text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Шпаргалка для провизора: пневмония

  • 25 февраля 2016
  • 657

Пневмония – особый диагноз, и не только потому, что заболевание представляет смертельную угрозу преимущественно для младенцев, пожилых людей, иммунокомпрометированных лиц и страдающих тяжелыми заболеваниями.

Это острое инфекционное воспаление в паренхиме легких с воспалительной экссудацией в альвеолах. Этиологическим фактором пневмонии являются бактерии, микоплазмы, хламидии, грибы, вирусы. Пневмония у взрослых, чаще всего, обусловлена бактериями, у детей выше удельный вес вирусных пневмоний.

Изучаем мифы

Диагноз известен большинству населения и оброс мифами и преданиями:

Хороший врач может диагностировать пневмонию сугубо прослушиванием легких.

На самом деле, пневмония – это диагноз, выставляемый по совокупности данных. Признаки заболевания могут быть неопределяемыми по аускультации (выслушивании) легких, но видимыми на рентгене, возможна и обратная ситуация.

Пневмония заразна.

В большинстве случаев это не так. Контакт с больным не ведет к развитию пневмонии. Это общее правило. Есть исключения, касающиеся случаев микоплазменной и хламидийной инфекций, которые могут проявляться в виде групповых случаев пневмонии, преимущественно в закрытых коллективах.

Пневмония – страшный, тяжелый диагноз.

В действительности пневмония – это то, что выше написано в определении, и ничего более. В подавляющем большинстве случаев она протекает нетяжело и доброкачественно.

Пневмония требует комплексного лечения, необходимы уколы и капельницы, лекарств должно быть очень много.

Ключевое назначение при пневмонии – антибиотик, и большинство случаев нетяжелой неосложненной пневмонии можно вылечить одним таблетированным антибиотиком за неделю.

Одновременно с антибиотиком необходимо назначать иммуномодулятор, гепатопротектор, пробиотик, антигистаминный и противогрибковый препараты. лекарств должно быть очень много...

Реализация такой стратегии превращает желудок пациента в аптечный склад. На самом деле, противопневмонические антибиотики не угнетают иммунный ответ. Более того, макролиды обладают полезным иммуномодулирующим эффектом, а так называемые иммуномодуляторы не имеют доказанного эффекта для назначения при пневмонии. Пробиотики способны предупреждать развитие антибиотик-ассоциированной диареи. Однако нет доказательств того, что всегда оправдано сочетанное назначение антибиотика с пробиотиком. Антигистаминный препарат необходим при развитии аллергии, противогрибковый – при развитии молочницы от антибиотика. Профилактическое назначение этих препаратов нецелесообразно, они с большей вероятностью вызовут свои побочные эффекты, чем предупредят побочное действие антибиотика.

При пневмонии обязательна госпитализация.

Большинство нетяжелых пневмоний можно лечить дома.

Длительность лечения при пневмонии – 21 день.

Это отголоски советской медицины, в которой действительно лечили пневмонию ровно три недели. Средняя длительность лечения пневмонии 7– 10 дней.

При пневмонии необходим строгий постельный режим.

При удовлетворительном самочувствии пневмония не требует режимных мер вообще.

Пневмония может «перерасти» в туберкулез или даже рак.

Это, конечно, не так. Однако туберкулез и рак могут симулировать пневмонию, когда болезнь, изначально истолкованная как пневмония, на поверку оказывается туберкулезом или раком.

После пневмонии необходима длительная реабилитация.

Действительно, после тяжелой пневмонии период восстановления бывает длительным. Но после выздоровления от нетяжелой пневмонии в большинстве случаев никаких реабилитационных мер и ограничений не требуется.


Пневмонии: сколько их?

Практическое значение имеет классификация по степени тяжести и обстоятельствам, при которых развивается пневмония:

  1. Внебольничная пневмония – это наиболее частый ее вид, который не подпадет под нижеперечисленные варианты. Именно о современных особенностях этой пневмонии идет речь в данной статье.

  2. Госпитальная, или нозокомиальная пневмония развивается спустя 48 и более ч после госпитализации и связана с внутрибольничной инфекцией.

