Качество медицинской помощи: ожидания и действительность

4198

Создание систем управления качествоммедицинскойпомощи (КМП) – одно из приоритетных направлений реформирования отечественного здравоохранения. В 2003 г. коллегией Минздрава России была принята отраслевая программа “Управление качеством в здравоохранении на 2003–2007 годы”. В соответствии с программой предполагалось разработать единую стратегию улучшения качества работ и услуг в здравоохранении Рф, создать службу управления качеством и совершенствовать нормативную правовую базу управления качеством в здравоохранении. На втором этапе (2006–2007 гг.) планировалось внедрить на всех уровнях системы здравоохранения разработанные на предыдущем этапе методы и модели управления качеством.

Программа сыграла определенную положительную роль, отдельные ее элементы – лицензирование, сертификация, аккредитация и др. – стали реальными действующими механизмами организации медицинской помощи населению. Однако в целом программа не выполнена. По-видимому, были установлены нереально короткие сроки на разработку, обкатку и внедрение методов и моделей управления. Да и выбранное направление – система непрерывного управления качеством – не сможет существовать при нынешнем состоянии здравоохранения, с его слабой экономической базой и ресурсами, недостаточным профессиональным уровнем медицинских кадров, особенно в первичном звене, недостатком лекарственного обеспечения и т. д. В этих условиях возможно лишь сочетание известных ныне моделей управления качеством – профессиональной и бюрократической – с элементами модели непрерывного повышения качества (индустриальной).

К сожалению, реальная практика состоит в ограничении гарантий бесплатной помощи и подгонке их под выделяемые на здравоохранение финансовые средства. медицинская результативность, медицинское качество по сути не финансируются. Доступность своевременной, безопасной и результативной, а в целом – качественной медицинской помощи осталась для населения на прежнем, невысоком уровне.

Несмотря на множество законов, регулирующих качество продукции и услуг на федеральном уровне, явно недостаточно правовых документов, посвященных непосредственно качеству оказания медицинской помощи населению (особенно в отношении государственного обеспечения деятельности лечебных учреждений и медицинских работников).

Недостаточное финансирование и низкая заработная плата подавляющего числа медицинских работников – причины слабой укомплектованности самых массовых ЛПУ – амбулаторно-поликлинических, в которых начинают и заканчивают лечение 75–80% обратившихся за медицинской помощью (мП). В условиях хронической нехватки медицинского персонала трудно говорить о существенном повышении качества мП.

В связи с ориентацией на объемные показатели учреждения экономически не мотивируются на внедрение новых медицинских и организационных технологий, например, систем управления КМП, профилактических технологий, стационарозамещающих видов помощи и др. так, например, амбулаторно-поликлинические учреждения, добившиеся вследствие высокого КМП и применения стационарозамещающих технологий значительного сокращения числа госпитализаций и приносящие тем самым бюджету экономию в десятки миллионов рублей ежегодно, не получают от этого никаких компенсаций (на приобретение эффективной медицинской аппаратуры, внедрение новых методов и т. п.).

Если процедуры контроля и экспертизы КМП достаточно проработаны и доступны для внедрения в условиях учреждений, то вопросы экономической мотивации персонала, активизация “человеческого фактора” остаются проблемой, а это – одна из центральных функций управления КМП. многие считают ее главным стимулом любого прогресса. к сожалению, в ЛПУ недостаточно прямых, законных возможностей для экономического стимулирования. моральные стимулы также важны (признание коллег, уважение, авторитетность и др.), однако в современных условиях этого мало.

Отсутствует утвержденная система показателей качества медицинской помощи, стимулирующая и нацеливающая лечебные учреждения на качественную работу. Главными по-прежнему являются, прежде всего, объемные показатели: количество койко-дней, посещений, но не показатели доступности, своевременности, безопасности и др. Сама система ОмС нацелена на валовые показатели. Чтобы как-то выжить в этой системе, в медицинских учреждениях идут на приписки посещений.

Не созданы обязательный учет и система статистического наблюдения отрицательных явлений при оказании медицинской помощи (врачебных ошибок, дефектов в организации медицинской помощи, побочных действий и осложнений от применения лекарственных средств и биологически активных добавок – бАД). Неопределенный статус бАД и безудержная реклама, толкающая больных на их использование, создают немало проблем в профилактической и лечебной работе.

