text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Метаболические и гемодинамические аспекты фармакотерапии ИБС

  • 21 февраля 2016
  • 366

Для повышения эффективности комплексной терапии ИБС используется концепция комбинированного применения ЛС, воздействующих на метаболизм миокарда и гемодинамику. В основе работы этих классов ЛС лежат разные механизмы.

Лечение ИБС преследует основные цели: улучшение прогноза и предупреждение возникновения инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной смерти; увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества; уменьшение частоты и снижение интенсивности приступов стенокардии. Приоритет принадлежит терапии, направленной на снижение риска осложнений и смерти [1]*. При проведении комплексного лечения ИБС уделяют особое внимание ее метаболическим и гемодинамическим аспектам.

Метаболическая терапия – улучшение энергетического метаболизма клеток миокарда путем фармакологического управления процессами образования и переноса энергии без влияния на кровообращение сердечной мышцы и гемодинамические параметры (частота сердечных сокращений, пред- и постнагрузка) [2]. Метаболические ЛС отличаются по механизму действия от основных классов кардиологических препаратов, традиционно используемых в лечении ИБС (β-адреноблокаторы – ББ, антагонисты кальция – АК, нитраты).

Препараты, защищающие клетки сердечной мышцы, можно объединить в группу миокардиальных цитопротекторов. У них разный механизм действия (табл. 1).

Таблица 1

Классификация миокардиальных цитопротекторов по механизму действия [2]

Группа

Механизм действия

Препараты

Внутримитохондриальные цитопротекторы

Торможение окисления жирных кислот

Триметазидин (подавляет бета-окисление жирных кислот),

мельдоний (угнетает транспорт жирных кислот в митохондрии)

Прямая стимуляция окисления глюкозы

Этилметилгидроксипиридина сукцинат

Стимуляция цитохромной цепи

Убидекаренон

ЛС, облегчающие транспорт энергетического субстрата в митохондрии

Фосфокреатин

ЛС, стимулирующие анаэробный гликолиз

Морфолиний-метил-триазолил-тиоацетат

Наиболее изученное ЛС с доказанным антиангинальным и антиишемическим действием – триметазидин [1].

Триметазидин (Антистен, Триметазидин-ратиофарм, Предуктал МВ, Триметазидин-Биоком МВ) оказывает выраженные антиангинальное и антигипоксическое действия, оптимизирует метаболизм и функцию кардиомиоцитов. Цитопротекторный эффект препарата обусловлен усилением гликолиза и блокированием окисления жирных кислот в миокарде при его ишемии [8]. Препарат снижает пассивную проницаемость мембран и повышает устойчивость к гипоксическим и механическим повреждениям. Под влиянием ЛС уменьшается высвобождение ферментов повреждения кардиомиоцитов при ишемии [2, 3]. При стенокардии, в составе комплексной терапии, сокращает частоту болевых приступов за грудиной, повышает у больных толерантность к физическим нагрузкам. Триметазидин Биоком МВ может быть назначен на любом этапе терапии ИБС для усиления антиангинальной эффективности ББ, АК, нитратов [1]. Противопоказания к применению: повышенная чувствительность, почечная недостаточность, выраженные нарушения функции печени, период грудного вскармливания.

Мельдоний (Милдронат) снижает скорость биосинтеза карнитина из гамма-бутиробетаина. При приеме препарата в митохондриях не возрастает концентрация недоокисленных промежуточных продуктов метаболизма, нормализуется функциональное состояние эндотелия, сосудистого тонуса, снижается агрегация тромбоцитов. Кардиопротективный эффект препарата обусловлен тем, что он обеспечивает полноценное функционирование кардиомиоцитов в условиях выраженной ишемии. У больных стабильной стенокардией применение этого ЛС снижает частоту болевых приступов, суточную дозу нитратов, повышает устойчивость к физической нагрузке и улучшает качество жизни. Применение ЛС при ИМ снижает зону некроза на 30% [4].

Милдронат рекомендуется использовать в комплексной терапии хронических форм ИБС, хронической сердечной недостаточности ишемического генеза, ИМ. При начальных проявлениях ИБС препарат защищает миокард от ишемии и предотвращает прогрессирование болезни [4]. Он усиливает действие коронародилатирующих средств, гипотензивных препаратов и сердечных гликозидов. Его применяют совместно с антиангинальными ЛС, антиагрегантами, антикоагулянтами, диуретиками и антиаритмическими ЛС. Противопоказания к применению: гиперчувствительность к ЛС, повышение внутричерепного давления, хронические заболевания печени и почек [9].