  3. Аспирационная пневмония возникает от вдыхания содержимого желудка полостью рта. Специфика этой пневмонии определяется микроорганизмами, составляющими флору полостирта пациента и воздействием на легкие желудочного сока.

  4. Пневмония у лиц с тяжелым иммунодефицитом. Здесь первую скрипку играют грибы, условно-патогенные вирусы и бактерии.

Клиника

К типичным возбудителям пневмонии относятся: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis. Эти три вида бактерий ответственны за развитие 85% случаев внебольничной пневмонии. Ее клиническая картина включает развитие следующих симптомов с острым началом: кашель, одышка, лихорадка, озноб, гнойная мокрота, плевритическая боль в грудной клетке (усиливающая преимущественно на вдохе).

Наиболее частые причины развития атипичной пневмонии – так называемые атипичные ее возбудители: микоплазма, хламидия, легионелла. Атипичная внебольничная пневмония чаще манифестирует подострыми симптомами.

При атипичной пневмонии встречаются: нарушение сознания, выраженные головные боли, боль в ушах, миалгии, диарея, высыпания на коже, фарингит, кровохаркание, спленомегалия, брадикардия.

Симптомы пневмонии неспецифичны, по только по ним поставить диагноз невозможно. К объективным находкам, типичным для пневмонии, относятся влажные хрипы (крепитация) и притупление звука при перкуссии – постукивании грудной клетки.

Диагностика

Минимальная и обязательнаяпрограмма обследования при пневмонии включает:

  • Рентгенографию легких.

  • Общий анализ крови.

Согласно принятым в мировой медицине представлениям, диагноз пневмония правомочен, когда на рентгенограмме легких определяется феномен инфильтрации (картина уплотнения легочной ткани). Именно он подтверждает вовлечение в патологический процесс альвеол.

Однако не всегда инфильтрация при пневмонии видна на рентгене. Особенно в первые сутки от начала заболевания и у лиц, страдающих от обезвоживания. При наличии других признаков пневмонии отсутствие инфильтрации на рентгене делает диагноз пневмонии неполным, но достаточным для назначения антибактериальной терапии. Пневмония, не видимая на рентгеновском снимке, может быть выявлена на КТ, однако томография неоправданна для поиска банальной пневмонии, не отраженной на снимке.

В общем анализе крови при пневмонии выявляется лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

Дополнительные тесты:

  1. Анализ мокроты с микроскопией на микобактерии туберкулезаобязательно необходим в тех странах, где высока распространенность этого заболевания.

  2. Посев мокроты не является тестом, обязательным при пневмонии. Во-первых, мокрота, выделенная пациентом, неизбежно контаминируется микрофлорой полости рта и потом невозможно определить: выделенный микроб пришел в посев из легких и является возбудителем пневмонии или он просто «мирный обитатель» полости рта. Во-вторых, многие возбудители пневмонии не высеваются. В-третьих, посев делается не менее недели, а лечить пациента от пневмонии надо сразу. Поэтому при внебольничных пневмониях лечение назначается эмпирически, а посев применяется при неэффективности эмпирической терапии, при тяжелых пневмониях.

  3. Общий анализ мочи, креатинин, печеночные пробы, ЭКГ, спирография.

Лечение

Тактика лечения внебольничной пневмонии определяется тяжестью состояния и факторами, которые модифицируют течение пневмонии и повышают риск осложнений.

Риск неблагоприятного прогноза при пневмонии увеличивается, если: заболевшему больше 65 лет, пациент имеет заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, эндокринной системы (СД, ожирение, лишний вес), иммунодефицит, онкогематологическую патологию.

Легкая пневмония у здоровых в остальном лиц чаще всего вызвана с типичными возбудителями и может лечиться в домашних условиях. Препараты выбора: аминопенициллины (например, амоксицилин), макролиды. Эффективность антибиотика определяется клиническим улучшением в течение 24–72 ч, если таковое не наступило, необходима смена антибиотика. Минимальная длительность лечения пневмонии составляет 5–7 дней в случае достижения эффекта от первого антибиотика.

