text
Портал для медицинских работников

Диагностический поиск: гипертония у молодых

  • 27 февраля 2016
  • 336

Об артериальной гипертензии у взрослых речь идет, когда систолическое давление больше или равно 140 мм. рт. ст. и/или диастолическое больше или равно 90 мм. рт. ст. Надо сразу уточнить, что гипертензия и гипертония – синонимы, и развести понятия о физиологической и патологической гипертензии.

Физиологическая гипертензия – это эпизодическое повышение давления, неизбежно возникающее у любого здорового человека в ответ на физический или психоэмоциональный стресс. Патологически повышенное давление характеризуется, прежде всего, стойкостью. Эпизодическое повышение давления будет патологическим, если оно происходит вне провоцирующей стрессовой ситуации или уровень повышения давления несоразмерен стрессу.

Патологическая гипертензия бывает двух видов:

  • гипертоническая болезнь, или эссенциальная гипертензия – это патологическое повышение давления без выявляемого причинного заболевания;

  • гимптоматическая, или вторичная гипертензия, которая обусловлена иным заболеванием.

А есть ли гипертензия?

Первый шаг разбора проблемы гипертензии – это подтверждение самого факта гипертензии!

Часто гипертония необоснованно приписывается из-за разового стрессового подъема АД или неправильно измеренного давления. Если пациент обратился с жалобами на сильнейшие головные боли, а при осмотре установлено АД 145/95 мм. рт. ст., то диагноз будет «гипертония», и головные боли врач может связывать с повышением давления, что является грубой ошибкой. Любая сильная боль способна поднять давление у здорового человека, и никогда оно не может вызвать сильную головную боль. Если, скажем, очень ноет поясница и при этом давление подскочило до 145/95 мм. рт. ст., никто не станет считать гипертонию причиной болей в пояснице! На самом деле, гипертония – это редкая причина головных болей.

Нарушение правил измерения давления – частая причина ложнозавышенного АД. Руку, на которой измеряется давление, нужно освободить от одежды, она должна быть расположена на уровне сердца и полностью расслаблена.

У молодых пациентов нередко выявляется ложнозавышенное АД от спазма артерии в ответ на первое накачивание манжетки. Для исключения данного феномена необходимо выполнить повторное измерение АД с интервалом в несколько минут, до получения стабильных цифр. Если на первое накачивание манжетки АД было высоким, а потом оказалось нормальным, за истинное принимается последняя цифра АД, а первая признается ложнозавышенной от спазма артерии.

Отдельно надо упомянуть гипертензию белого халата, когда дома у пациента давление нормальное, а на приеме у врача повышенное. Для установления факта патологической гипертензии наибольшую роль играет динамическое наблюдение за цифрами давления, как дома, так и на приеме. Иногда требуется суточное мониторирование АД.


Диагностический поиск

При подтверждении гипертензии сразу должен стартовать диагностический поиск причины с параллельной оценкой факторов риска, определяющих тактику лечения гипертензии. Артериальная гипертензия у молодых взрослых может быть признана гипертонической болезнью только после тщательного обследования на предмет вторичной гипертензии. Действует «презумпция виновности» вторичной гипертензии. Артериальная гипертензия у молодых – это вторичная гипертензия, пока не доказано обратное!

Уникальность молодых гипертоников в том, что при тщательном поиске у них можно найти устранимую причину гипертензии и излечить гипертонию. Излечение от вторичной гипертонии позволяет радикально продлить жизнь, улучшает ее качество, дает возможность не принимать пожизненно гипотензивные препараты. Чем раньше выявлена устранимая причина гипертензии, тем выше вероятность полного излечения.

При длительном течении любая гипертензия «эссенциализируется», организм перестраивается на новое давление, возникает гипертоническая нефропатия, создающая нефрогенный фактор поддержания гипертензии. Поэтому при длительно существующей вторичной гипертензии устранение причинного фактора не избавляет от гипертензии полностью.

Особый акцент следует сделать на двух подгруппах молодых гипертоников:

  • лица до 30 лет, не страдающие избыточным весом;

  • молодые женщины с гипертонией и планирующие иметь детей.