Этилметилгидроксипиридина сукцинат (Мексиприм) замедляет перекисное окисление липидов, активирует энергосинтезирующую способность митохондрий, увеличивает активность системы антиоксидантов, улучшает энергетический обмен клеток за счет прямой стимуляции окисления глюкозы. Установлено, что применение таблетированной формы ЛС у больных ИБС уменьшает содержание липопротеинов низкой плотности и общего холестерина в крови, уменьшает размеры атеросклеротических бляшек в сосудах сердца. Эффект его антиишемического действия обусловлен способностью сокращать зону повреждения при острой ишемии миокарда. Препарат улучшает кровоток и стимулирует процессы восстановления миокардиоцитов при ИБС. Противопоказания к применению: гиперчувствительность к ЛС, острые нарушения функции почек и печени, кормление грудью, беременность [5].

Убидекаренон (Кудевита, Кудесан) – витаминоподобный кофермент. Оказывает клинически значимое антиоксидантное действие, стимулирует метаболизм и окислительно-восстановительные процессы в миокарде, сокращает зону повреждения миокарда в условиях ишемии, улучшает переносимость физических нагрузок у пациентов с ИБС. Лекарственный препарат рекомендуется применять в составе комплексной терапии при различных клинических формах ИБС, в т. ч. при ИМ (в период восстановительного лечения), хронической сердечной недостаточности 2–3-го функционального класса по NYHA. Следует с осторожностью назначать при артериальной гипентензии. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, острый гломерулонефрит, язвенная болезнь (в период обострения), ЧСС менее 50-ти в минуту, беременность и период лактации [6, 7].

Фосфокреатин (Неотон) усиливает метаболизм миокарда за счет улучшения микроциркуляции крови. Уменьшает размер зоны некроза и зоны ишемии миокарда при ИМ. Оказывает антиаритмический эффект при ишемии миокарда, а также в период восстановления кровоснабжения миокарда за счет снижения эктопической активности желудочков сердца и сохранения функции клеток волокон Пуркинье. Применяется в составе комплексной терапии острого ИМ, ХСН ишемического генеза. Неотон повышает эффективность противоаритмических ЛС, а также препаратов, оказывающих положительное влияние на инотропную функцию миокарда [10].

Морфолиний-метил-триазолил-тиоацетат (Тиотриазолин), помимо повышения активности процессов компенсационного анаэробного гликолиза, препятствует угнетению окислительных процессов в цикле Кребса, способствует сохранению АТФ внутри клеток миокарда, активирует собственную антиоксидантную систему организма и тормозит процессы окисления липидов в ишемизированных участках сердечной мышцы.

В отличие от миокардиальных цитопротекторов ББ, АК, нитраты улучшают метаболизм миокарда через воздействие на гемодинамику [1].

Противоишемическое действие ББ обусловлено их способностью уменьшать потребность миокарда в кислороде за счет снижения ионтропной, хронотропной функций сердца и системного АД. На клеточном уровне ББ сокращают липолиз и не допускают перегрузку клеток кальцием. Это предотвращает повреждение клеточных мембран вследствие активации кальций-зависимых протеаз и липаз. При терапии ИБС предпочтение отдается высокоселективным ББ (метопролол, бисопролол, небиволол), которые блокируют только β1-адренорецепторы. Они уменьшают адренергическое влияние на сердце, снижают секрецию ренина. Показания для их использования: стабильная стенокардия напряжения, ИМ, тахиаритмии, ХСН ишемического генеза.

Всем больным после перенесенного ИМ рекомендуются ББ: метопролол, бисопролол, пропранолол, атенолол [1].

