text
Портал для медицинских работников

Медикаментозная коррекция различных типов гиперкальциурии

  • 28 февраля 2016
  • 392

Рекомендации по медикаментозному лечению и профилактике рецидивов мочекаменной болезни основываются на определении типа мочевых камней у пациентов, страдающих уролитиазом.

Традиционно выделяют оксалатные, уратные, цистиновые, фосфатные мочевые конкременты. В настоящее время в связи с введениеммеждународного стандарта определения состава рентгенофазовым методом все чаще используется минералогическая классификация (табл. 1).

Таблица 1. Классификация основных видов мочевых конкрементов по составу

Традиционное название

Название в соответствии с минералогической классификацией

Химическое название

Оксалатные

Вевеллит

Кальция оксалат моногидрат

Ведделлит

Кальция оксалат гидрат

Уратные (мочекислые)

Урицит (урисит)

Мочевая кислота

Дигидрат мочевой кислоты

Аммония дигидрогенурат

Натрия гидрогенурат моногидрат

Цистиновые

Цистин

Цистин

Фосфатные

Витлокит

Трикальция фосфат

гексагидрат

Гидроксиапатит

Пентакальция гидроксифосфат

Карбонатный апатит (далит)

Основной кальция фосфат с карбонатом

Ньюберит

Магния гидрофосфаттригидрат

Струвит

Магния аммония фосфат

Брушит

Кальция гидрофосфатдигидрат


Оксалатные камни

При их наличии особое значение имеет диагностика метаболизма кальция. При выявлении гиперкальциурии (повышенной экскреции кальция с мочой) необходимо определить ее тип. Различают абсорбтивный, почечный и резорбтивный типы гиперкальциурии. Для лечения этих состояний применяюттиазидные диуретики, ортофосфаты, препараты магния, цитратные смеси, бифосфонаты, препараты кальцитонина (табл. 2).

Таблица 2 Медикаментозная коррекция различных типов гиперкальциурии

Препараты

Тип гиперкальциурии

абсорбтивный

почечный

резорбтивный

Тиазидные диуретики (гидрохлоротиазид)

+

+

Нейтральный ортофосфат натрия (ЛС 2-й линии терапии или при непереносимости тиазидов)

+

Препараты магния (Панангин, Аспаркам, МагнеВ6)

+

+

Алкализирующие цитратные смеси (Блемарен = лимонная кислота + калия гиброкарбонат + натрия цитрат)

+

+

Препараты этидроновой кислоты (Ксидифон)

+

Аминобифосфонаты (алендроновая кислота)

+

+

Препараты кальцитонина (Миакальцик)

+

Тиазидные диуретики оказывают прямое действие на эпителий дистальных канальцев нефронов, приводя к усилению реабсорбции кальция и секреции натрия, при этом уменьшается всасывание кальция из кишечника, повышается мочевая экскреция магния и цинка, увеличивается суточный диурез. Ортофосфаты используются в качестве терапии 2-й линии или при непереносимости тиазидов. Они уменьшают продукцию 1,25 -дигидрооксикальциферола, что приводит к снижению всасывания кальция из кишечника. Этидроновая кислотапредотвращает кристаллообразование, а также рост и агрегацию кристаллов кальциевых солей в моче. Удерживая ионы кальция в растворенном состоянии, предупреждает рецидивное камнеобразование, устраняя возможность образования нерастворимых солей кальция (с оксалатами, мукополисахаридами, фосфатами и т.д.).

Эффект препаратов магния обусловлен тем, что этот микроэлемент является ингибитором кристаллизации и агрегации оксалата кальция и формирователем комплексных соединений оксалата в моче. Подщелачивающие (снижающие кислотность мочи)цитратные смесиснижают концентрацию в моче оксалата и фосфата кальция, мочевой кислоты, являются ингибитором кристаллизации и агрегации. Аминобифосфанаты стабилизируют клеточные мембраны инормализуют гомеостаз кальция на уровне клетки.

