Фармакотерапия облитерирующего атеросклероза артерий

419

Сердечно-сосудистые заболевания – ведущая причина смертности в Европе и сверхсмертности в России [1, 2]. Ишемия нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе периферических артерий (ОАПА) значительно ухудшает прогноз и повышает риск летального исхода от ИБС. В регистре REACH показано, что у многих пациентов с ИБС выявлен атеросклероз периферических артерий [1].

Атеросклероз периферических артерий – хроническое медленно прогрессирующее заболевание, вызывающее сужение сосудов. Облитерирующий атеросклероз проявляется онемением стоп, перемежающейся хромотой, болью и трофическими нарушениями. Выраженность симптомов зависит от степени сужения просвета артерий. В пожилом возрасте развиваются тяжелые осложнения, которые обычно связаны с тромбозом, эмболиями и/или закупоркой артерии [1].

Атеросклероз артерий нижних конечностей встречается у 3% 45–49-летних и у почти 18% 70–75-летних представителей сильного пола. У женщин в зависимости от возраста показатели составляют 2,7% и 10,8% соответственно [1].

Факторы риска и ОАПА, и ИБС, и атеросклероза схожи: курение, СД, артериальная гипертензия, дислипидемия. По данным эпидемиологических исследований, высокая концентрация общего холестерина и низкая концентрация уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) служат независимыми факторами риска ОАПА. Поражение периферических артерий достоверно связано с увеличенным коэффициентом – общий холестерин/холестерин ЛПВП [1]. Курение увеличивает вероятность болезни в 2–6 раз, СД – в 2–4 раза, артериальная гипертензия – в 2,5 раза, хронические воспалительные процессы – в 2 раза. Мужчины заболевают ОАПА в 1,5–3 раза чаще, чем женщины [1, 4].

Классификация

В течении облитерирующего атеросклероза нижних конечностей выделяют несколько стадий:

  • Стадия 1. Безболевая ходьба на расстояние более 1000 м, боли начинаются только при тяжелой физической нагрузке.

  • Стадия 2а. Безболевая ходьба на расстояние 250–1000 м.

  • Стадия 2б. Безболевая ходьба на расстояние 50–250 м.

  • Стадия 3 (критической ишемии). Дистанция безболевой ходьбы менее 50-ти м, боли возникают в покое и ночью.

  • Стадия 4 (трофических расстройств). На пятках и пальцах возникают некротические участки, ишемическая гангрена.


Клиническая картина

Различные симптомы ОАПА классифицируют по Фонтену или Рутерфорду (см. табл.). При сопоставимой распространенности и степени облитерации периферических артерий симптомы и их тяжесть могут варьироваться.

Таблица

Классификации симптомов ОАПА [1]

Классификация Фонтена

Классификация Рутерфорда

Стадии

Симптомы

Степень

Категория

Симптомы

1

Отсутствуют

0

0

Отсутствуют

2

Перемежающаяся хромота

1

1

1

1

2

3

Легкая перемежающаяся хромота

Умеренная перемежающаяся хромота

Тяжелая перемежающаяся хромота

3

Ишемическая боль в покое

2

4

Ишемическая боль в покое

4

Язвы или гангрена

3

3

5

6

Небольшое повреждение тканей

Тяжелое поражение тканей

У многих пациентов в начале заболевания симптомы не проявляются. В этом случае болезнь диагностируют на основании отсутствия пульса на периферических артериях. Начальными признаками облитерирующего атеросклероза могут быть онемение стоп, повышенная чувствительность к холоду, мурашки, жжение кожи.

Типичное проявление ОАПА – перемежающаяся хромота.

Возникающая при ходьбе боль в голенях приводит к перемежающейся хромоте. Обычно боль быстро проходит в покое (стадия 2 по классификации Фонтена; степень 1 по классификации Рутерфорда). При более проксимальном уровне облитерации артерий боль может распространяться на бедра и ягодицы. Изолированная боль в ягодицах встречается редко и связана с тяжелым двусторонним поражением периферических артерий.

Боль, вызванную облитерацией артерий нижних конечностей, следует отличать от неприятных ощущений при заболеваниях вен. Последние обычно возникают в покое, усиливаются вечером и исчезают при небольшой физической нагрузке. При артрите с поражением тазобедренного или коленного суставов боль возникает при ходьбе и не проходит в покое. При периферической нейропатии заметна неустойчивость при ходьбе, при этом боль не уменьшается в покое.

