Здравоохранение

Фармакотерапия облитерирующего атеросклероза артерий

  • 21 февраля 2016
  • 433

Сердечно-сосудистые заболевания – ведущая причина смертности в Европе и сверхсмертности в России [1, 2]. Ишемия нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе периферических артерий (ОАПА) значительно ухудшает прогноз и повышает риск летального исхода от ИБС. В регистре REACH показано, что у многих пациентов с ИБС выявлен атеросклероз периферических артерий [1].

Атеросклероз периферических артерий – хроническое медленно прогрессирующее заболевание, вызывающее сужение сосудов. Облитерирующий атеросклероз проявляется онемением стоп, перемежающейся хромотой, болью и трофическими нарушениями. Выраженность симптомов зависит от степени сужения просвета артерий. В пожилом возрасте развиваются тяжелые осложнения, которые обычно связаны с тромбозом, эмболиями и/или закупоркой артерии [1].

Атеросклероз артерий нижних конечностей встречается у 3% 45–49-летних и у почти 18% 70–75-летних представителей сильного пола. У женщин в зависимости от возраста показатели составляют 2,7% и 10,8% соответственно [1].

Факторы риска и ОАПА, и ИБС, и атеросклероза схожи: курение, СД, артериальная гипертензия, дислипидемия. По данным эпидемиологических исследований, высокая концентрация общего холестерина и низкая концентрация уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) служат независимыми факторами риска ОАПА. Поражение периферических артерий достоверно связано с увеличенным коэффициентом – общий холестерин/холестерин ЛПВП [1]. Курение увеличивает вероятность болезни в 2–6 раз, СД – в 2–4 раза, артериальная гипертензия – в 2,5 раза, хронические воспалительные процессы – в 2 раза. Мужчины заболевают ОАПА в 1,5–3 раза чаще, чем женщины [1, 4].

Классификация

В течении облитерирующего атеросклероза нижних конечностей выделяют несколько стадий:

  • Стадия 1. Безболевая ходьба на расстояние более 1000 м, боли начинаются только при тяжелой физической нагрузке.

  • Стадия 2а. Безболевая ходьба на расстояние 250–1000 м.

  • Стадия 2б. Безболевая ходьба на расстояние 50–250 м.

  • Стадия 3 (критической ишемии). Дистанция безболевой ходьбы менее 50-ти м, боли возникают в покое и ночью.

  • Стадия 4 (трофических расстройств). На пятках и пальцах возникают некротические участки, ишемическая гангрена.


Клиническая картина

Различные симптомы ОАПА классифицируют по Фонтену или Рутерфорду (см. табл.). При сопоставимой распространенности и степени облитерации периферических артерий симптомы и их тяжесть могут варьироваться.

Таблица

Классификации симптомов ОАПА [1]

Классификация Фонтена

Классификация Рутерфорда

Стадии

Симптомы

Степень

Категория

Симптомы

1

Отсутствуют

0

0

Отсутствуют

2

Перемежающаяся хромота

1

1

1

1

2

3

Легкая перемежающаяся хромота

Умеренная перемежающаяся хромота

Тяжелая перемежающаяся хромота

3

Ишемическая боль в покое

2

4

Ишемическая боль в покое

4

Язвы или гангрена

3

3

5

6

Небольшое повреждение тканей

Тяжелое поражение тканей

У многих пациентов в начале заболевания симптомы не проявляются. В этом случае болезнь диагностируют на основании отсутствия пульса на периферических артериях. Начальными признаками облитерирующего атеросклероза могут быть онемение стоп, повышенная чувствительность к холоду, мурашки, жжение кожи.

Типичное проявление ОАПА – перемежающаяся хромота.

Возникающая при ходьбе боль в голенях приводит к перемежающейся хромоте. Обычно боль быстро проходит в покое (стадия 2 по классификации Фонтена; степень 1 по классификации Рутерфорда). При более проксимальном уровне облитерации артерий боль может распространяться на бедра и ягодицы. Изолированная боль в ягодицах встречается редко и связана с тяжелым двусторонним поражением периферических артерий.

Боль, вызванную облитерацией артерий нижних конечностей, следует отличать от неприятных ощущений при заболеваниях вен. Последние обычно возникают в покое, усиливаются вечером и исчезают при небольшой физической нагрузке. При артрите с поражением тазобедренного или коленного суставов боль возникает при ходьбе и не проходит в покое. При периферической нейропатии заметна неустойчивость при ходьбе, при этом боль не уменьшается в покое.