Даже в условиях недостаточного государственного финансирования и существования многих других трудностей и препятствий повышать КМП необходимо, – это веление времени, профессиональный и гражданский долг медицинских работников. к тому же из реальной практики известно, что и в трудных условиях часть учреждений работают лучше других, и основной движущей силой улучшения КМП в них становится человеческий фактор. Это относится и к тем, кто непосредственно занят лечебно-диагностической работой, и к руководящему составу учреждения. Иными словами, качественный менеджмент – также следствие активизации человеческого фактора среди врачей-организаторов. как и в любой системе управления, “принцип первого руководителя” здесь имеет решающее значение.

По данным различных авторов, только 20% сотрудников ЛПУ положительно относятся к созданию системы управления и контроля КМП. В этих условиях важную роль играет руководство учреждения, организующее обучение персонала (лекции, семинары, инструкторско-методические занятия, научно-практические конференции) и создающее систему мотивации медицинского состава. Однако руководство государственного лечебного учреждения в силу перечисленных выше причин не может создать систему эффективного экономического стимулирования, адекватную задачам повышения качества.

На наш взгляд, прежде чем начинать реализацию приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, необходимо было создать эффективную модель экономического стимулирования качественной работы. Повышение КМП – стратегическая задача здравоохранения, а это требует соответствующего финансирования.

В военном здравоохранении, которое является составной частью здравоохранения страны, вследствие военной специфики функции управления – организация, планирование и особенно контроль – были всегда достаточно развиты и, по сути, изначально нацелены на качественную профилактическую и лечебно-диагностическую работу. Основываясь на них, в фГУ “52-й консультативно-диагностический центр мО Рф” (“52-й кДц мО Рф”) в 2003 г. была разработана и внедрена модель управления КМП (рисунок).

Структура модели управления КМП

Определяющий элемент процесса управления КМП в разработанной в фГУ “52-й кДц мО Рф” модели – подсистема организации и обеспечения лечебно-диагностического процесса, состоящая из командования центра и должностных лиц, включенных в комиссию учреждения по КМП. Они выбирают и задают критерии и индикаторы состояния (готовности), хода и результатов процесса, управляют работой врачебно-сестринского состава и нередко работают непосредственно с пациентами. С помощью этой подсистемы – с использованием методов мотивации, планирования, организации и контроля – поддерживается циклический технологический процесс, обеспечивающий выполнение определенных требований и норм (медицинских, юридических, этических и др.) при оказании медицинской помощи с целью минимизации числа отклонений от качественных (должных) характеристик лечебно-диагностического процесса и индикаторов качества.

Содержание функции мотивации – целенаправленная работа руководителей всех уровней по воспитанию и стимулированию личной заинтересованности каждого сотрудника в качественной работе и профессиональном росте. Весь персонал учреждения должен осознать и ясно представлять, что в новых экономических условиях высокое КМП – это необходимое условие благополучия каждого сотрудника и успешного функционирования всего учреждения в целом.

Несмотря на ограничения существенной экономической мотивации, следует признать, что в распоряжении руководителей учреждений имеются определенные возможности “активизировать” человеческий фактор, стимулировать творческую активность, сознательное отношение, личную заинтересованность сотрудников в постоянном повышении КМП.

Важное значение в мотивации и создании стимулов к высококачественной работе имеют разработка требований к различным категориям сотрудников и использование этих требований в повседневной работе. так, например, в состав требований к врачебному составу включены: соблюдение этического кодекса (этических норм), высокий профессиональный уровень и наличие сертификата специалиста, регулярное повышение квалификации, личная ответственность за качество медицинской помощи, необходимость самоконтроля и контроля КМП, профессиональная помощь и возможность консультаций.

Каждый специалист должен быть уверен, что в трудных случаях ему своевременно окажут профессиональную помощь и моральную поддержку опытные и квалифицированные сотрудники. Анализируя работу врачебного состава, допущенные в лечебно-диагностической работе ошибки, причины недоразумений в отношениях с пациентами, мы пришли к выводу о необходимости обеспечения каждого врача комплектом методических материалов, объединенных в “Папку врача”. В нее входят: описание алгоритма (последовательности) действий врача в различных ситуациях (когда принимает решение сам, в каких случаях консультируется с начальником отделения, с ведущими специалистами, когда назначается консилиум); функциональные обязанности; кодекс (этические нормы) поведения; стандарты диагностики и лечения по специальности; положение по организации неотложной помощи; положение по плановой госпитализации; выписка из пропедевтической методики обследования больного.