При тяжелой ОАПА стопы болят в покое и в положении лежа (стадия 3 по Фонтену; степень 2 по Рутерфорду). Характерно снижение температуры кожи на стопах. Эту боль следует отличать от таковой при судорогах в мышцах или неприятных ощущений в стопах при артрите.

Формирование язв, гангрены начинается в большинстве случае с пальцев стоп, дистальной части конечностей и указывает на тяжелую ишемию (стадия 4 по Фонтену; степень 3 по Рутерфорду). Артериальные язвы чаще возникают после локальной травмы и осложняются инфекцией.

Критическая ишемия конечности – самое тяжелое клиническое проявление облитерирующего атеросклероза периферических сосудов. Характеризуется болью в покое и ишемическими язвами (или гангреной), связанными с закупоркой артерий. Это хроническое состояние следует отличать от острой ишемии конечностей. Главный критерий диагностики – снижение уровня АД на лодыжке менее 50 мм рт. ст. Требует хирургического лечения.

Диагностика

Первичный метод – определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), соотношения систолического АД на артериях лодыжки к систолическому АД на руке. У здоровых людей ЛПИ превышает 1. Критерием диагностики стеноза артерий нижних конечностей считают снижение ЛПИ менее 0,9. Чувствительность и специфичность данного признака составляют 79% и 96% соответственно. ЛПИ более 1,1 или среднее ЛПИ 3-х значений более 1 позволяет отвергнуть диагноз ОАПА с точностью ≥99%. Симптом ухудшения кровоснабжения нижних конечностей (или его улучшения) – изменение ЛПИ более чем на 0,15 [1].

В том случае, когда на фоне клинической симптоматики ОАПА регистрируется незначительное снижение ЛПИ, особое значение приобретает тредмил-тест. Он позволяет дифференцировать перемежающуюся хромоту сосудистого и нейрогенного генеза и точно определить максимальную безболевую дистанцию. Кроме того, тест полезен для оценки эффективности проводимого лечения.

В диагностике также используются ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов, плетизмография, доплер-флоуметрия, компьютерная томангиография, магнитно-резонансная ангиография, цифровая субтракционная ангиография [1].

Современное лечение

При выборе методов терапии руководствуются стадией и характером течения болезни. Может применяться медикаментозное, физиотерапевтическое, санаторнокурортное, ангиохирургическое лечение. Согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий (2011), основная цель терапии больных ОАПА с перемежающейся хромотой – уменьшение симптомов, увеличение пройденной дистанции, снижение смертности [1].

Опасность развития сердечно-сосудистых осложнений высока у всех больных с атеросклеротическим поражением периферических артерий, поэтому всем пациентам проводится модификация факторов риска. Так, прекращение курения в сочетании с регулярными физическими тренировками приводит к увеличению пройденной дистанции, особенно при локализации поражения ниже бедренных артерий. Для уменьшения симптомов болезни рекомендованы физические тренировки и медикаментозная терапия под контролем врача.

С позиций доказательной медицины для терапии ОАПА рекомендованы следующие ЛС: статины, пентоксифиллин, цилостазол, нафтидрофурил, L-карнитин, тиклопидин [1].

Статины снижают риск летальных исходов от сердечно-сосудистых патологий. По сравнению с другими гиполипидемическими препаратами, они обладают наиболее выраженным гипохолестеринемическим действием. При лечении уровень холестерина низкой плотности (ЛПНП) снижается на 20–55%, при увеличении дозы препарата – еще ниже. Гипохолестеринемическое действие дозозависимо, удвоение количества ЛС приводит к дополнительному снижению холестерина ЛПНП на 6%. Статины обладают умеренным (5–10%) или выраженным (15–30%) гипотриглицеридемическим эффектом. Повышение холестерина ЛПВП при терапии флувастатином достигает 20%, симвастатином – 15%, ловастатином и правастатином – до 10%. Аторвастатин снижает уровень холестерина ЛПВП [3].

В нескольких рандомизированных клинических исследованиях выявлен положительный эффект статинов на перемежающуюся хромоту. По данным мета-анализа, статины увеличивали максимальную пройденную дистанцию на 163 м [1]. Наиболее эффективны аторвастатин, правастатин, розувастатин.