При тяжелой ОАПА стопы болят в покое и в положении лежа (стадия 3 по Фонтену; степень 2 по Рутерфорду). Характерно снижение температуры кожи на стопах. Эту боль следует отличать от таковой при судорогах в мышцах или неприятных ощущений в стопах при артрите.

Формирование язв, гангрены начинается в большинстве случае с пальцев стоп, дистальной части конечностей и указывает на тяжелую ишемию (стадия 4 по Фонтену; степень 3 по Рутерфорду). Артериальные язвы чаще возникают после локальной травмы и осложняются инфекцией.

Критическая ишемия конечности – самое тяжелое клиническое проявление облитерирующего атеросклероза периферических сосудов. Характеризуется болью в покое и ишемическими язвами (или гангреной), связанными с закупоркой артерий. Это хроническое состояние следует отличать от острой ишемии конечностей. Главный критерий диагностики – снижение уровня АД на лодыжке менее 50 мм рт. ст. Требует хирургического лечения.

Диагностика

Первичный метод – определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), соотношения систолического АД на артериях лодыжки к систолическому АД на руке. У здоровых людей ЛПИ превышает 1. Критерием диагностики стеноза артерий нижних конечностей считают снижение ЛПИ менее 0,9. Чувствительность и специфичность данного признака составляют 79% и 96% соответственно. ЛПИ более 1,1 или среднее ЛПИ 3-х значений более 1 позволяет отвергнуть диагноз ОАПА с точностью ≥99%. Симптом ухудшения кровоснабжения нижних конечностей (или его улучшения) – изменение ЛПИ более чем на 0,15 [1].

В том случае, когда на фоне клинической симптоматики ОАПА регистрируется незначительное снижение ЛПИ, особое значение приобретает тредмил-тест. Он позволяет дифференцировать перемежающуюся хромоту сосудистого и нейрогенного генеза и точно определить максимальную безболевую дистанцию. Кроме того, тест полезен для оценки эффективности проводимого лечения.

В диагностике также используются ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов, плетизмография, доплер-флоуметрия, компьютерная томангиография, магнитно-резонансная ангиография, цифровая субтракционная ангиография [1].

Современное лечение

При выборе методов терапии руководствуются стадией и характером течения болезни. Может применяться медикаментозное, физиотерапевтическое, санаторнокурортное, ангиохирургическое лечение. Согласно Рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий (2011), основная цель терапии больных ОАПА с перемежающейся хромотой – уменьшение симптомов, увеличение пройденной дистанции, снижение смертности [1].

Опасность развития сердечно-сосудистых осложнений высока у всех больных с атеросклеротическим поражением периферических артерий, поэтому всем пациентам проводится модификация факторов риска. Так, прекращение курения в сочетании с регулярными физическими тренировками приводит к увеличению пройденной дистанции, особенно при локализации поражения ниже бедренных артерий. Для уменьшения симптомов болезни рекомендованы физические тренировки и медикаментозная терапия под контролем врача.

С позиций доказательной медицины для терапии ОАПА рекомендованы следующие ЛС: статины, пентоксифиллин, цилостазол, нафтидрофурил, L-карнитин, тиклопидин [1].

Статины снижают риск летальных исходов от сердечно-сосудистых патологий. По сравнению с другими гиполипидемическими препаратами, они обладают наиболее выраженным гипохолестеринемическим действием. При лечении уровень холестерина низкой плотности (ЛПНП) снижается на 20–55%, при увеличении дозы препарата – еще ниже. Гипохолестеринемическое действие дозозависимо, удвоение количества ЛС приводит к дополнительному снижению холестерина ЛПНП на 6%. Статины обладают умеренным (5–10%) или выраженным (15–30%) гипотриглицеридемическим эффектом. Повышение холестерина ЛПВП при терапии флувастатином достигает 20%, симвастатином – 15%, ловастатином и правастатином – до 10%. Аторвастатин снижает уровень холестерина ЛПВП [3].

В нескольких рандомизированных клинических исследованиях выявлен положительный эффект статинов на перемежающуюся хромоту. По данным мета-анализа, статины увеличивали максимальную пройденную дистанцию на 163 м [1]. Наиболее эффективны аторвастатин, правастатин, розувастатин.