При средней тяжести или тяжелом течении пневмонии на фоне модицирующих факторов необходима госпитализация с назначением более мощных антибиотиков: защищенные аминопенциллины (например, амоксициллин + клавулановая кислота или ее соли), цефалоспорины, респираторные фторхинолоны и др.

Проблему нарастающей резистентности бактерий может притормозить лишь обоснованное назначение антибиотиков вообще и при пневмонии в частности:

  • Не следует всем и сразу назначать самый мощный антибиотик.

  • Не нужно назначать для лечения пневмонии антибиотик, который пациент до этого принимал по любому поводу на протяжении последних трех месяцев.

Фторхинолоны – препараты резерва для лечения пневмонии, их назначениевозможно лишь при надежном исключении туберкулеза.

Своеобразные формы пневмонии

Бессимптомная пневмония. Любое инфекционное заболевание может протекать в симптомной, малосимптомной и бессимптомной формах. Пневмония не может быть исключением из этого правила. Но доказывать наличие бессимптомной пневмонии у человека, не имеющего никаких жалоб, очень сложно, ибо пациент без симптомов по определению не станет объектом диагностического поиска. Поэтому понятие о бессимптомной пневмонии не имеет определения и критериев диагностики, мы можем лишь предполагать, что такое явление возможно. Тем не менее, я вижу на практике две вполне реальные формы «бессимптомной» пневмонии:

  1. Псевдобессимптомная пневмония, или скрытая, она не дает пневмонических симптомов. Такая пневмония нередко встречается и является частой причиной смерти пациентов, страдающих иммунодефицитами и тяжелыми истощающими заболеваниями. Бывает так: человек много лет прикован к постели после инсульта, состояние постепенно ухудшается, кашля нет, температура нормальная, одышки нет, потом наступает смерть, а на вскрытии – двустороння гнойная пневмония. Такая пневмония не бессимптомна, они у пациента есть, но признаков, позволяющих заподозрить пневмонию прижизненно, не было.

  2. Бессимптомная псевдопневмония. Это феномен, порожденный всеобщим флюорографическим скринингом и гипердиагностической настороженностью рентгенологов. Всякое тотальное обследование несет не только пользу от подтверждения диагноза, но и побочный эффект в виде необоснованного лечения по поводу случайных, незначимых «находок». Для выявления одного случая туберкулеза в общей популяции надо пропустить через флюоорограф 1000-2000 человек, и на 1 выявленный туберкулез приходится несколько десятков «находок» на флюорографии, которые раскручиваются как подозрение на туберкулез, но туберкулезом не оказываются.

Нередко субъективно здоровый человек получает заключение по флюорографии – инфильтрация там-то и даже вывод рентгенолога: пневмония такого-то легкого. Не стоит слепо и бездумно лечить такое заключение антибиотиком. Сначала надо разобраться, что принято за инфильтрацию, пересмотреть последний снимок в сравнении с предыдущими, обдумать выполнение КТ.

Нередко за инфильтрацию на флюорографическом снимке принимают старый фиброз, костную мозоль, нормальное обызвествление реберного хряща, тень родинки на коже или косы и даже нормальную тень молочной железы у женщин или грудной мышцы у мужчин.

Когда ясно, что бессимптомная инфильтрация действительно есть, может быть оправдан курс пробного назначения антибиотика с последующим контрольным снимком. Настоящая бессимптомная инфильтрация нередко оказывается туберкулезом или раком.

Пневмония со смазанным и атипичным течением

Здесь надо развести понятие об атипичной пневмонии, обусловленнойатипичными возбудителями, и атипичное течение в прямом смысле этого слова. Атипичность и смазанность течения чаще связаны не со спецификой возбудителя, а с особенностями пациента, к которым могут относиться дефицит иммунитета, старость и тяжелая сопутствующая патология.

Атипичность бывает в виде гипертрофированности одного проявления пневмонии на фоне стертости других. Например, «болевая» форма пневмонии нередко сбивает с толку врачей, и пневмонию принимают за «остеохондроз». Плевритическая боль при пневмонии возникает от вовлечения париетальной плевры в воспалительный процесс. В отличие от невралгической боли, плевритическая усиливается от дыхательных движений больше, чем от наклонов и поворотов.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.