Если при наличии оксалатных конкрементов отмечается повышенная экскреция оксалатов с мочой (гипероксалурия), применяют пиридоксин (витамин В6) или Магне B6 (и другие препараты магния) длительное время, по крайней мере, в течение года (при регулярном контроле щавелевой кислоты в моче). Если лечение эффективно, то его продолжают, если нет – отменяют.Также пациентам назначают щелочные цитратные смеси. Важным компонентом профилактики является достаточное употребление кальция (у детей 600–1000 мг/сут). Высокие концентрации кальция в кишечнике способствуют связыванию оксалата и уменьшению его интестинальной гиперабсорбции. Кроме того, у пациентов с тяжелым рецидивным кальцийоксалатным уролитиазом положительный эффект могут дать НПВС.

Компонентами профилактики рецидивов мочекаменной болезни (МКБ) являются также снижение массы тела, увеличение физической активности, избегание избыточной потери жидкости (сауна, длительное пребывание на солнце и чрезмерные физические упражнения), уменьшение стресса, сон достаточной продолжительности. У пациентов с повышенным уровнем щавелевой кислоты следует ограничивать продукты, богатые оксалатом кальция (субпродукты животного происхождения, студни, жареное мясо, бульоны, сельдь, рыбная икра и консервы, молоко, яйца, копчености, острые продукты, соления, маринады, уксус, хрен, горчица, перец, аджика, салат, щавель, шпинат, бобовые, репа, ревень, редька, редис, лук, чеснок, шоколад, какао, крепкий чай, кофе, алкогольные напитки). Также полезно питье таких минеральных вод, как «Нафтуся», «Славяновская», «Смирновская», «Доломитный нарзан» и др.

Уратные камни

Медикаментозное лечение и профилактика рецидивов камнеобразования в этом случае основаны на повышении рН мочи до 6,5–7,0, уменьшении концентрации мочевой кислоты и дилюции (разведения) мочи. Повышение рН мочи достигается применением алкализирующих цитратных смесей (Блемарен) в индивидуально адаптированной дозе под постоянным контролем кислотности в течение 2,5–3 месяцев каждые полгода. В случае непереносимости цитратов назначают натрия бикарбонат, дозировка подбирается в зависимости от рН мочи. Уменьшение концентрации мочевой кислоты достигается приемом Аллопуринола. Дозы варьируют в зависимости от массы тела пациента, целей лечения или вида корригируемого синдрома. В случае выявления камней из мочевой кислоты с примесью кальция рекомендуется сочетание цитратных смесей (Блемарен) с Аллопуринолом, пиридоксином, тиазидными диуретиками и препаратамимагния. Дилюция мочи осуществляется за счет водной нагрузки и приема фитопрепаратов с диуретическим действием.

Пациенты с камнями из мочевой кислоты нуждаются в соблюдении строгого диетического режима, основанного на ограничении поступления мочевой кислоты до 500 мг в сутки. Ограничивают прием животных белков (1 г протеина/кг массы тела в день), пуринов и аскорбиновой кислоты. Прием жидкости должен составлять не менее 2–2,5 л в сутки. Не реже 1 раза в 7–10 дней показано соблюдение разгрузочных дней (молочных, овощных, фруктовых) с увеличением количества суточной жидкости. Не рекомендуется вегетарианство.

Запрещаются продукты с большим содержанием пуринов, смещающие рН мочи в кислую сторону (субпродукты, мясные и рыбные бульоны, студни, консервы, сельдь, редька, редиска, спаржа, брюссельская капуста, шпинат, щавель). При наличии воспалительного процесса запрещаются, а при его отсутствии – ограничиваются копчености, острые продукты, соления, маринады, уксус, хрен, горчица, перец, аджика, алкогольные напитки. Также ограничиваются мясо, рыба, яйца, икра рыбная, раки, бобовые, грибы, лук, чеснок, шоколад, какао, крепкий чай и кофе. Разрешаются без ограничений молоко и все виды молочных продуктов, овощи, фрукты, мучные и крупяные блюда, жиры, мед, сахар и др. Следует принимать такие минеральные воды, как «Нафтуся», «Боржоми», «Славяновская», «Смирновская», «Доломитный нарзан».