Функция планирования включает в себя подготовку методических документов, составление плана и определение сроков организационных и других мероприятий. к этой функции относятся:

– описание процедур оценки КМП: экспертизы КМП, анализа результатов экспертизы, медико-статистических показателей (индикаторов) лечебно-диагностического процесса; показателей удовлетворенности пациентов и медицинского состава (по результатам социологических опросов);

– разработка требований (рекомендаций) к медицинскому персоналу;

– внесение в функциональные обязанности сотрудников дополнений, касающихся внедрения и функционирования системы управления КМП;

– подбор и расстановка кадров в соответствии с особенностями внедрения и функционирования системы управления КМП;

– обучение медицинского персонала вопросам качества медицинской помощи;

– разработка Положения о материальном стимулировании сотрудников поликлиники;

– разработка в помощь врачам и среднему медицинскому составу комплектов методических материалов (инструкций и рекомендаций);

– разработка и внедрение системы, определяющей порядок и содержание действий при непредвиденных и конфликтных ситуациях – “системы немедленного реагирования”;

– подготовка приказа о внедрении системы управления качеством в учреждении;

– создание группы реализации процессов управления КМП.

В планы работы учреждения и отделений необходимо включать:

– изучение и учет стандартов медицинской помощи (отраслевых, региональных), разработку и периодическую корректировку учрежденческих протоколов оказания медицинской помощи (ведения больных);

– проведение экспертизы КМП и контроля качества работы всех категорий медицинского состава – лечащих врачей, диагностических и вспомогательных лечебных кабинетов, среднего медицинского состава – с оценкой технологии выполнения процедур и медицинских услуг;

– организацию социологических опросов пациентов и медицинского состава и анализ их результатов;

– учет, статистический мониторинг, анализ выявленных случаев некачественного оказания медицинской помощи (врачебных ошибок, нарушений медицинских технологий, дефектов организации и оказания медицинской помощи) и их причин, разработку мероприятий по их предупреждению;

– систематический медико-статистический анализ и подведение итогов лечебно-диагностической работы;

– работу по созданию методических и инструктивных материалов для различных категорий по вопросам управления КМП;

– обучение всех категорий медицинского состава;

– мероприятия по улучшению мотивации качественной работы (например, проведение ежегодного конкурса “Лучший по профессии” по всем специальностям и категориям персонала учреждения и т. п.);

– мероприятия комиссии учреждения по КМП.

В состав мероприятий, относящихся к функции организации лечебно-диагностического процесса, входят:

– анализ деятельности лечебно-диагностических отделений и обеспечивающих служб в целях выявления и устранения факторов, снижающих качество медицинской помощи;

– уточнение документов перспективного и текущего планирования – положений, приказов, инструкций, методических пособий по организации лечебно-диагностического процесса в целях внесения в них мероприятий по повышению качества оказания медицинской помощи;

– разработка и доведение до всего личного состава поликлиники приказа и Положения о внедрении системы управления КМП;

– введение в традиционные методы работы элементов, направленных на повышение качества лечебно-диагностического процесса;

– создание документации по контролю и экспертизе КМП;

– создание в учреждении комиссии по качеству и разработка положения о ее работе;

– ежеквартальный анализ руководителями всех уровней обобщенных показателей (индикаторов) качества лечебно-диагностического процесса и коррекция основных направлений деятельности с учетом результатов анализа и контроля;

– разработка протоколов оказания медицинской помощи на основе отраслевых стандартов, а также требований Главного военномедицинского управления минобороны России по организации медицинского обеспечения.

Создание протоколов оказания медицинской помощи необходимо потому, что выпускаемые в последние годы отраслевые стандарты нацелены на оказание медицинских услуг, а не на работу с конкретным больным, требующим индивидуального подхода, настороженности к возможным побочным действиям современных непростых лекарственных препаратов. Значительная часть пациентов, обращающихся за медицинской помощью, – люди преклонного возраста, имеющие по нескольку заболеваний. Для реализации принципа “лечить не болезнь, а больного”, т. е. именно для оказания медицинской помощи надлежащего качества, отраслевые стандарты как ориентиры мало подходят. Их соблюдение еще не гарантирует положительных результатов.

Действующие стандарты (протоколы) рассчитаны на установленный диагноз. Но проблема заключается в том, что зачастую ставится ошибочный диагноз и лечение проводится неадекватно. Нынешние стандарты оказания медицинской помощи нужны в первую очередь для определения объемов медицинских услуг, потребностей в тех или иных средствах диагностики и лечения, т. е. в экономических расчетах. При верно установленном диагнозе случаи неправильного оказания медицинской помощи обычно редки.

Если говорить о стандартах для амбулаторно-поликлинических учреждений(АПУ), более актуальны протоколы (клинические рекомендации) для дифференциальной диагностики. В АПУ пациент впервые встречается с врачом, который в условиях ограниченного времени среди множества схожих проявлений заболеваний должен “выйти” на диагноз, используя имеющуюся клиническую базу, опыт и – при необходимости – клинические рекомендации по дифференциальной диагностике.