Положительные гемодинамические эффекты АК при ишемии миокарда: периферическая вазодилатация и увеличение коронарного кровотока; снижение постнагрузки на миокард и потребности миокарда в кислороде; уменьшение способности тромбоцитов к агрегации. АК подразделяются на 3 группы: дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, фелодипин); фенилалкиламины (верапамил); бензодиазепины (дилтиазем), которые отличаются по действию на миокард, сосудистую стенку, проводящую систему сердца. Дигидропиридины вызывают расширение периферических артерий, но не влияют на проводящую систему сердца и сократительную функцию миокарда. Для 2-х других групп ЛС свойственно отрицательное инотропное, дромотропное действия. Все АК оказывают выраженный антиангинальный эффект и снижают прогрессирование ИБС. Работа дигидропиридиновых АК сходна с эффектом нитратов. Их используют, когда нитраты плохо переносятся больными. Противопоказания для назначения недигидропиридиновых АК: ХСН, атриовентрикулярная блокада 2-й, 3-й степеней [1].


Нитраты

Для лечения больных ИБС используются 3 группы нитратов: нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат [1].

При взаимодействии c рецепторами сосудистой стенки нитраты вызывают расслабление гладкомышечных клеток, расширение коронарных артерий. Препараты этой группы оказывают венодилатирующий и артериолодилатирующий эффекты, что обусловливает снижение пред- и постнагрузки на миокард с уменьшением его потребности в кислороде. В зависимости от продолжительности эффекта различают нитраты короткого действия (длительность до 1-го ч); нитраты умеренно пролонгированного действия (1–6 ч); нитраты значительно пролонгированного действия (6–24 ч) [1].

Их классифицируют по лекарственным формам: всасывающиеся через слизистую оболочку рта (таблетки нитроглицерина для приема под язык, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата); всасывающиеся в ЖКТ (таблетки и капсулы изосорбида динитрата, изосорбида мононитрата, нитроглицерина пролонгированного действия); для накожного применения (мази, пластыри с нитроглицерином); для внутривенного введения (растворы нитроглицерина, изосорбида динитрата) [1]. Нитраты отличаются по фармакокинетическим свойствам, величине и скорости наступления антиангинального эффекта, продолжительности действия (табл. 2).

Таблица 2

Антиангинальное действие нитратов [11]

Путь введения

Лекарственные формы

Начало действия

Время наступления максимального эффекта

Продолжительность действия

Нитроглицерин

Сублингвально

Таблетки 0,5 мг

1–3 мин

5–6 мин

10–20 мин

Перорально

Аэрозоль

1–2 мин

3–5 мин

20 мин

Буккально

Полимерные пленки

2–3 мин

30–60 мин

3–5 ч

Внутрь

Таблетки депо нитроглицерина, 6,4 мг

20–30 мин

1 ч

3–4 ч

Изосорбида динитрат

Перорально

Аэрозоль

1–2 мин

2–5 мин

1 ч

Сублингвально

Таблетки 10 мг

2,5–10 мин

20–40 мин

1–2 ч

Внутрь

Таблетки 10 мг, 20 мг

20–40 мин

1 ч

3–4 ч

Внутрь

Таблетки ретард 20 мг, 40 мг

30–40 мин

2–3 ч

4–6 ч

Внутрь

Таблетки ретард 60 мг, 120 мг

30–50 мин

3–5 ч

12–15 ч

Изосорбида мононитрат

Внутрь

Таблетки 20 мг

30–50 мин

2–3 ч

4–6 ч

Внутрь

Таблетки 40 мг

30–50 мин

2–3 ч

6–8 ч

Внутрь

Таблетки ретард

50–100 мг

30–50 мин

2–3 ч

8–12 ч (до 24-х ч)

Показания для применения: купирование и профилактика приступов стабильной стенокардии. Недостатки нитратов: частые побочные эффекты; развитие привыкания; возникновение синдрома рикошета при прекращении поступления препарата. Для профилактики привыкания ЛС назначают с интервалом не менее 6-ти – 8-ми ч [1].

Абсолютные противопоказания: артериальная гипотензия (АД ниже 100 и 60 мм рт. ст.); гиповолемия (центральное венозное давление ниже 4 мм рт. ст.); шок; тампонада сердца; ИМ правого желудочка; левожелудочковая недостаточность с низким давлением наполнения; гиперчувствительность к препарату.

Относительные противопоказания: повышенное внутричерепное давление; гипертрофическая кардиомиопатия; выраженный стеноз устья аорты и митральный стеноз; склонность к ортостатической артериальной гипотензии; закрытоугольная глаукома [11].

*Список литературы находится в редакции

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.