Цистиновые камни

Образуются в результате наследственного нарушения обмена веществ в почках. При экскреции цистина ниже 3,0 ммоль/сутки рекомендуются Блемарен и аскорбиновая кислота. При экскреции цистина свыше 3,0 ммоль/с – тиопронин. В качестве дополнительной терапии применяют пеницилламин, фуросемид, растительные диуретики. Прием жидкости должен составлять не менее 3,5 л в сутки.

Запрещаются следующие продукты питания: субпродукты животного происхождения и желатин. Ограничиваются мясо и рыба, яйца, изделия из пшеничной муки, бобовые. Все остальные продукты разрешаются.

Фосфатные камни

При всех видах кальциевых и, в частности, фосфатных камней назначают растительные препараты с противовоспалительным, спазмолитическим и мочегонным свойствами (Уролесан, Цистенал), а также БАД на основе экстракта клюквы и аскорбиновой кислоты (Монурель, Журавит).

Камни из кальция фосфата формируются в зависимости от уровня рH мочи: струвитные камни встречаются только в инфицированной, щелочной моче, а брушитные формируются в кислой среде. Камни из брушита в большинстве случаев являются мономинералами и имеют высокий риск рецидивирования. В этом случае необходимо исключить обструкцию мочевыводящего тракта и особое внимание уделить дилюции мочи. Следует добиваться диуреза, по крайней мере, 2,0–2,5 л в сутки.Для этих целей назначают тиазидные диуретики ежедневно или через день в сочетании с препаратами калия.

Основу лечения пациентов со струвитными (инфекционными) конкрементами составляет антибактериальная терапия, которая должна проводиться согласно принципам рациональной антибиотикотерапии, с учетом данных бактериологического исследования мочи. При щелочной моче необходимо проводить ее подкисление. Наиболее важное мероприятие при данном виде уролитиаза – полное разрушение и удаление камня и ликвидация инфекции. Необходимо добиться диуреза 2,0–2,5 л мочи в сутки. Регулярно выполнять общий анализ мочи с определением удельного веса, если он выше, чем 1,010 г/л, необходимо увеличить употребление жидкости.

При экскреции фосфатов более 35 ммоль/сутки (11,67 ммоль/8 час) назначаются содержащие гидроксид алюминия ЛС (Маалокс), которыеингибируют абсорбцию фосфата в кишечнике путем формирования нерастворимых алюминиево-фосфатных солей.

При наличии фосфатных камней следует ограничить потребление кофе, чая молока, а также исключить из рациона соки из цитрусовых, минеральные воды, богатые кальцием, лимонады, содержащие сахар, и алкоголь. Не рекомендуется придерживаться строгой вегетарианской диеты. Необходимо контролировать употребление кальция, в частности лучше избегать употребления твердых сыров, заменяя их йогуртом и творогом.

Основные принципы профилактики рецидивов

Включают обеспечение (восстановление) адекватного пассажа мочи, устранение мочевой инфекции, коррекцию выявленных нарушений метаболизма (снижение концентрации литогенных субстанций мочи и регуляцию или нормализацию рН мочи). Контроль эффективности проводимого курса профилактики рецидивов МКБ проводят через каждые 3 месяцав первый год наблюдения, затем 1 раз в 6 месяцевв течение 5 лет после выявления болезни. Применение алгоритмов профилактики рецидивов МКБ, основанных на учете состава конкрементов и вида нарушений метаболизма, выполнение Литос-теста позволяет существенно снизить частоту повторных эпизодов камнеобразования.

Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Новая аптека»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для аптек
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.