Лекции для провизоров: ночной энурез

379

Ночной энурез – это сложная медицинская и психосоциальная проблема, затрагивающая как самих детей, так и их родителей. В норме устойчивый рефлекс к мочеиспусканию формируется в возрасте 4–5 лет, если этого не произошло, то следует обратиться к врачу, чтобы провести обследование и, при необходимости, назначить лечение.

В данной статье речь пойдет о первичном моносимптомном ночном энурезе (ПМНЭ), который представляет собой непроизвольное мочеиспускание только ночью, без дневных симптомов, указывающих на расстройство функции мочевого пузыря. Такой диагноз правомочен, если улучшение состояния ребенка не наблюдается на протяжении 6 месяцев.

Механизмы развития

Причиной ночного энуреза часто бывает ночная полиурия, т.е. продукция непропорционально большого количества мочи в ночное время [2–5].Такое состояние также может быть следствием сниженной ночной секреции антидиуретического гормона вазопрессина [1, 6]. Вызвать его может большое количество выпитой на ночь воды, а также никтурия (выделение большей части суточного количества мочи в ночное время). Однако не все дети с ночным недержанием мочи имеют ночную полиурию, и не все дети с ночной полиурией страдают энурезом. И, наконец, полиурия не объясняет, почему дети не просыпаются [5, 6]. Возможно, ночной энурез является результатом действия двух взаимосвязанных факторов: ночной гиперактивности детрузора (мышечной оболочки мочевого пузыря) и высокого пороганервного возбуждения детей с энурезом.

Многие дети страдают от ПМНЭ не потому, что их мочевые пузыри полны, а из-за ночной гиперактивности детрузора. Часто приводятся данные, что ночной объем мочевого пузыря у детей с энурезом сокращен. Это не совсем так. Пузырь имеет нормальный объем, но склонен сокращаться, будучи не заполненным до физиологического объема. Кроме того, страдающие ПМНЭ дети характеризуются тем, что им трудно проснуться [7]. Это подтверждают и наблюдения родителей, и данные исследователей о том, что имеется рассогласованность процессов возбуждения и торможения в головном мозге [2].

Таким образом, ребенок с энурезом мочится в постель потому, что его/ее не в состоянии разбудить либо наполненный мочевой пузырь, либо расторможенные сокращения детрузора, либо и то и другое.


Вторичное недержание

Существенно реже энурез– следствие других болезней. Однако эти заболевания необходимо исключать у каждого ребенка с ПМНЭ. Классический пример – полиурия при СД, несахарном неолигурическом диабете или почечной недостаточности, хотя большинство таких маленьких пациентов не имеют энуреза [8]. Недержание мочи могут также вызвать инфекции мочевыводящих путей и запоры [4, 9]. Одной из причин этой ассоциации, вероятно, является тот факт, что заполненная прямая кишка давит на мочевой пузырь, вызывая гиперактивность детрузора.

Ребенок с нейрогенным мочевым пузырем может, безусловно, иметь энурез, но при этом будут наблюдаться и другие симптомы. Среди пороков развития мочевых путей, которые могут быть причиной недержания мочи, особого внимания заслуживают дефекты клапанов уретры.

Кроме того, ночной энурез может быть вызван тяжелым храпом или апноэ во сне, которые являются следствием гипертрофии миндалин. Есть два возможных объяснения этому факту: во-первых, постоянные стимулы пробуждения от обструкции дыхательных путей. Во-вторых, отрицательное внутригрудное давление вызывает полиурию через увеличение секреции предсердного натрийуретического пептида [1, 10].

Диагностический поиск

Чаще всего родители детей с ночным энурезом впервые обращаются к участковому педиатру. Уже на этом этапе возможно и необходимо выяснить, нуждается ли ребенок в специализированном обследовании или консультации узких специалистов, будет ли он лечиться вообще и определить оптимальное время для начала лечения. Для достижения этих целей важно, чтобы педиатр знал, какие вопросы нужно задавать ребенку и родителям [11].

