• Главная страница
  • » Статьи
  • » Об оплате медицинской помощи гражданам, получившим повреждение здоровья вследствие тяжелого несчастного случая на производстве

Об оплате медицинской помощи гражданам, получившим повреждение здоровья вследствие тяжелого несчастного случая на производстве

3271

В настоящее время основной объем гарантированной конституцией Российской федерации бесплатной медицинской помощи оказывается гражданам в рамках программ обязательного медицинского страхования и оплачивается за счет средств ОМС.

На рабочих встречах и совещаниях работники фондов обязательного медицинского страхования, их филиалов, главные врачи лечебно-профилактических учреждений и руководители страховых медицинских организаций нередко задаются вопросом о возможности использовать средства обязательного медицинского страхования на оплату расходов медицинских учреждений при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам, получившим повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве.

Московский областной фонд обязательного медицинского страхования, основываясь на нормах действующего законодательства, руководствуется следующим. Пунктом 10 постановления конституционного Суда РФ от 23.12.1999 № 18-П определено, что в соответствии с конституцией РФ каждый гражданин Российской федерации обладает на ее территории всеми правами и свободами и несет равные обязанности, предусмотренные конституцией РФ (ч. 2 ст. 6); в Российской федерации охраняются труд и здоровье людей (ч. 2 ст. 7); каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь, которая в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (ч. 1, ст. 41). Приведенные положения создают конституционные основы финансирования медицинской помощи, оказываемой гражданам государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения бесплатно. Одной из конституционных гарантий такой помощи является обязательное медицинское страхование.

Закон Российской федерации от 28.06.1991 № 1499-1 “О медицинском страховании граждан в Российской федерации” (с изменениями) (далее – Закон) направлен на реализацию конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь, предоставляемую за счет страховых взносов (государственного внебюджетного источника финансирования), какими являются средства обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Законом обязательное медицинское страхование – составная часть государственного социального страхования, что обеспечивает всем гражданам Российской федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

При обязательном медицинском страховании в качестве субъектов права выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация и медицинское учреждение. При этом страхователями работающих граждан являются их работодатели.

Законом установлена правовая норма, согласно которой страховая медицинская организация имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем.

Утвержденной постановлением Правительства РФ от 15.05.2007 № 286 Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 г. установлено, что за счет средств ОМС в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования предоставляется медицинская помощь, в т. ч. при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин. Программами государственных гарантий и, соответственно, их составной частью – базовыми программами обязательного медицинского страхования подобные нормы устанавливались и ранее.

Таким образом, законодательством по обязательному медицинскому страхованию предусмотрено предоставление гражданам в рамках программы ОМС медицинской помощи при травмах и ее оплата за счет средств обязательного медицинского страхования. Одновременно ограничено право страховой медицинской организации требовать возмещение средств обязательного медицинского страхования, затраченных на оказание медицинской помощи застрахованному, от лица, ответственного за причиненный вред, если вред причинен страхователем.

Вместе с тем, ст. 184 трудового кодекса Российской федерации (тк РФ) установлена норма, согласно которой при повреждении здоровья или в случае смерти работника вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания работнику (его семье) возмещаются его утраченный заработок (доход), а также связанные с повреждением здоровья дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию либо соответствующие расходы в связи со смертью работника. Виды, объемы и условия предоставления работникам гарантий и компенсаций в указанных случаях определяются федеральными законами.

Кроме того, ст. 219 тк РФ закреплено право работника на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в соответствии с федеральным законом. Согласно п. 1 ст. 1 федерального закона от 24.07.1998 № 125-фЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” (далее – федеральный закон) обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний является видом социального страхования и предусматривает возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных установленных этим федеральным законом случаях, путем предоставления застрахованному в полном объеме всех необходимых видов обеспечения по страхованию, в том числе оплаты расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию.

В соответствии с п. 1 ст. 5 указанного федерального закона обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний подлежат физические лица, выполняющие работу на основании трудового договора (контракта), заключенного со страхователем, а также физические лица, выполняющие работу на основании гражданско-правового договора, если в соответствии с указанным договором страхователь обязан уплачивать страховщику страховые взносы.

Определение понятия “несчастный случай на производстве” дано в ст. 3 федерального закона: несчастный случай на производстве – это событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору (контракту) и в иных установленных этим федеральным законом случаях как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть.

В ст. 3 также установлено, что при данном виде страхования страховщиком является фонд социального страхования Российской федерации, а в п. 2 ст. 20 определено, что средства на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний отражаются в доходной и расходной частях бюджета фонда социального страхования РФ, утверждаемого федеральными законами, отдельными строками.

В соответствии со ст. 8 федерального закона обеспечение по страхованию осуществляется в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией при наличии прямых последствий страхового случая, на лечение застрахованного, осуществляемое на территории Российской федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности. Условия, размеры и порядок оплаты таких расходов определяются Правительством РФ.

Правительство РФ постановлением от 15.05.2006 № 286 утвердило Положение об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее – Положение). этим Положением определено, что дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию включают в себя расходы на лечение застрахованного лица, осуществляемое на территории Российской федерации непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

Оплата дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица производится страховщиком за счет средств, предусмотренных на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Решение об оплате расходов на лечение застрахованного лица принимается страховщиком на основании представляемых страхователем извещения о тяжелом несчастном случае на производстве, произошедшем с застрахованным лицом, акта о расследовании тяжелого несчастного случая на производстве (с документами и материалами расследования этого несчастного случая на производстве, прилагаемыми к акту). Документы, прилагаемые к указанному акту, включают в т. ч. медицинское заключение о характере и степени тяжести повреждения здоровья застрахованного лица (это заключение врачебной комиссии медицинской организации, независимо от ее организационно-правовой формы, имеющей выданную в соответствии с законодательством Российской федерации лицензию на осуществление медицинской деятельности и осуществляющей лечение застрахованного лица).

