Здравоохранение

Особенности фармакотерапии кардиореспираторной патологии

  • 20 февраля 2016
  • 244

В нашей стране сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) были и остаются одной из наиболее значимых медико-социальных проблем в связи с их высокой распространенностью среди трудоспособного населения [1]. По данным Минздрава России, на сегодняшний день следом за ними идут патологии бронхолегочной системы [2].

ССЗ, как правило, страдают люди старше 45-ти лет, зачастую имеющие ряд сопутствующих проблем со здоровьем, в частности, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальную астму (БА). Так, артериальная гипертензия (АГ) встречается практически у каждого 2-го пациента с ХОБЛ и несколько реже – у больных БА. Наличие ХОБЛ повышает риск развития ССЗ в 2–3 раза [2].

У ССЗ и ХОБЛ общие факторы риска (ФР) и некоторые звенья патогенеза, что важно учитывать при назначении фармакотерапии.

Образ жизни

В терапии любого заболевания обязательно предусматриваются мероприятия нелекарственной коррекции.

Пациентам с кардиореспираторной патологией необходимо изменить образ жизни. В первую очередь отказаться от табакокурения, которое не только негативно влияет на течение болезни, но и снижает эффективность многих антигипертензивных препаратов (АГП) и ингаляционных средств лечения ХОБЛ и БА. Не менее важно внести коррективы в режим и характер питания. Рацион должен способствовать оптимизации массы тела, важно ограничить использования поваренной соли, что благотворно скажется и на течении АГ, и на бронхолегочной патологии. Существенный компонент нелекарственной коррекции – дозированная физическая нагрузка, преимущественно динамического характера (статические нагрузки не показаны), помогающая снизить АД и уменьшить риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Пациенту с ХОБЛ в фазе ремиссии заболевания также рекомендованы ежедневные прогулки в течение 20-ти мин.


Фармакотерапия

Важнейший аспект лечения пациентов с кардиореспираторной патологией – грамотный выбор ЛС. Здесь имеются определенные трудности: использование препарата для терапии одного из этих заболеваний может оказать негативное влияние на течение другого [2].

Для лечения АГ рекомендованы 5 основных классов гипотензивных препаратов:

  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ);

  • блокаторы АТ-1 рецепторов ангиотензина II (БРА);

  • антагонисты кальция (АК);

  • β-адреноблокаторы (БАБ);

  • тиазидные диуретики (ТД).

В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться α-адреноблокаторы (ААБ), агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР) и прямые ингибиторы ренина (ПИР).

Терапия ИБС предусматривает также назначение антитромбоцитарных препаратов (ацетилсалициловая кислота, клопидрогел), холестеринснижающих средств (статины), коронаролитиков (нитраты) [3].

Если у пациента кардиальная патология сочетается с респираторной (АГ и/или ИБС и ХОБЛ и/или БА), при выборе фармакотерапии важно учитывать определенные показания и ограничения.

Наличие у пациента заболеваний кардиореспираторнойсистемы накладывает ряд ограничений на проводимую терапию, что необходимо знать и провизору, и самому больному.

Особенности эффектов гипотензивных и антиангинальных ЛС

При лечении АГ чаще всего применяются иАПФ, однако из-за особенностей механизма действия у 10–15% пациентов с БА они могут вызвать кашель и обострение астмы; реже такой побочный эффект наблюдается у больных ХОБЛ.

В отличие от иАПФ, БРА не вызывают кашель и по экспериментальным данным предотвращают повреждение легких, вызванное табакокурением.

АК – препараты выбора при лечении АГ у пациентов с обструктивными заболеваниями легких.

АК, помимо выраженного гипотензивного эффекта, благоприятно влияют на дыхательную систему, в частности, снижают бронхоспастический компонент, улучшают кровообращение в легких, а некоторые из них уменьшают частоту сердечных сокращений (ЧСС).

Использование БАБ при бронхообструктивных заболеваниях может стать причиной развития бронхоспазма, что делает невозможным их применение у этой категории больных. В качестве альтернативы БАБ пациентам с ХОБЛ и БА при наличии кардиальной патологии, в частности для урежения ЧСС, рекомендуют АК (верапамил, дилтиазем) или ивабрадин (Кораксан): они не вызывают бронхообструкцию.

Назначение ТД при кардиореспираторной патологии должно быть регламентированно, т. к. избыточное уменьшение объема жидкости в организме пациента может привести к повышению вязкости мокроты и, как следствие, к обострению течения ХОБЛ и/или БА. Более того, вызываемая приемом диуретиков гипокалиемия ведет к развитию нарушений ритма сердца (НРС).

ЛС дополнительных классов АГП, в частности ААБ, обладают выраженным гипотензивным эффектом, помогают снизить уровень холестерина сыворотки крови, однако вызывают тахикардию, что необходимо учитывать у больных кардиореспираторной патологией. Напротив, АИР за счет своего центрального механизма гипотензивного действия практически лишены побочных эффектов, при этом в ряде случаев у пациентов возникает сухость слизистых респираторного тракта и как следствие ухудшаются реологические свойства мокроты.