Пентоксифиллин (Вазонит) стал первым препаратом, результативно улучшающим деформируемость эритроцитов, лейкоцитов и снижающим вязкость крови. ЛС обладает выраженным венотонизирующим и лимфодренирующим эффектами, предотвращает развитие трофических расстройств, блокирует токсическое действие фактора некроза опухолей-α на клетки эндотелия, подавляет активность фосфодиэстеразы, блокирует цитокин-опосредованную активацию нейтрофилов и адгезию лейкоцитов к эндотелию, снижает выделение свободных радикалов кислорода. Препарат активно уменьшает агрегацию и адгезию тромбоцитов и эритроцитов, активизирует плазминоген, плазмин и антитромбин III, снижает уровни фибриногена, антиплазмина, антитрипсина и макроглобулина в крови [4, 5]. По данным мета-анализа, лечение пациентов с ОАПА пентоксифиллином привело к значительному увеличению пройденной дистанции (на 59 м) без развития болевого синдрома [1].

Цилостазол – ингибитор фосфодиэстеразы-3. По данным европейских клинических исследований, лечение цилостазолом в течение 20-ти недель сопровождалось увеличением пройденной дистанции на 42 м по сравнению с плацебо. У пациентов с перемежающейся хромотой улучшилось качество жизни. Учитывая фармакологические свойства препарата, его не следует назначать больным с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Основные побочные эффекты – головная боль, диарея, головокружение и усиленное сердцебиение [1].

Нафтидрофурил, – антагонист 5-HT2-рецепторов, подавляет агрегацию эритроцитов, тромбоцитов. Применяется на протяжении многих лет в терапии ОАПА. На фоне лечения пройденная без боли дистанция увеличилась на 26% по сравнению с плацебо, улучшилось качество жизни пациентов. Благоприятное влияние при перемежающейся хромоте было подтверждено в мета-анализе Cochrane [1]. Основной побочный эффект – незначительные желудочно-кишечные расстройства.

L-карнитин в основном оказывает действие на метаболизм ишемизированных мышц [1].

Антитромбоцитарные препараты назначают при ОАПА для снижения риска осложнений и увеличения выживаемости пациентов. При этом частота сосудистой смертности, инфаркта миокарда и инсульта снижется на 23%. По результатам мета-анализа, максимально пройденная дистанция у больных ОАПА, принимающих тиклопидин, увеличилась на 59 м [1].

При медикаментозном лечении болезни назначают также протеогликаны, простагландины [1]. Для купирования болевого синдрома применяют ненаркотические анальгетики, паранефральные и паравертебральные блокады Новокаином. В клинической практике для коррекции нарушений свертывающей системы и сосудорасширяющего воздействия также используются: ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота, клопидогрел (Плавикс), тиклопидин (Тиклид), дипиридамол (Курантил), алпростадил (Вазапростан, Алпростан), низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Клексан, Фрагмин), гепарин сульфаты (сулодексид, Вессел Дуэ Ф), Реополиглюкин, папаверин, дротаверин (Но-шпа), Никошпан.

У больных ОАПА с артериальной гипертензией для достижения оптимальных величин АД применяют ингибиторы АПФ (каптоприл, зофеноприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл, фозиноприл), β-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, небиволол), антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин, фелодипин, верапамил, дилтиазем) и диуретики (гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид, спиронолактон, эплеренон). Для уменьшения стресса и болевого синдрома рекомендовано применение антидепрессантов [4].

Согласно рекомендациям европейских экспертов, для симптоматического лечения атеросклероза артерий нижних конечностей используется интермиттирующая пневматическая компрессия. Ее применение улучшает кровоток в подколенной и инфрагеникулярных артериях на 24%. По данным рандомизированных исследований, после терапии пройденная больными дистанция увеличилась на 50% (90 м) [1].

Список использованной литературы:

  1. Рекомендации ЕОК по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий // Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2012. Приложение № 4. С. 4–73.

  2. Димов А.С., Максимов Н.И. К обоснованию системного подхода в превенции внезапной сердечной смерти как возможного пути решения проблемы сверхсмертности в России (обзор литературы). Часть I. Кардиоваскулярные аспекты сверхсмертности в России: анализ ситуации и возможности профилактики // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2013. № 12 (2). С. 98–104.

  3. Творогова М.Г., Самойленко Е.Ю. Наумов В.Г. Статины – механизм действия и плейотропные эффекты // Лабораторная медицина. 2008. № 9. С. 7–11.

  4. Оболенский В.Н. Диагностика и лечение хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей // Фарматека для практикующих врачей. 2010. № 18–19. С. 35–48.

  5. Богданец Л.И., Кошкин В.М., Кириенко А.И. Роль пентоксифиллина в лечении и профилактике трофических язв сосудистого генеза // Трудный пациент. 2006. № 1.

Читайте в ближайших номерах журнала «Новая аптека»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×