Этим двум категориям необходим предельно скрупулезный диагностический поиск. Гипертензия у молодежи, не страдающей от ожирения, почти всегда симптоматическая. Вторичная гипертензия у беременных сопряжена с высокими рисками для матери и плода, поэтому выявлять и лечить ее у женщин фертильного возраста надо до наступления беременности.

Диагностический поиск начинается с расспроса и осмотра. Тщательная детализация жалоб и сбор анамнеза позволяют с порога заподозрить ряд форм гипертонии.

Важно выяснить, какие препараты, БАДы, вещества, капли, наркотики принимал или принимает пациент. Бывают случаи, когда у человека годами ищут причину гипертензии, а потом оказывается, что все дело в злоупотреблении сосудосуживающими каплями в нос!

В рекомендациях Европейского кардиологического общества, опубликованных в 2013 г., определена минимальная диагностическая программа, актуальная для всех случаев гипертензии:

  1. ЭКГ.

  2. Глюкоза крови.

  3. Общий анализ мочи.

  4. Общий анализ крови.

  5. Калий сыворотки крови.

  6. Креатинин сыворотки крови.

  7. Мочевая кислота сыворотки крови.

  8. Липидный спектр крови (общий холестерин, липопротеины низкой плотности, липопротеины высокой плотности, триглицериды).

У молодых гипертоников эта программа всегда должна быть дополнена тестами, направленными на исключение вторичной гипертензии (основные ее причины указаны в табл.).

Таблица. Основные причины различных видов вторичной гипертензии

Вид

Причины

Нефрогеннные

Ренопаренхиматозная гипертензия

Обструкция мочевыводящих путей

Реноваскулярные и сосудистые

Атеросклеротический стеноз почечных артерий

Фиброзно-мышечная дисплазия артерий почек

Коарктация аорты

Эндокринные

Первичный альдостеронизм

Феохромоцитома

Болезнь Кушинга

Гипо- и гипертиреоз

Гиперпаратиреоз

Акромегалия

Обусловленные медикаментами и токсическими факторами

Сосудосуживающие капли – деконгестанты, НПВС, гормональные контрацептивы, кофеин, корень солодки, эритропоэтин, глюкокортикостероиды, амфетамины, кокаин

Другие

Обструктивное апноэ сна

Ренопаренхиматозная гипертензия

Это наиболее частая причина вторичной гипертензии, которая возникает от широкого спектра поражений паренхимы почек: гломерулонефрита, пиелонефрита, волчаночного нефрита, поликистоза, опухоли почек.

Лечение ренопарехиматозной гипертензии – это устранение причинного заболевания и симптоматическая терапия самой гипертензии. Обструкция мочевыводящих путей может быть обусловлена гипертрофией представительной железы, мочекаменной болезнью, опухолями. Выявляется она методами визуализации: УЗИ, экскреторная урография, КТ.

Реноваскулярная гипертензия

Самая излечимая и самая рефрактерная к лекарственной терапии форма вторичной гипертензии. Возникает от активации ренинангитензин-альдостероновой системы в результате одностороннего или двустороннего стеноза почечных артерий. Активация ренинангитензин-альдостероновой системы и симпатическая гиперактивность при реноваскулярной гипертензии часто провоцируют развитие осложнений: инсульт, отек легких. Стеноз артерий почек обусловлен двумя основными причинами: атеросклеротический стеноз, типичный для лиц старше 50 лет, и фиброзно-мышечная дисплазия, манифестирующая в молодом возрасте до 30 лет.

Эффективное излечение фиброзно-мышечной дисплазии предполагает восстановление кровотока в почечной артерии с помощью стента или баллонной ангиопластики.

Коарктация аорты

Врожденное сужение аорты дистальнее уровня отхождения левой подключичной артерии. Пациенты с коарктацией имеют повышенное давление на верхних конечностях и пониженное на нижних. Диагноз подтверждается визуализацией аорты на УЗИ, КТ, ангиографии. Лечение хирургическое.

Первичный альдостеронизм (синдром Конна)

Скрининг на гиперальдостеронизм оправдан у следующих категорий пациентов:

  1. Лиц, страдающих гипертонией и гипокалиемией.

