text
Портал для медицинских работников

Справочник фармацевта: рецидивы цистита

  • 28 февраля 2016
  • 330

Инфекционные заболевания нижних мочевых путей в большинстве ситуаций становятся причиной обращения к урологу поликлинического звена и лишь в тяжелых случаях требуют стационарного лечения. К таким заболеваниям в первую очередь относится цистит.

Это инфекционно-воспалительный процесс в стенке мочевого пузыря, локализующийся чаще всего в слизистой оболочке [1]*. Данным заболеванием страдают преимущественно женщины, что обусловлено анатомо-физиологическими и гормональными особенностями их организма. В России ежегодно регистрируют 26–36 млн случаев цистита. В течение жизни 20–25% женщин отмечают развитие острого эпизода заболевания, при этом у каждой 3-й из них в течение года возникает его рецидив, а у 10% оно переходит в хроническую форму.

Чаще всего цистит развивается в возрасте 25–30 лет, а также у женщин старше 55 лет, т. е. после менопаузы. С ним связано до 60% обращений к урологу [1], [2].

Существует несколько классификация цистита:

• по этиологии:

  • инфекционный (бактериальный);

  • неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический и др.);

• по течению:

  • острый;

  • хронический (рецидивирующий), который подразделяют на фазы обострения и ремиссии;

• по характеру морфологических изменений:

  • катаральный;

  • язвенно-фибринозный;

  • геморрагический;

  • гангренозный;

  • интерстициальный. Его считают самостоятельным заболеванием, при котором происходит смена фаз течения воспалительного процесса, приводящая к выраженной боли в области мочевого пузыря, постепенному уменьшению его емкости, вплоть до сморщивания, и нарастанию дизурии.

Цистит может быть первичным (неосложненным), возникающим на фоне условно-нормального пассажа мочи у женщин 18–45 лет без сопутствующих заболеваний, а также вторичным (осложненным), т. е. развивающийся на фоне нарушения уродинамики и как осложнение другого заболевания (туберкулез, мочекаменная болезнь, опухоль мочевого пузыря, когда повышен риск отсутствия эффекта от эмпирически назначенной антибактериальной терапии).

Признаки острого цистита – частое болезненное мочеиспускание малыми порциями мочи, боль в проекции мочевого пузыря, императивные и иногда ложные позывы на мочеиспускание; примесь крови в моче (особенно в последней порции) [2], [3], [4]. Характерно острое начало. При наличии двух обострений в течение полугода или трех в течение года говорят о хроническом рецидивирующем цистите.

Диагностика

При обследовании пациентов с длительной, рецидивирующей дизурией необхо­димо решение нескольких принципиальных задач. В первую очередь, должно быть подтверждено предположение об инфекционно-воспалительном поражении мочевой системы. Далее производится топическая диагностика процесса, конкретизация уровня поражения (нижние или верхние мочевые пути), а также исключение сопутствующего заболевания почек.

Дифференциальная диагностика должна быть направлена на исключение сочетания цистита с другими заболеваниями мочевого пузыря (связанные с наличием камней, опухоль, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, рак), определение особых форм воспалительного поражения (туберкулез), а также фазы, степени распространенности воспалительного процесса в мочевом пузыре.

Следует определить факторы этиологии и патогенеза хронического цистита, присущие пациенту. Важный этап обследования больных, длительное время страдающих дизурией, – заполнение дневников мочеиспускания.

При неосложненном цистите обязательно проведение общего анализа мочи (иногда выполняется с помощью тест-полосок), при этом характерны выраженная лейкоцитурия, бактериурия, незначительная протеинурия, гематурия не всегда.

Посев мочи рекомендован в следующих случаях: при подозрении на острый пиелонефрит; при цистите с симптомами, которые не купируются или рецидивируют в течение 2–4 недель после окончания лечения; у женщин с атипичными симптомами. Бактериурия >103 КОЕ/мл служит микробиологическим подтверждением диагноза у женщин с симптомами острого неосложненного цистита.

Клинически значимыми считаются следующие показатели бактериурии (количество бактерий):

  • >103 КОЕ/мл в средней порции мочи (СПМ) при остром неосложненном цистите у женщин;

  • >104 КОЕ/мл в СПМ при остром неосложненном пиелонефрите у женщин;

  • >105 КОЕ/мл в СПМ у женщин или >104 КОЕ/мл в СПМ у мужчин, или в моче у женщин, полученной с помощью катетера, при осложненной инфекции мочевыводящих путей.

Обнаружение любого количества бактерий в моче, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря, является клинически значимым. Асимптоматическая бактериурия диагностируется в случае выделения одного и того же штамма бактерий (в большинстве случаев определяют только род бактерий) в 2 образцах, взятых с интервалом >24 ч, а количество бактерий достигает значения >105 КОЕ/мл. В 85–90% случаев возбудителем заболевания становятся E. coli, реже – другие грамотрицательные бактерии.


Терапия

Эмпирическая терапия высокоэффективна. В иных случаях бактериологический анализ мочи с определением чувствительности микроба к антибактериальным препаратам существенно облегчит выбор следующего препарата [2]–[7].

