Мигренозный инсульт - лекция для провизоров

335

Мигрень – распространенное неврологическое заболевание, как правило, характеризующееся пароксизмальными приступами головной боли разной степени выраженности [3]*. Ею страдают 12% населения, преимущественно трудоспособного возраста, чаще женщины [1, 2].

Грозные осложнения мигрени – мигренозный статус, мигренозный инсульт (МИ). Согласно некоторым исследованиям, МИ составляет от 0,5 до 1,5% от числа всех ишемических инсультов и 10–14% от числа всех острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) у молодых пациентов [5].

Несмотря на то, что приступы мигрени мешают пациенту вести привычный образ жизни, долгое время существовало мнение, что они никак не влияют на функциональную активность головного мозга. Но последние научные данные опровергают этот факт. Проведено несколько крупных рандомизированных исследований мигрени у молодых женщин, перенесших инсульт, и группы пациенток, длительно страдающих от сильных головных болей, у которых обнаружен большой процент «молчащей» ишемии мозга. Эти данные позволили сделать вывод о коморбидности мигрени и недостаточности мозгового кровообращения [7].

Первые эпидемиологические предположения о том, что мигрень – фактор риска развития инсульта, были получены при исследовании инсульта у молодых женщин (Colloborative group of the study of stroke in young women, 1975). Согласно этим данным, риск возникновения патологии в группе женщин, страдающих мигренью, удваивается. При детальном изучении группы обнаружено достоверное повышение риска ОНМК среди молодых женщин, страдающих мигренью с аурой. МИ чаще развивается в бассейне задней мозговой артерии и встречается у курящих женщин, которым около 30-ти лет. Частота патологии у молодых лиц с мигренью без ауры не отличается от таковой в популяции.

Тем не менее, чрезвычайно сложно определить четкую взаимосвязь между инсультом и мигренью. Выделяют инсульт, развившийся во время привычной ауры мигрени, и инсульт и мигрень как клинические проявления одного заболевания [5].

Мигренозный инсульт

Согласно классификации Всемирного общества по головной боли, под МИ понимают ОНМК, возникшее во время типичного приступа мигрени с аурой (Классификация головной боли, 2004). При МИ поражается тот же бассейн, кровоток в котором изменяется во время типичной ауры мигрени.

Инсульт встречается и у пациентов с мигренью без ауры. Так, согласно данным, полученным в 2-х крупных исследованиях, он наблюдается чаще, чем инсульт во время ауры мигрени. Критерии для постановки истинного мигрень-индуцированного инсульта должны включать потенциальные факторы риска, которые помогут понять патогенез развития МИ. Даже при наличии типичной ауры у пациента довольно тяжело разграничить инсульт в бассейне задней мозговой артерии и МИ, т. к. чаще всего аура мигрени проявляется визуальными нарушениями.


Патогенез развития

На данный момент механизм развития инсульта во время приступа мигрени до сих пор не ясен. Среди причин называют вазоспазм, эндотелиальную дисфункцию, врожденную тромбофилию, гиперагрегацию тромбоцитов, сердечную патологию. Мигрень с аурой сопровождается сужением артерий и снижением уровня мозгового кровообращения, что в сочетании с факторами, предрасполагающими к коагулопатии (например, дегидратация или тромбофилия), может привести к МИ. Существуют данные, подтверждающие наличие ишемического каскада во время мигренозной атаки. Однако этот механизм объясняет развитие инсульта только во время приступа мигрени. Большая же часть патологий развивается вне приступа.

Следующая теория заключается в том, что и мигрень, и инсульт имеют общие факторы риска. Например, незаращение овального окна в межпредсердной перегородке сердца – фактор риска инсульта, обусловленного эмболией церебральных сосудов. В то же время установлено, что у пациентов с мигренью с аурой такой дефект сердца встречается чаще, чем в среднем в популяции. Причем после оперативной коррекции дефекта частота развития и степень выраженности приступов мигрени снижается у трети пациентов [5, 8].

В последнее время широко распространено мнение, что мигрень предрасполагает к определенному виду инсультов, чаще всего развивающегося у молодых пациентов. Несколько исследований зарегистрировали наибольшее число спонтанных диссекций (расслоений) сосудов шеи у пациентов с мигренью. До сих пор остается неясным, как мигрень предрасполагает к их развитию. Однако такое повреждение сосудов связывают с высокой активностью эластаз и металлопротеаз (ферментов, участвующих в процессах построения новых сосудов). Высокая активность этих агентов была обнаружена у пациентов с мигренью в межприступный период. Предположен аутосомно-доминантный тип наследования [5].

Согласно следующей гипотезе, связь «мигрень/инсульт» объясняется приемом препаратов для купирования приступа мигрени, таких как триптаны и алкалоиды эрготамина, обладающих сосудосуживающим действием. Однако доказано, что применение как триптанов, так и эрготамина в пределах терапевтических дозировок не повышает риск развития инсульта. Злоупотребление эрготамином незначительно увеличивает опасность инсульта вследствие большей вазоконстрикторной способности [6].

Таблица

Выбор ЛС для профилактического лечения мигрени при сопутствующих заболеваниях [2]

Сопутствующие заболевания

Показаны

Следует избегать

ИБС

Верапамил

ЛС с антисеротониновой активностью

Нарушения проводимости сердца

Противоэпилептические препараты из группы вальпроатов

Верапамил, бета-адреноблокаторы

Сердечная тахиаритмия

Верапамил, бета-адреноблокаторы

Амитриптилин

Артериальная гипертензия

Верапамил, бета-адреноблокаторы

Амитриптилин

Определение факторов, объясняющих взаимосвязь инсульта и мигрени, находится на стадии изучения. Однако, опираясь на проведенные исследования, можно сформулировать следующие рекомендации [2, 5]:

  1. Необходимо раннее определение и лечение корригируемых факторов риска, таких как курение, диабет, гипертензия, гиперхолестеринемия, у пациентов с мигренью, особенно при мигрени с аурой.

  2. Учитывая вазоконстрикторный механизм действия триптанов, разработанных для лечения мигрени, у пациентов с декомпенсацией деятельности сердечно-сосудистой системы или повышенным риском развития инсульта важно раннее проведение профилактического лечения мигрени. Для купирования приступа головной боли предпочтительнее использовать НПВП (аспирин, ибупрофен, кетопрофен) или комбинации анальгетиков. Триптаны противопоказаны также при гемиплегической и базилярной формах мигрени.

  3. Больных с тяжелым мигренозным приступом доставляют в отделение неотложной помощи и проводят лечение при окклюзирующих пораженииях сосудов (метоклопрамид с инъекциями НПВП) и вазоспастической стенокардии (нейролептики, например, Аминазин в 500 мл изотонического раствора внутривенно [2]).

  4. Пациенткам с мигренью с аурой, входящим в группу риска развития ишемического инсульта или старше 35-ти лет, противопоказано применение эстроген-содержащих оральных контрацептивов.

  5. Необходимо проведение широких исследований по эффективности закрытия овального окна у страдающих мигренью.

  6. Пациентам с МИ должны проводиться те же диагностические и лечебные мероприятия, как и при остальных видах инсульта (в острую и хроническую стадиях).

*Список литературы находится в редакции

Читайте в ближайших номерах журнала «Новая аптека»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×