Выясняются: наличие энуреза у родителей, родных братьев и сестер, течение беременности и родов, особенности развития ребенка в первые 3 года жизни, подходы к воспитанию и становление навыков опрятности. Определяют генетическую предрасположенность, характер недержания мочи, частоту эпизодов и тип энуреза; факторы, предшествовавшие началу заболевания, характер ночного сна ребенка, наличие патологических феноменов сна в виде снохождения, сноговорения. Детальная, тщательная история больного энурезом позволит избежать многих ненужных обследований [1, 12].

При проведении параклинических исследований на первом этапе достаточно исследования общего анализа мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря, урофлоуметрии.

«Аларм-контроль»

При отсутствии патологических отклонений возможно проведение первой линии терапии. Для хорошо информированных семей, имеющих высокий уровень мотивации, приоритетным считается лечение системой «аларм-контроль». Эффективность данного метода подтверждена многочисленными исследователями и составляет от 55,3% до 86,9%. Существуют несколько важных условий для успешного его применения:

  1. Родитель должен спать в комнате ребенка и помочь ему/ей встать, как только зазвонит будильник. Как правило, в начале лечения дети не просыпаются самостоятельно.

  2. Лечение должно быть непрерывным, без выходных и праздников.

  3. Врач, проводящий терапию, должен проводить регулярный контроль с первым телефонным разговором через 2 недели, с целью обеспечения поощрения и решения технических проблем.

  4. При отсутствии положительного эффекта через 6–8 недель лечение должно быть прекращено. Если положительный эффект достигнут, лечение должно продолжаться до 14 последовательных «сухих» ночей.

Лекарственная терапия

Если члены семьи негативно относятся к указанному методу лечения или имеют низкую мотивацию его применения, а также, если эта система в недавнем прошлом оказалась неэффективной, то, в первую очередь рекомендуется применять десмопрессин. Основными условиями для успешного лечения являются: опорожнение мочевого пузыря вечером перед приемом препарата; запрет на прием жидкости до утра; нормальный питьевой режим в течение дня. Контроль лечения осуществляется еженедельно. Отсутствие положительного эффекта через 1–2 недели от начала лечения означает, что оно должно быть прекращено. Если у ребенка имеется ночная полиурия, целесообразно применять одновременно «аларм-терапию» и десмопрессин.

Если ни «мочевой будильник», ни десмопрессин не оказали положительного эффекта, необходимо обследование у уролога и невропатолога с определением сухожильных рефлексов для исключения признаков спинального дизрафизма (порока развития позвоночника). Следует также активно искать признаки запора. Для исключения полидипсии (патологической жажды) необходимо тщательно выяснить режим приема жидкости ребенком, обращая особое внимание на необходимость пить ночью, измерить уровень креатинина и осмоляльность мочи. Распространенной причиной неудачи при лечении с применением «аларм-контроля» является неполучение семьей правильного врачебного совета.

Детям с признаками гиперактивности мочевого пузыря показано лечение антихолинергическими препаратами (оксибутинин, троспия хлорид). Перед началом лечения должны быть исключены запор и наличие остаточной мочи в мочевом пузыре. После исчезновения симптомов рекомендуется проведение противорецидивного лечения в течение 2–4 недель.

Полезно также применение антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин), которые нормализуют ночной сон, увеличивают емкость мочевого пузыря, снижают его сократимость. А также ноотропных препаратов (никотиноил гамма-аминомасляная кислота, гопантеновая кислота)

Детям с поведенческими расстройствами, психологическими проблемами в семье, низкой самооценкой, низкой мотивацией на излечение необходима психотерапия. Кроме того, следует исключить перегрузки в течение дня школьными или дополнительными занятиями.

Список литературы находится в редакции

Читайте в ближайших номерах журнала «Новая аптека»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...







      Наши продукты






















      © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР»

      Журнал «Здравоохранение» –
      практический журнал для главного врача.

      Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение».
      Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ.

      Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
      Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Когда вы посещаете страницы сайта, мы обрабатываем ваши данные и можем передать сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать документ на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 12 000 статей
      — 8 000 ответов на вопросы
      — 200 видеосеминаров
      — готовые формы и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные сервисы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!


      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Скачать файл может только медицинский работник!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Изображение предназначено для медицинских работников!


      Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

      Читайте экспертные
      материалы

      Скачивайте готовые
      формы и СОПы

      Смотрите
      бесплатные вебинары

      13 000 статей

      1 500 инструкций

      200 записей

      Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×