Инструментальные вмешательства при остром цистите или обострении рецидивирующего цистита противопоказаны. УЗИ почек или органов малого таза, экскреторную урографию, цистоуретрографию, КТ или МРТ малого таза проводят при подозрении на камень, опухолевые или другие заболевания, требующие оперативного вмешательства, а также при рецидивах мочевой инфекции и отсутствии положительной динамики на антимикробную терапию.

При яркой и однозначной клинической картине цистита дополнительных консультаций не требуется. В случае выраженной гематурии показана экстренная госпитализация, больной должен быть осмотрен урологом, а при его отсутствии – хирургом. При подозрении на диффузное поражение почечной ткани необходима консультация нефролога, а при сопутствующих гинекологических заболеваниях – гинеколога.

Основная цель лечения инфекций нижних мочевых путей – клиническое и микробиологическое выздоровление, профилактика рецидивов и осложнений, а также улучшение качества жизни пациента.

Выделяются следующие показания к госпитализации больного острым циститом: макрогематурия; тяжелое состояние пациента, особенно с декомпенсированным СД; иммунодефицитом любой этиологии; выраженной недостаточностью кровообращения; осложненный цистит; цистит на фоне неадекватно функционирующего цистостомического дренажа; неэффективность лечения и невозможность проведения адекватной антибактериальной терапии в амбулаторных условиях.

Немедикаментозное лечение представляет собой назначение диеты с исключением соленой, острой, раздражающей пищи (стол № 10); питьевого режима, достаточного для поддержания диуреза 2000–2500 мл (после разрешения дизурии). При рецидивирующем цистите – инстилляции препаратов в мочевой пузырь вне стадии обострения (гепарин, урогиал) [5], [8]. Фитотерапия при цистите самостоятельного значения не имеет, но широко используется как вспомогательное лечение, на этапе долечивания.

Медикаментозное лечение острого неосложненного бактериального цистита у большинства небеременных эффективно проводят в амбулаторных условиях антибактериальными препаратами, назначаемыми эмпирически. Продолжительность терапии в данном случае варьирует от 1 до 7 суток и зависит от выбранного препарата и отсутствия или наличия факторов риска [2], [5], [6], [9]–[11].

Показания к 7-дневному курсу антибактериальной терапии острого цистита: беременность, возраст старше 65 лет, инфекции мочевыводящих путей у мужчин, рецидив инфекции, СД.

При проведении эмпирической терапии острого (неосложненного) цистита, развившегося у ранее здоровой женщины без тяжелых сопутствующих заболеваний, препаратами выбора считаются: фосфомицин (Фосфомицина трометамол, Монурал) 3 г однократно; фуразидина калиевая соль с карбонатом магния (Фурамаг) по 100 мг 3 раза в день – 5 дней; альтернативные препараты – фторхинолоны: норфлоксацин (Нолицин) по 400 мг 2 раза 3 дня; амоксициллин/клавуланат 500/125 мг 3 раза в сутки – 5 сут, цефиксим (Цефорал Солютаб) 400 мг 1 раз в сутки – 5 сут, цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки – 5 сут [12].

Рекомендованная антибактериальная терапия при остром неосложненном цистите у практически здоровых женщин в пременопаузальном периоде представлена в таблице.

Таблица. Препараты антибактериальной терапии при остром неосложненном цистите у практически здоровых женщин в пременопаузальном периоде

Антибиотики

Ежедневная доза

Продолжительность терапии

Фосфомицина трометамол

3 г однократно

1 день

Нитрофурантоин микрокристаллический

100 мг 2 раза в день

5–7 дней

Альтернативные препараты

Ципрофлоксацин

250 мг 2 раза в день

3 дня

Левофлоксацин

250 мг 2 раза в день

3 дня

Норфлоксацин

400 мг 2 раза в день

3 дня

Офлоксацин

200 мг 2 раза в день

3 дня

Если известен показатель локальной резистентности (резистентность E. coli <20%)

Триметоприм

200 мг 2 раза в день

5 дней

При возникновении цистита после случайного полового акта или в ситуации, когда высока вероятность инфекции, передаваемой половым путем, препаратами выбора будут: офлоксацин, левофлоксацин в сочетании с любым нитроимидазолом. Если при бактериоскопии выявлен грамположительный диплококк, дополнительно назначается цефтриаксон однократно.

Эмпирическая терапия цистита у пациента с нейрогенным мочевым пузырем, аномалией мочевых путей, длительно стоящим цистостомическим дренажом на фоне его неадекватной функции, определяется ранее назначенными антибактериальными средствами. Препарат выбора должен попадать в «пробелы их спектра». Обычно назначается ципрофлоксацин. Если же больной уже получал фторхинолоны с сомнительным эффектом или обострение развилось на фоне их приема, то необходимы антибиотики антисинегнойного ряда – базовый препарат цефтазидим.

Также в некоторых случаях пациентам с циститом показана симптоматическая терапия. При выраженной боли назначаются анальгетики. У больных с бактериальным циститом потребность в обезболивающих препаратах возникает редко. При гиперрефлексии мочевого пузыря показано назначение м-холиноблокаторов, снижающих тонус детрузора (толтеродин) [13].

Таков современный взгляд на проблему диагностики и рациональной антибактериальной терапии и профилактики инфекций мочевыводящих путей, позволяющий урологу своевременно поставить диагноз и подобрать наиболее адекватную данному заболеванию этиопатогенетическую терапию.

* Список литературы находится в редакции

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.