Врачебная комиссия медицинской организации выдает медицинское заключение об отнесении несчастного случая к категории тяжелых. это заключение производится на основании квалификационных признаков тяжести несчастного случая, утверждаемых Минздравсоцразвития России.

Оплате подлежат расходы на лечение застрахованного лица при оказании стационарной медицинской помощи (в т. ч. высокотехнологичной специализированной медицинской помощи) (при лечении последствий тяжелых несчастных случаев на производстве), при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, предоставляемой после оказания стационарной помощи либо медицинской реабилитации, как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах.

Оплата расходов на лечение застрахованного осуществляется на основании заключаемого страховщиком с медицинской организацией договора об оплате лечения застрахованного. Неотъемлемая часть договора – перечень работ, услуг по лечению застрахованного лица, которые оказываются застрахованным лицам медицинской организацией.

Медицинская организация ведет отдельный учет средств, израсходованных на лечение застрахованного лица, и представляет страховщику счета на оплату лечения застрахованного с приложением копий лицевых счетов соответствующих расходов. По завершении лечения застрахованного врачебной комиссией медицинской организации по согласованию со страховщиком принимается решение о направлении застрахованного на медико-социальную экспертизу.

Разъяснением о порядке оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 14.12.2006 № 842, подтверждено, что для принятия решения страховщиком об оплате расходов на лечение застрахованного непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве не требуется заключения учреждения медико-социальной экспертизы о нуждаемости застрахованного в данном виде помощи.

Из вышеизложенных нормативных правовых актов следует, что фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, не являются субъектами обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Средства обязательного медицинского страхования не указаны и, соответственно, не могут использоваться в качестве источника оплаты расходов медицинских организаций на лечение застрахованных лиц непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности.

Порядок возмещения расходов лечебно-профилактическим учреждениям на оказание медицинской помощи застрахованным гражданам, пострадавшим в результате тяжелого несчастного случая на производстве, регулируется не законодательством об обязательном медицинском страховании, а специальными нормативными правовыми актами.

Расходы на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных включают в себя расходы на лечение застрахованных непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, характер и степень тяжести которого определяются врачебной комиссией медицинской организации на основании квалификационных признаков тяжести, утверждаемых в установленном порядке.

Лечение застрахованного лица должно осуществляться до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности. При этом медицинская организация, осуществляющая лечение, должна вести отдельный учет средств, израсходованных ею на лечение застрахованного лица, пострадавшего в результате тяжелого несчастного случая на производстве.

Указанные расходы медицинской организации должны оплачивать региональные отделения фонда социального страхования Российской федерации за счет средств, предусмотренных на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Соответственно, руководители медицинских учреждений при формировании реестров и счетов-фактур за оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию не должны включать в них сведения о лицах, которым оказана медицинская помощь в связи с тяжелым несчастным случаем, произошедшим на производстве.

В медицинском учреждении должны быть организованы ведение отдельного учета средств, израсходованных на лечение пострадавших вследствие тяжелого несчастного случая на производстве, и направление счетов на оплату данного лечения в региональное отделение фонда социального страхования Российской федерации.

Московский областной фонд ОМС, руководствуясь вышеуказанными нормативными правовыми актами и разъяснением, рекомендовал страховым медицинским организациям, осуществляющим обязательное медицинское страхование на территории Московской области, при проведении экспертизы счетов для оплаты медицинской помощи, оказанной по обязательному медицинскому страхованию застрахованным, исключать из оплаты счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, пострадавшим в результате тяжелого несчастного случая на производстве.

Кроме того, в целях реализации федерального закона от 24.07.1998 № 125-фЗ и постановления Правительства РФ от 15.05.2006 № 286 между Московским областным фондом обязательного медицинского страхования, Московским областным региональным отделением фонда социального страхования Российской федерации и Министерством здравоохранения Московской области заключено Соглашение от 16.10.2006 № 1, предметом которого является взаимодействие Сторон по лечению застрахованных лиц, пострадавших вследствие тяжелых несчастных случаев на производстве по соответствующим направлениям.

В соответствии с данным Соглашением и в рамках его реализации Московский областной фонд ОМС информирует свои филиалы, а также работающие в системе ОМС Московской области страховые медицинские компании и медицинские организации, о порядке и условиях предоставления медицинской помощи застрахованным, пострадавшим в результате тяжелых несчастных случаев на производстве, представляет действующие в системе ОМС на территории Московской области тарифы на оплату медицинской помощи и через филиалы и страховые медицинские организации контролирует исключение возможности дублирования оплаты лечения застрахованных граждан после тяжелых несчастных случаев на производстве.

В настоящее время Московским областным фондом ОМС совместно с Московским областным отделением фонда социального страхования Российской федерации и Министерством здравоохранения Московской области проводится работа по перезаключению Соглашения о взаимодействии по организации реабилитации застрахованных лиц непосредственно после тяжелых несчастных случаев на производстве и острых профессиональных заболеваний.

В рамках данного Соглашения Московский областной фонд ОМС принимает на себя обязательства по информированию своих филиалов, работающих в системе ОМС Московской области, страховых медицинских компаний и медицинских организаций о порядке, условиях предоставления и оплаты медицинской помощи застрахованным лицам, получившим повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также обязательства по контролю за исключением дублирования оплаты лечения застрахованных после тяжелых несчастных случаев на производстве и острых профессиональных заболеваний из средств обязательного медицинского страхования.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×