  2. Пациентов с гипертонией, у которых применение диуретиков ведет к выраженной гипокалиемии.

  3. Людей с гипертензией, рефрактерной к лечению при применении трех и более гипотензивных препаратов.

  4. Лиц, страдающих гипертонией, у которых случайно выявлена опухоль надпочечника.

Ключевой тест на определение патологической выработки альдостерона: анализ на альдостерон-рениновое соотношение. При подтверждении гиперальдостеронизма необходима визуализация надпочечников с помощью томографии. При выявлении односторонней аденомы, продуцирующей альдостерон, – лечение хирургическое, в неоперабельных случаях – консервативная терапия с применением препаратов из группы антагонистов альдостерона (спиронолактон, эплеренон).

Феохромоцитома

Опухоль, продуцирующая катехоламины (адреналин, норадреналин), в 90% случаев локализованная в надпочечнике. Поскольку век адреналина и норадреналина в крови короток, а секреция их импульсная, для диагностики феохромоцитомы наиболее информативен анализ на метилированные формы адреналина и норадреналина – метанефрины (интегральный показатель секреции этих гормонов). Одинаково информативен анализ на метанефрины крови и суточной мочи. Показания к обследованию на предмет феохромоцитомы:

  • тетрада: гипертензия, тахикардия, потливость, бледность;

  • семейный анамнез по феохромоцитоме;

  • случайно выявленная опухоль надпочечника;

  • резистентная гипертония;

  • дифференциальная диагностика гипертензии у лиц молодого возраста;

  • парадоксальный эффект бета-блокаторов при гипертензии, когда давление повышается от приема бета-блокаторов.

Болезнь и синдром Кушинга

Происходят от избыточной секреции кортизола в силу его патологической гиперпродукции. Проявляется гиперкортицизм своеобразным ожирением, атрофией мышц, остеопорозом, полосами растяжения на коже, нарушением толерантности к глюкозе, гирсутизмом и аменореей у женщин.

После выявления гиперкортицизма планируется поиск его причины: первичная нейроэндокринная форма (болезнь Кушинга) или гиперсекреция кортизола аденомой надпочечника (синдром Кушинга).

Нарушение функции щитовидной железы

Артериальная гипертензия может вызывать как избыток (тиреотоксикоз), так и недостаток (гипотиреоз) функции щитовидной железы (ЩЖ). Для гипотиреоза артериальная гипертензия нетипична, она возникает на начальных стадиях гипотиреоза от компенсаторной активации симпатической нервной системы в ответ на дефицит гормонов ЩЖ. Интегральный показатель функции ЩЖ – гормон гипофиза ТТГ, его уровень отражает среднее насыщение крови гормонами ЩЖ за последние 2–3 мес. С учетом многоликости проявлений дисфункции ЩЖ и частым ее фигурированием в развитии гипертензии разумно всегда включать анализ крови на ТТГ в диагностический поиск при разборе проблемы повышенного АД у молодых пациентов.

Гиперпаратиреоз

Или избыточная секреция парагормона – нечастая причина вторичной гипертензии, еще более редко диагностируемая в силу неспецифичности симптомов. Ключевой тест на гиперпаратиреоз – анализ крови на кальций.

Акромегалия

Редкое заболевание, обусловленное избыточной секрецией гормона роста, проявляющееся весьма типичными изменениями внешности. Не зря акромегалию называют «трамвайным диагнозом». Но подтвердить его и спланировать лечение по одному лишь облику пациента нельзя. Для диагностики применяется анализ на инсулиноподобный фактор роста 1 (ИФР-1), наиболее точно отражающий характер секреции гормона роста. При выявлении повышенного ИФР-1 необходимо выполнение МРТ головного мозга на предмет аденомы гипофиза продуцирующей секрецию гормона роста.

Синдром обструктивного апноэ сна

Состоит в частых остановках дыхания во сне, которые через гипоксию, гиперкапнию, пробуждение стимулируют симпатическую активность и ведут к гипертензии. Данный синдром можно заподозрить при жалобах на храп, дневную сонливость, беспокойный сон. Диагностика состоит в выполнении полисомнографии. Наиболее эффективное лечение – СИПАП-терапия (аппаратная методика).

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.