ПИР (алискирен), как и иАПФ, могут вызывать кашель, что делает их применение у пациентов ХОБЛ и БА проблематичным.

Памятка провизору, отпускающему ЛС для терапии кардиореспираторной патологии:

  • Поскольку в России при проведении гипотензивной терапии еще используются Раунатин, Адельфан Эзидрекс, Кристепин, следует учитывать, что они способны вызывать приступы стенокардии и обострение БА.

  • Антитромбоцитарные препараты, в частности ацетилсалициловая кислота (Аспирин), у пациентов с бронхообструктивной патологией могут привести к обострению течения БА (т. н. аспириновой астме).

  • Назначение нитратов больным с кардиореспираторной патологией должно быть обоснованно и ограничиваться тяжестью коронарной патологии, т. к. эти ЛС в ряде случаев ухудшают газообмен в легких.

Сведений о негативном влиянии при использовании холестеринснижающих препаратов у пациентов с ХОБЛ и БА нет.

С целью достижения целевых (желаемых) уровней АД при лечении АГ, помимо монотерапии, эксперты Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) предлагают комбинации из 2-х и более АГП [3]. При этом кратность назначения и дозировка ЛС за счет эффекта взаимоусиления может быть снижена, что приведет и к возможному уменьшению их негативных эффектов.

Для пациентов с АГ и ХОБЛ предпочтительнее сочетание БРА или иАПФ с АК или ТД.

При сопутствующей БА лучшая комбинация – БРА с АК или ТД.

Фармакотерапия бронхообструктивных заболеваний преимущественно проводится ингаляционным введением ЛС. Следует учитывать принципиальные различия в лечении ХОБЛ и БА.

Больным ХОБЛ показаны ЛС, снижающие бронхоспазм, и не назначаются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС).

При БА рекомендуют ЛС с противовоспалительным механизмом действия; в качестве монотерапии не применяются бронхолитики [2].

Особенности фармакотерапии ХОБЛ и БА

В лечении бронхообструктивных заболеваний ведущую роль играют:

  • β2-адреномиметики (сальбутамол, формотерол и др.);

  • антихолинергические препараты (ипратропия бромид, тиотропия бромид и др.);

  • ксантины (теофиллин, аминофиллин).

Основное их действие заключается в снятии бронхоспазма и улучшении газообмена в легких. Однако за счет активации β1-рецепторов сердца они могут повышать ЧСС и АД, способствовать НРС, развитию приступов стенокардии, что крайне нежелательно при ССЗ. Наиболее опасны в этом отношении короткодействующие (в течение 3-х – 6-ти ч) сальбутамол и фенотерол. ЛС длительного, более двенадцатичасового, действия (формотерол, индакатерол) в меньшей степени свойственны указанные осложнения.

При лечении бронхообструктивных заболеваний используются ИГКС: беклометазон, будесонид и др. Наиболее часто ИГКС применяют при БА, хотя иногда возможно их назначение и пациентам с ХОБЛ. Существенная особенность ИГКС – практически полное отсутствие системного действия, что исключает развитие таких осложнений гормональной терапии, как СД, остеопороз, ожирение, повышение АД. Поэтому для длительной терапии бронхообструктивных заболеваний практически не назначают системные (таблетированные) ГКС.

В качестве альтернативы для уменьшения негативного влияния бронходилататоров на сердечно-сосудистую систему рекомендуют комбинированные ЛС: сальбутамол + ипратропия бромид, фенотерол + ипратропия бромид, салметерол + флутиказон, формотерол + беклометазон, формотерол + будесонид. Это позволяет достигать большей бронходилатации с меньшим количеством побочных эффектов [2].

Сведений о негативном влиянии при применении ингибиторов фосфодиэстеразы-4 (рофлумиласт и др.), муколитиков у больных ХОБЛ с ССЗ нет.

Необходимо учитывать, что у некоторых пациентов устранение бронхообструкции в ряде случаев может вызвать уменьшение проявлений ИБС и нормализацию уровня АД. Лечащий врач обязан определить, кому из пациентов с АГ сразу назначить АГП, а кому, возможно, ограничиться коррекцией ФР в течение нескольких недель, сосредоточившись на терапии ХОБЛ или БА [2].

Лечение заболеваний кардиореспираторной системы комбинированно и индивидуально. Провизор должен ориентироваться в особенностях ее терапии и способствовать повышению соответствующей информированности пациентов. Вопросы, связанные с назначением ЛС, решает только лечащий врач!

Список использованной литературы:

  1. Чазов Е.И. Руководство по артериальной гипертензии. М.: «Медицина», 2004. 608 с.

  2. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Российского респираторного общества по диагностике и лечению пациентов с артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких // Системные гипертонии. 2013. № 1. С. 5–35.

  3. Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению артериальной гипертонии (4-й пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010. № 6 (Прил. 2).

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.