Лечебно-диагностический процесс не может быть шаблонным, он требует логики, вдумчивого, творческого подхода, клинического опыта, который оттачивается с годами. Поэтому с учетом содержания отраслевых стандартов необходимо разрабатывать учрежденческие протоколы оказания медицинской помощи, которые включали бы описание действий врача, а не только перечень медицинских услуг. Последние необходимы для ориентировки врача при назначении профилактических и лечебно-диагностических мероприятий; проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной больным; для взаимодействия с фондом ОмС и страховыми организациями; для защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов, а также для расчета затрат на оказание медицинской помощи.

Работа поликлинического учреждения предполагает многочисленные контакты пациентов с медицинским составом, небольшое нормативное время их приема, неизбежную, как и в любой системе массового обслуживания, очередность. Нередки случаи, когда требуется немедленное решение вопроса (при возникновении конфликтных ситуаций, для разрешения обоснованной жалобы и др.). Для решения подобных вопросов нами создана специальная административно-медицинская группа(АмГ). В ее состав входят должностные лица учреждения, способные принять адекватное решение.

В задачи АмГ входят: решение внезапно возникших задач в лечебно-диагностическом процессе, привлечение специалистов для участия в решении сложных вопросов, немедленный прием пациентов, высказывающих претензии к врачам, к качеству лечения.

Для реализации функции контроля КМП необходимо создать систему критериев оценки показателей (индикаторов) качества работы. Определенными ориентирами КМП могут быть клинические исходы – выздоровление, инвалидизация и др., однако следует учитывать, что конечный результат может проявиться по истечении длительного времени. кроме того, на него влияют факторы, не связанные с оказанием медицинской помощи, – образ жизни, социально-бытовые условия, окружающая среда, экономическая обстановка и т. д. В связи с этим оптимальным в оценке качества лечения представляется использование показателей, не связанных с исходами заболеваний. Они, не являясь сами по себе мерой конечных результатов, тем не менее связаны с КМП и могут служить его индикаторами (таблица).

Индикаторы КМП в поликлиническом учреждении

№ п/п

Наименование индикаторов качества

Величина показателя, используемая дляоценки КМП

Критерий оценки

1

Дефекты в оказании медицинской помощи, абс. числа

Среднее значение по учреждениям

Чем меньше значение показателя, тем лучше

2

Расхождение диагнозов между поликлиническим и стационарным учреждениями (в учет не берутся больные, направленные по неотложной помощи), абс. числа

то же

то же

3

количество больных, направленных на стационарное лечение (госпитализацию), абс. числа

– “ –

– “ –

4

Соотношение больных, направленных на стационарное лечение в госпитали и дневной стационар, %

– “ –

Чем больше лечилось в дневном стационаре, тем лучше

5

Соотношение больных, направленных на стационарное лечение в плановом порядке и по неотложным показаниям, %

Среднее значение по учреждениям и по отдельным категориям

Чем больше значение показателя, тем лучше

6

Выявляемость хронических заболеваний у пациентов в период углубленного медицинского обследования (УмО) (по врачам и за учреждение), %

Среднее значение по учреждениям

то же

7

Эффективность УмО (по врачам и за учреждение), %

то же

– “ –

8

Эффективность диспансерного динамического наблюдения (ДДН) (по врачам, нозологии и за учреждение), %:

перенесших обострение перенесших осложнение

– “ –

Чем меньше значение показателя, тем лучше

9

Удовлетворенность пациентов качеством лечебно-диагностического процесса

Отношение, %, числа пациентов с обоснованными жалобами

на качество к общему числу пациентов

то же

10

желание повторно лечиться в ЛПУ

Отношение, %, числа пациентов, желающих повторно лечиться в учреждении, к общему числу пациентов

Чем больше значение показателя, тем лучше

11

Длительность диагностического периода

Среднее значение по учреждениям

12

Средние сроки лечения различной патологии

то же

13

Средние сроки нетрудоспособности больных

– “ –

Показатели 9–13 целесообразно использовать также для оценки и управления КМП, оказываемой конкретным больным. Основания для коррекции в ходе лечебно-диагностического процесса – обоснованные жалобы пациентов, превышение средних сроков диагностического периода, лечения и нетрудоспособности.

Для оперативного контроля КМП используются и такие показатели, как доля случаев с несоответствиями лечебно-диагностических мероприятий медицинским стандартам (по данным экспертных заключений).

Разработаны специальные карты и методические документы по проведению экспертизы КМП. Результаты экспертизы вводятся в ЭВм и хранятся в базе данных. Ежеквартально они обобщаются, анализируются и обсуждаются на заседании комиссии по КМП.

