text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Алгоритм выбора препаратов при артериальной гипертензии

  • 21 февраля 2016
  • 151

Артериальная гипертензия (АГ) – ведущий фактор риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда (ИМ), инсульт, ИБС, хроническая сердечная недостаточность (ХСН)) и почечных (хроническая болезнь почек (ХБП)) заболеваний [2].

Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения систолического (С) артериального давления (АД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического (Д) АД ≥90 мм рт. ст. [2]. Гипертоническая болезнь (ГБ) – хронически протекающая патология, при которой повышение АД не связано с выявлением причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ.

ГБ превалирует среди всех форм АГ (90%) и имеет различные варианты течения [2].

Величина АД – важнейший, но не единственный фактор, определяющий тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР), степень которого зависит от величины АД, наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска (ФР), субклинического поражения органов-мишеней (ПОМ) и наличия сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (табл. 1).

Повышенное АД и ФР взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдельных его компонентов. При определении общего ССР особое внимание уделяют состоянию органов-мишеней. Их поражения способствуют прогрессированию ССЗ и росту смертности среди пациентов по сравнению с теми больными, у которых имеются только ФР.

Таблица 1

Стратификация ССР у пациентов с АГ [2]

ФР, бессимптомное ПОМ или ассоциированные заболевания

АД (мм рт. ст.)

АГ 1-й степени

САД 140–159 или

ДАД 90–99

АГ 2-й степени

САД 160–179 или

ДАД 100–109

АГ 3-й степени

САД ≥180 или

ДАД ≥110

ФР отсутствуют

Низкий риск

Средний риск

Высокий риск

1–2 ФР

Средний риск

Высокий риск

Высокий риск

3 и более ФР

Высокий риск

Высокий риск

Высокий риск

Субклиническое ПОМ, ХБП 3-й ст. или СД

Высокий риск

Высокий риск

Очень высокий риск

ССЗ, ЦВБ, ХБП ≥4 ст. или СД с ПОМ или ФР

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

У больных с низким риском вероятность развития тяжелых осложнений составляет менее 15%, со средним – 15–20%, с высоким – 20–30%, с очень высоким – более 30%.


Основные принципы лечения

Главная цель терапии пациентов с АГ – максимальное снижение риска развития тяжелых осложнений, фатальных и нефатальных ССЗ, цереброваскулярных болезней (ЦВБ) и ХБП. Для этого нормализуют АД до целевых уровней, корректируют все модифицируемые ФР (малоподвижный образ жизни, курение, дислипидемию, гипергликемию, ожирение и др.), предупреждают/замедляют темпы прогрессирования и/или уменьшают выраженность ПОМ, а также проводят лечение имеющихся сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний [2].

Для всех категорий пациентов целевой уровень АД <140/90 мм рт. ст., но при сочетании АГ с СД он составляет <140/85 мм рт. ст.

Выбор препаратов

При проведении фармакотерапии АГ (монотерапии или комбинированной) используют антигипертензивные препараты (АГП) с доказанной высокой эффективностью:

  • β-адреноблокаторы (ББ);

  • ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ);

  • антагонисты кальция (АК);

  • блокаторы рецепторов ангиотензина II, подтип АТ1 (БРА);

  • диуретики.

Дополнительно могут назначаться α-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов, прямые ингибиторы ренина.

В табл. 2 представлены ЛС, рекомендуемые для проведения монотерапии АГ.

Таблица 2

ЛС, рекомендуемые для монотерапии АГ [2]

Осложнения АГ

Рекомендуемые ЛС

ПОМ

Гипертрофия левого желудочка сердца

Бессимптомный атеросклероз

Микроальбуминурия

Поражение почек

БРА, ИАПФ, АК

АК, ИАПФ

ИАПФ, БРА

ИАПФ, БРА

Наличие ССЗ, ЦВБ, ХБП

Предшествующий мозговой инсульт

Предшествующий ИМ

ИБС, стабильная стенокардия

ХСН

Мерцательная аритмия пароксизмальная

Мерцательная аритмия постоянная

Почечная недостаточность/протеинурия

Заболевания периферических артерий

Аневризма аорты

Любые АГП

ББ, ИАПФ, БРА

ББ, АК

Диуретики, ББ, ИАПФ, БРА, антагонисты альдостерона

БРА, ИАПФ, ББ или антагонисты альдостерона (при ХСН)

ББ, недигидропиридиновые АК

ИАПФ, БРА

ИАПФ, АК

ББ

Особые клинические ситуации

Пожилые пациенты, изолированная систолическая АГ

Метаболический синдром

СД

Беременность

БРА, АК, диуретики

БРА, ИАПФ, АК, диуретики (дополнительно)

БРА, ИАПФ, АК

Метилдопа, АК (нифедипин), ББ (бисопролол, небиволол)

В клинической практике для эффективного лечения и достижения оптимального уровня АД часто применяют комбинацию нескольких АГП. При проведении комбинированной антигипертензивной терапии (АГТ) выбирают наиболее рациональные и эффективные сочетания ЛС, например: ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + АК; дигидропиридиновый АК + ББ; АК + диуретик; ББ + диуретик. Однако предпочтительнее назначать многокомпонентные АГП, поскольку они повышают приверженность пациента к лечению.