Пентоксифиллин (Вазонит) стал первым препаратом, результативно улучшающим деформируемость эритроцитов, лейкоцитов и снижающим вязкость крови. ЛС обладает выраженным венотонизирующим и лимфодренирующим эффектами, предотвращает развитие трофических расстройств, блокирует токсическое действие фактора некроза опухолей-α на клетки эндотелия, подавляет активность фосфодиэстеразы, блокирует цитокин-опосредованную активацию нейтрофилов и адгезию лейкоцитов к эндотелию, снижает выделение свободных радикалов кислорода. Препарат активно уменьшает агрегацию и адгезию тромбоцитов и эритроцитов, активизирует плазминоген, плазмин и антитромбин III, снижает уровни фибриногена, антиплазмина, антитрипсина и макроглобулина в крови [4, 5]. По данным мета-анализа, лечение пациентов с ОАПА пентоксифиллином привело к значительному увеличению пройденной дистанции (на 59 м) без развития болевого синдрома [1].

Цилостазол – ингибитор фосфодиэстеразы-3. По данным европейских клинических исследований, лечение цилостазолом в течение 20-ти недель сопровождалось увеличением пройденной дистанции на 42 м по сравнению с плацебо. У пациентов с перемежающейся хромотой улучшилось качество жизни. Учитывая фармакологические свойства препарата, его не следует назначать больным с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Основные побочные эффекты – головная боль, диарея, головокружение и усиленное сердцебиение [1].

Нафтидрофурил, – антагонист 5-HT2-рецепторов, подавляет агрегацию эритроцитов, тромбоцитов. Применяется на протяжении многих лет в терапии ОАПА. На фоне лечения пройденная без боли дистанция увеличилась на 26% по сравнению с плацебо, улучшилось качество жизни пациентов. Благоприятное влияние при перемежающейся хромоте было подтверждено в мета-анализе Cochrane [1]. Основной побочный эффект – незначительные желудочно-кишечные расстройства.

L-карнитин в основном оказывает действие на метаболизм ишемизированных мышц [1].

Антитромбоцитарные препараты назначают при ОАПА для снижения риска осложнений и увеличения выживаемости пациентов. При этом частота сосудистой смертности, инфаркта миокарда и инсульта снижется на 23%. По результатам мета-анализа, максимально пройденная дистанция у больных ОАПА, принимающих тиклопидин, увеличилась на 59 м [1].

При медикаментозном лечении болезни назначают также протеогликаны, простагландины [1]. Для купирования болевого синдрома применяют ненаркотические анальгетики, паранефральные и паравертебральные блокады Новокаином. В клинической практике для коррекции нарушений свертывающей системы и сосудорасширяющего воздействия также используются: ацетилсалициловая кислота, никотиновая кислота, клопидогрел (Плавикс), тиклопидин (Тиклид), дипиридамол (Курантил), алпростадил (Вазапростан, Алпростан), низкомолекулярные гепарины (Фраксипарин, Клексан, Фрагмин), гепарин сульфаты (сулодексид, Вессел Дуэ Ф), Реополиглюкин, папаверин, дротаверин (Но-шпа), Никошпан.

У больных ОАПА с артериальной гипертензией для достижения оптимальных величин АД применяют ингибиторы АПФ (каптоприл, зофеноприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл, фозиноприл), β-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, небиволол), антагонисты кальция (нифедипин, амлодипин, фелодипин, верапамил, дилтиазем) и диуретики (гидрохлортиазид, хлорталидон, индапамид, спиронолактон, эплеренон). Для уменьшения стресса и болевого синдрома рекомендовано применение антидепрессантов [4].

Согласно рекомендациям европейских экспертов, для симптоматического лечения атеросклероза артерий нижних конечностей используется интермиттирующая пневматическая компрессия. Ее применение улучшает кровоток в подколенной и инфрагеникулярных артериях на 24%. По данным рандомизированных исследований, после терапии пройденная больными дистанция увеличилась на 50% (90 м) [1].

Список использованной литературы:

  1. Рекомендации ЕОК по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий // Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2012. Приложение № 4. С. 4–73.

  2. Димов А.С., Максимов Н.И. К обоснованию системного подхода в превенции внезапной сердечной смерти как возможного пути решения проблемы сверхсмертности в России (обзор литературы). Часть I. Кардиоваскулярные аспекты сверхсмертности в России: анализ ситуации и возможности профилактики // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2013. № 12 (2). С. 98–104.

  3. Творогова М.Г., Самойленко Е.Ю. Наумов В.Г. Статины – механизм действия и плейотропные эффекты // Лабораторная медицина. 2008. № 9. С. 7–11.

  4. Оболенский В.Н. Диагностика и лечение хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей // Фарматека для практикующих врачей. 2010. № 18–19. С. 35–48.

  5. Богданец Л.И., Кошкин В.М., Кириенко А.И. Роль пентоксифиллина в лечении и профилактике трофических язв сосудистого генеза // Трудный пациент. 2006. № 1.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.