюкозы в организме вызывает компенсаторную гиперинсулинемию.

Гиперинсулинемия – основной показатель инсулинорезистентности – фактор риска сердечной недостаточности, атеросклероза, ожирения.

Поскольку имеется дефект рецепторов инсулина, его действие реализуется через рецепторы ИПФР-I. Инсулин и ИПФР-I способствуют усилению ЛГ-зависимого синтеза андрогенов в тека-клетках и строме, а также стимулируя выброс ЛГ.

Немаловажная роль принадлежит адипоцитам, клеткам жировой ткани. При ожирении нарушается толерантность к глюкозе, развивается инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия. Вследствие этого усиливается синтез андрогенов в адипоцитах и соответственно превращение тестостерона в эстрадиол и андростендиона в эстрон. Такой процесс имеет автономный характер, не зависит от гонадотропной стимуляции.

Жировая ткань является источником андрогенов и эстрогенов (в основном, эстрона) внеяичникового происхождения.

Определенные различия в факторах, запускающих механизм СПКЯ, отмечаются у пациенток с ожирением и без него. В первом случае имеет место инсулинорезистентность и, как следствие, гиперинсулинизм, что повышает ЛГ-зависимый синтез андрогенов в тека-клетках. У женщин с нормальной массой тела повышенный уровень гормона роста стимулирует синтез ИПФР-I в клетках гранулезы, что, в свою очередь, паракринным путем осуществляет эффект ИПФР-I на тека-клетки. В сочетании с увеличением уровня ЛГ это приводит к гиперпродукции андрогенов по тому же механизму, что и при ожирении.

Для СПКЯ характерна дислипидемия с преобладанием липопротеинов атерогенного комплекса, и это повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.


Клиническая картина

Характеризуется нарушением менструального цикла, первичным бесплодием, избыточным оволосением, угревой сыпью различной степени выраженности. В последние годы все чаще (в половине случаев) встречаются пациентки с нормальной массой тела, со слабовыраженными андрогензависимыми дерматопатиями (т. н. безгирсутные пациентки). Первая менструация (менархе) наступает в срок, в 12–13 лет. Нарушение менструального цикла с периода менархе – по типу олигоменореи у подавляющего большинства женщин (70%), реже дисфункциональные маточные кровотечения (7–9%). Вторичная аменорея (до 30%) бывает у нелеченых женщин старше 30-ти лет при сопутствующем ожирении, а у пациенток с нормальной массой тела наблюдается с менархе и не зависит от длительности ановуляции.

Как диагностируется

Диагноз СПКЯ может быть поставлен на основании наличия:

  • своевременного менархе;

  • нарушений менструального цикла по типу олигоменореи;

  • гирсутизма (у более чем 50% пациенток в сочетании с ожирением);

  • первичного бесплодия;

  • хронической ановуляции;

  • характерных структурных изменений яичников по данным трансвагинальной эхографии;

  • повышенного уровня тестостерона;

  • увеличенных ЛГ и соотношений ЛГ/ФСГ.

Современная тактика лечения СПКЯ

Включает:

  • эстроген-гестагенную терапию для устранения олигоменореи и дисфункциональных маточных кровотечений;

  • эстроген-гестагенную и антиандрогенную терапию для борьбы с гирсутизмом;

  • изменение образа жизни (физические упражнения, низкокалорийная диета с целью нормализации массы тела и т. д.);

  • стимуляцию овуляции для реализации репродуктивной функции;

  • оперативное вмешательство (лапароскопическая резекция или электрокаутеризация яичников) при неэффективности консервативной терапии.

Первый этап лечения при наличии ожирения заключается в нормализации массы тела – гипокалорийные диеты в сочетании с физической активностью.

Физическая активность необходима не только для нормализации массы тела, но и для повышения чувствительности мышечной ткани к инсулину.

При отсутствии эффекта следует переходить к лекарственной коррекции инсулинорезистентности и гиперинсулинизма. Препаратом выбора, повышающим чувствительность периферических тканей к инсулину, является метформин. Он снижает периферическую инсулинорезистентность, улучшая утилизацию глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани, нормализует липидный профиль крови, снижая уровень триглицеридов и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).

Дальнейшая тактика ведения пациенток с СПКЯ зависит от их репродуктивных планов. Лечение женщин, не планирующих беременность, преследует 2 цели: устранение гирсутизма и нарушений менструального цикла и профилактику отдаленных осложнений СПКЯ, снижающих качество жизни.

Нарушения менструального цикла по типу менометроррагий являются показанием для раздельного диагностического выскабливания. Последующая терапия зависит от результатов морфологического состояния эндометрия.

С целью нормализации менструального цикла применяют КОК, снижающие уровень андрогенов, нормализующие менструальный цикл и способствующие профилактике гиперпластических процессов, атипической гиперплазии и рака эндометрия. У пациенток с СПКЯ в сочетании с нарушением жирового обмена КОК целесообразно комбинировать с фармакотерапией инсулинорезистентности. Сочетание КОК с антиандрогенами потенцирует снижение секреции андрогенов. Антиандрогены блокируют рецепторы андрогенов в ткани-мишени и подавляют гонадотропную секрецию. Нередко используют Диане-35 (ципротерон + этинилэстрадиол) – низкодозированный монофазный пероральный комбинированный эстроген-антиандрогенный контрацептивный препарат.

Пациенткам, планирующим беременность, проводят стимуляцию овуляции кломифеном. При отсутствии эффекта от кломифена назначают гонадотропные препараты – прямые стимуляторы овуляции. При недостаточности лютеиновой фазы используют донацию гестагенами во 2-ю фазу менструального цикла с 16-го по 25-й день.

Хирургическое лечение (преимущественно клиновидную резекцию яичников, электрокаутеризацию яичников) применяют при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Только комплексное лечение и заинтересованность пациентки в удачном исходе терапии могут дать положительный результат.

Читайте в ближайших номерах журнала «Новая аптека»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×