Особенности АГП

ИАПФ и БРА – наиболее эффективные и часто используемые ЛС для лечения АГ с большой доказательной базой в отношении кардио-, нефропротекции и снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Они замедляют темп развития и прогрессирования ПОМ.

В группу ИАПФ входят ЛС, содержащие сульфгидрильную (каптоприл, зофеноприл), карбоксильную (эналаприл, рамиприл, трандолаприл) и фосфинильную (фозиноприл) группы. Данные многочисленных клинических исследований доказывают их способность задерживать ПОМ и снижать риск развития ССО [1, 2]. Выраженный антигипертензивный эффект достигается у лиц с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

При применении ЛС из класса БРА (лозартан, валсартан, эпросартан, телмисартан) выявлены высокая эффективность и отсутствие побочных эффектов. Антигипертензивное действие этих препаратов зависит от исходной активности ренин-ангиотензинной системы, при высокой активности ренина эффект максимальный. Все препараты из группы БРА оказывают длительный (24 ч) эффект по снижению АД. ИАПФ и БРА противопоказаны при беременности, гиперкалиемии, двустороннем стенозе почечных артерий, индивидуальной непереносимости препаратов.

АК подразделяются на 3 группы: дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, фелодипин); фенилалкиламины (верапамил); бензодиазепины (дилтиазем). Они отличаются по действию на миокард, сосудистую стенку, проводящую систему сердца. Так, дигидропиридины вызывают расширение периферических артерий, но не действуют на проводящую систему сердца и сократительную функцию миокарда. 2-м другим группам ЛС свойственны отрицательное инотропное, дромотропное действия. Все АК оказывают выраженный антиангинальный эффект и снижают риск развития мозгового инсульта. Противопоказания для назначения недигидропиридиновых АК: ХСН, атриовентрикулярная блокада 2-й, 3-й степеней.

Тиазидные (гидрохлортиазид) и тиазидоподобные (хлорталидон, индапамид) диуретики (ТД) усиливают диурез и уменьшают объем циркулирующей крови. По данным рандомизированных клинических исследований, их выраженный антигипертензивный эффект и снижение на фоне их приема сердечно-сосудистой смертности обусловлены именно этими их свойствами [1, 2]. ТД применяют в составе комбинированной терапии с БРА или ИАПФ. Абсолютное противопоказание к назначению – подагра.

Антигипертензивное действие диуретиков и группы конкурентных антагонистов альдостерона (спиронолактон, эплеренон) связано с повышением выделения натрия и хлора, а также снижением экскреции калия, кальция, магния. Эти ЛС назначают в составе комбинированной АГТ как препараты 3-й или 4-й линии при устойчивой к лечению АГ и ХСН. Острая и хроническая почечная недостаточность – противопоказания к назначению ЛС этого класса.

ББ различаются по селективности. Высокоселективные ББ метопролол, бисопролол, небиволол блокируют только β1-адренорецепторы, а неселективный ББ карведилол – α1-, β1- и β2-адренорецепторы. ББ уменьшают адренергическое влияние на сердце, снижают секрецию ренина, поэтому показания для их использования в медикаментозном лечении АГ – стенокардия, перенесенный ранее ИМ, тахиаритмии, ХСН. По результатам многоцентровых клинических исследований выявлена эффективность высокоселективных ББ (бисопролол, метопролол) в предупреждении развития мозгового инсульта у больных АГ [1, 2]. ББ противопоказаны при атриовентрикулярной блокаде 2-й и 3-й степени, бронхиальной астме.

Выбор препаратов для лечения гипертонического криза

У больных АГ на фоне психоэмоционального стресса, нерегулярного приема препаратов может развиться гипертонический криз (ГК). Под ГК подразумевают остро возникшее повышение АД выше 180/120 мм рт. ст., сопровождающееся определенными клиническими признаками и требующее немедленного контролируемого снижения АД с целью предупреждения ПОМ [2].

Неосложненный ГК не сопровождается нарушениями функции органов-мишеней. Для купирования этого ГК рекомендуют пероральный или сублингвальный прием препаратов с быстрым действием (нифедипин, каптоприл, моксонидин, клонидин, пропранолол).

При осложненном ГК на фоне повышения АД развиваются тяжелые поражения (мозговой инсульт, острый коронарный синдром, острая левожелудочковая недостаточность, гипертоническая энцефалопатия, расслаивающая аневризма аорты и др.). Согласно рекомендациям экспертов, лечение больных с осложненным ГК необходимо проводить в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического, терапевтического отделений стационара.

Для лечения используются вазодилататоры (эналаприлат; нитроглицерин; нитропруссид натрия – при острой гипертонической энцефалопатии); ББ (метопролол, эсмолол); диуретики (фуросемид – при острой левожелудочковой недостаточности); нейролептики (дроперидол); ганглиоблокаторы (азаметония бромид) [2].

Список использованной литературы:

  1. Рекомендации ESH/ESC по лечению артериальной гипертонии // Journal of Hypertension. 2013. № 31 (7). Р. 1281–1357.

  2. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. – М., 2013. 64 с.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.