Проблема экспертизы качества заключается в опасности ее бюрократизации, в том, что раньше называли формализмом и бумаготворчеством. каждый врач должен осознать, что экспертиза КМП – такая же неотъемлемая часть лечебно-диагностической работы, как выполнение тех или иных исследований. Это своего рода стандарт работы. Не следует гнаться за количеством экспертиз, но проведенная экспертиза и выявленное нарушение технологии должны быть обсуждены и разобраны с врачами. Врач обязан воспринимать это как помощь и учебу, а не как придирки. Чтобы избежать психологического неприятия врачами экспертизы и контроля, надо объяснять, что это не недоверие со стороны начальника отделения, а часть современной организации лечебнодиагностического процесса, требование международных стандартов организации работы медицинского учреждения. В конечном итоге это делается в интересах больного и качественного оказания медицинской помощи.

Отлаженный процесс экспертизы – гарантия качества конечного результата. без правильного отношения к ней нельзя добиться хорошего результата, даже при хорошей структуре и укомплектованности учреждения. Задача состоит в том, чтобы бюрократическая, формальная сторона не превалировала и чтобы сотрудники осознавали необходимость учета и контроля КМП. Необходимо также обеспечить прозрачность результатов оценки работы: каждый сотрудник должен знать, что он обязан делать в системе управления КМП, как подводятся итоги работы, как они оцениваются и вознаграждаются.

Огромное значение имеют правовое воспитание и образование. Законность и медицинская деонтология – основы врачебной этики. Основа деятельности врача – гуманизм, принцип “не навреди”. к сожалению, нередки жалобы на грубость и бестактность персонала, выявляемые при социологических опросах.

Специфика работы амбулаторно-поликлинических учреждений в том, что пациент должен самостоятельно выполнять назначенные процедуры. Своевременность обследования, систематичность лечения достаточно трудно контролировать. многое зависит от сознательности больного. Здесь важны влияние медперсонала, авторитет врача, хороший контакт с больным, а это невозможно без соблюдения медицинской этики и деонтологии.

Нельзя забывать известный афоризм: если от беседы с врачом больному не стало легче, то это не врач. Необходимо внушить, что врач и пациент – союзники, найти общий язык, вызвать, насколько это возможно, оптимистический настрой, тактично, доходчиво и доброжелательно информировать пациента о своих выводах о его состоянии и заболевании, возможных осложнениях, о плане обследования и лечения, о данных объективной диагностики, о сути проблем пациента и путях их решения.

Перспективное направление – повышение роли среднего медицинского состава, вовлечение его в активную работу по улучшению КМП, повышение статуса старших и главной медицинских сестер.

Составной частью профессиональных знаний любого медицинского работника должно стать знание основ управления КМП. Необходимо прививать всему медицинскому составу навыки контроля и оценки своей работы, создать систему самообучения и обучения на рабочем месте (в том числе возможность использования библиотеки медицинской литературы, Интернета).

Из перечисленного следует, что создание системы управления КМП – сложный, многогранный, непрерывный процесс, и главная проблема, которую необходимо будет решить при ее внедрении, состоит в том, чтобы добиться осознания необходимости и активного участия в этом процессе всего медицинского персонала.

В результате внедрения только отдельных элементов системы управления КМП в фГУ “52-й кДц мО Рф” за последние пять лет не поступало жалоб пациентов на действия медицинского персонала (за этот период было более 2,5 млн посещений); сократилось число дефектов оказания медицинской помощи, уменьшилось количество осложнений. так, например, при гипертонической болезни частота возникновения кризов у больных сократилась с 32,5 до 2,5%; отсутствовали трудопотери в связи с обострением сахарного диабета у 100% работающих. Выявляемость первичных хронических заболеваний при проведении УмО увеличилась с 7,2 до 14,8%. количество больных, направляемых на стационарное лечение, уменьшилось: по поводу ишемической болезни сердца – на 18,7%, хронического панкреатита – на 37,6, язвенной болезни – на 71,2, облитерирующего атеросклероза нижних конечностей – на 33,7, сахарного диабета – на 25,0%. В целом число госпитализаций сокращено на 1500, что дает ежегодный экономический эффект на сумму более 30 млн руб.

В связи с существованием многочисленных отрицательных системных (правовых, финансовых, организационных) факторов оптимальной является модель, основанная на сочетании отдельных элементов трех известных систем управления КМП – профессиональной, бюрократической и индустриальной. Главным условием дальнейшего широкого распространения наиболее эффективных моделей непрерывного повышения качества остается, по нашему мнению, создание государственных механизмов стимулирования качественной работы.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль