text
Портал для медицинских работников

Лекция для провизора: посттравматическое стрессовое расстройство

  • 28 февраля 2016
  • 320

Расстройства, непосредственно связанные со стрессом, – довольно распространенная и в то же время «молодая» группа психических болезней.

Буквально 50 лет назад медицина не выделяла данный вид отклонений в состоянии здоровья. Только в 1965 г. в МКБ–8, утвержденной Всемирной ассамблеей здравоохранения, появился термин «преходящее ситуационное нарушение», который включал в себя все стрессозависимые состояния. Впервые же «Посттравматическое стрессовое расстройство» (ПТСР) было выделено в отдельный диагноз в МКБ–10. Это было связано с накоплением большого количества клинических наблюдений, указывающих, что у некоторых лиц, перенесших тяжелый стресс, психические отклонения сохранялись длительное время, а не угасали, как при обычной реакции. Такие пациенты требовали длительного наблюдения и лечения, что не укладывалось в существующие критерии психогений (расстройств психики, возникающих под влиянием психических травм).

ПТСР в настоящее время – одно из самых распространенных психических расстройств. По данным исследований, в отечественной психиатрии этот диагноз занимает 14-е место среди всех психических болезней, психологи ставят его еще выше – на 8-е место. Зарубежные психологи «отдают» ему 3-е место, ПТСР уступает по частоте лишь генерализованному тревожному расстройству и депрессии.

Порог устойчивости

ПТСР – это психогенное, стойкое полиморфное невротическое расстройство, возникающее в ответ на действие чрезвычайного по силе психотравмирующего фактора (ов). Для него обязательно наличие тяжелого стресса, после которого развилось заболевание (психогения). Причем психотравмирующая нагрузка должна превышать порог устойчивости нервной системы конкретного человека. Поэтому у разных индивидуумов в одних и тех же ситуациях реакция на стресс разная: от полного восстановления здоровья в течение некоторого времени до развития стойких изменений психики.

Причины ПТСР – угрожающие жизни и здоровью ситуации, непосредственным участником которых был человек: военные действия, природные и техногенные катастрофы, насилие, пытки, плен, рабство, теракты и пр. При этом последующие нарушения психики сохраняются в течение нескольких месяцев после психотравмирующей ситуации, что позволяет клинически отделить ПТСР от острой реакции на стресс, реакции горя и пр. Данная патология характеризуется обязательной триадой проявлений:

Повторное переживание психотравмирующего события(ий) в виде ярких навязчивых воспоминаний, сопровождаемых чувством ужаса, страхом или ночными кошмарами.

Избегание мыслей и воспоминаний об этих событиях, или избегание деятельности и ситуаций, схожих с причинным стрессом.

Сохраняющееся ощущение опасности, угрозы в виде повышенной, даже чрезмерной настороженности, или усиленных реакций испуга.

Все эти составляющие обязательно должны привести к значительному ухудшению деятельности человека в общественной, личной и профессиональной жизни. Последний критерий необходим для постановки диагноза ПТСР.

Кроме того, эти стержневые признаки могут сопровождаться нарушениями аффективной сферы, отношения к самому себе и другим людям. Это проявляется в виде:

  • эмоциональной нестабильности (склонности к чрезмерным эмоциональным реакциям или наоборот, эмоциональной холодности, диссоциативных реакций) вплоть до вспышек ярости, безрассудства, саморазрушающего поведения, ступора, амнезии и пр.;

  • избегания близких отношений или невозможности долго их поддерживать;

  • ощущения себя, как униженного, никчемного человека, сопровождаемого чувством стыда, вины, собственной несостоятельности, суицидальными мыслями.

Данное описание перекликается с другим диагнозом – «Стойкое изменение личности после переживания катастрофы», но в будущей МКБ 11-го пересмотра ПТСР, скорее всего, «поглотит» данный диагноз.

Нужно также отметить деление ПТСР на:

  • острое (длительностью до 3 месяцев после психотравмирующей ситуации);

  • хроническое (длительность симптомов от 3 до 6 месяцев);

  • с отставленным началом (симптомы появились спустя полгода и более).


Что может терапия?

Лечение ПТСР представляет собой очень сложную задачу для врача. Симптомы болезни крайне трудно поддаются терапии, редуцируются медленно и не всегда в полной мере. Поэтому важно в лечении придерживаться бригадного метода воздействия на болезнь, когда пациентом одновременно занимаются три специалиста – психиатр, психотерапевт, психолог. Соответственно лечение включает в себя как вербальное воздействие в виде различных методов психотерапии, так и медикаментозные средства.

Фармакотерапия ПТСР основана, в первую очередь, на применении группы антидепрессантов. При выборе конкретного препарата учитываются эмоциональный фон пациента, склонность к возбуждению, поведенческим эксцессам, бессоннице или, наоборот, апатичности, заторможенности психических процессов. Соответственно применяются антидепрессанты с седативным, стимулирующим или сбалансированным действием. В современной психиатрии ведущая роль все чаще отдается селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС), имеющим наиболее благоприятное соотношение «риск – польза» за счет лучшей переносимости, меньшего количества побочных эффектов, при сопоставимой с «традиционными» анти- депрессантами (трициклическими антидепрессантами и ингибиторами моноаминооксидазы) эффективности, что не исключает применение последних в современной практике.

Наиболее часто используемые СИОЗС: эсциталопрам, сертралин, пароксетин, флувоксамин, флуоксетин. Из них к седативным можно отнести флувоксамин, к стимулирующим – флуоксетин, к сбалансированным – эсциталопрам, пароксетин, сертралин. Как правило, данное заболевание требует максимальных терапевтических доз антидепрессантов, а зачастую и комбинации антидепрессантов разных групп (миртазапин, миансерин, тразодон, амитриптилин, Анафранил и т. д.).

Для купирования тревоги, страха, возбуждения, бессонницы используют дополнительно транквилизаторы. Важно отметить, что транквилизаторы бензодиазепинового ряда обладают наибольшим седативным действием, но способны вызвать зависимость при длительном приеме, поэтому их применение ограничивается коротким (феназепам, диазепам до 2 недель, алпразолам до месяца) курсом или в качестве ЛС «скорой помощи» при возбуждении, приступе тревоги, страха, паники и пр. Транквилизаторы без зависимого потенциала, например Стрезам, Атаракс, могут приниматься пациентом длительно, но все же уступают бензодиазепинам по силе воздействия. Так же для стабилизации настроения и усиления действия антидепрессантов используются нормотимики – это противоэпилептические средства в дозах более низких, чем при эпилепсии (Карбамазепин, Депакин, Ламотриджин, Трилептал), препараты лития.

Кроме указанных групп, иногда возникает необходимость назначения нейролептиков. Здесь следует отдавать предпочтение атипичным антипсихотическим средствам – рисперидону, оланзапину, кветиапину и др. Они обладают меньшим количеством и выраженностью побочных эффектов, присущих типичным нейролептикам, лучше переносятся, при этом реже встречаются отказы пациентов от лечения. И лишь при недостаточной эффективности возможно назначение типичных антипсихотиков – Галоперидола, Трифтазина, Тизерцина и т. д. Лечение длительное, не менее 6 месяцев. Во многих исследованиях показано, что продолжительность терапии должна быть около 9–12 месяцев, после чего препараты не отменяют сразу, а подбирают противорецидивную схему путем постепенного снижения дозировок применяемых средств до минимально эффективных, при которых пациент чувствует себя все еще удовлетворительно. Поддерживающая терапия продолжается еще 1,5–3 года, с дальнейшей постепенной отменой всех препаратов.

В целом длительность лечения зависит от тяжести ПТСР, выраженности симптомов, ответа на терапию, величину редукции признаков болезни. Чем тяжелее заболевание поддается лечению, чем больше препаратов потребовалось для нормализации состояния, чем менее полно удалось устранить симптомы, тем лечение должно быть длительнее.

Проблема ПТСР была актуальна в прошлом, не теряет своей значимости сейчас и вряд ли уйдет в будущем. Меняются только формулировки. Человек живет в мире, где случаются различные катаклизмы, и каждый из нас индивидуален, у каждого свой порог толерантности к психоэмоциональным нагрузкам. Поэтому стресс и реакция на него сопровождает нас всю историю человечества в различных своих проявлениях, от здоровой реакции на психотравму до «реакции на тяжелый стресс и расстройств адаптации», вариантом которой является ПТСР.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.