Инструмент отчуждения

3591

Вопрос стандартизации в здравоохранении на повестке дня стоит остро вот уже почти два десятка лет. Однако не только однозначного, но хотя бы наиболее признанного отношения даже в профессиональной медицинской среде по нему до сих пор в нашей стране не выработано. Проведено огромное число различных методических мероприятий, проблемных исследований, организационных экспериментов и т.д. А споры не угасают, разногласия в мнениях и оценках даже среди специалистов не исчезают. И смысловая сущность стандартов тем, для кого они прежде всего предназначены (врачи и пациенты), никак не становится более понятной.

Оборотная сторона МЭС

В 2002 году в рамках программы АМР США «Открытый мир» мне удалось познакомиться со стандартизацией организации медицинской помощи в 2-х штатах — Западная Вирджиния и Вирджиния, а также с технологией применения медико-экономических стандартов (МЭС) при лечении пациентов в различных клиниках этих штатов. Сама стандартизация произвела благоприятное впечатление, сложилось мнение о возможности заимствования эффективных моделей успешной организационной практики для внедрения у нас в стране, в регионе. Однако технология применения стандартов, как мне кажется, однозначно не подходит для копирования или подражания. Причем американские коллеги в неформальных беседах также выражали недовольство существующей формой и предостерегали от соблазнов следовать сложившейся у них практикe применения МЭС. Стандартов, основывающихся не на отдельных нозологических формах заболеваний, а на диагностически связанных группах болезней. Я убедилась, что по всей цепочке «маршрутизации» пациента в американских клиниках медицинский персонал в первую очередь беспокоит состояние информационной базы в части сбора вполне определенных сведений о пациенте. И их следует как можно более оперативно и емко занести в компьютер в случае, если они могут повлечь за собой экономические дивиденды для клиники. Впоследствии каждый этап «маршрутизации» будет оформлен отдельным счетом. А затем кипа различных счетов за предоставленные в клинике услуги будет передана в страховую компанию либо вручена самому пациенту (если у него нет страховки) при выписке из клиники. Парадокс в том, что экономические затраты в рамках такого персонифицированного учета на основе МЭС растут в геометрической прогрессии. А результаты лечения? Они зависят не только и не столько от технологии применения стандартов, сколько от уровня организации медицинской помощи в целом.

МЭС, напротив, обременяют врача, они его отвлекают от глубокого мыслительного процесса «познания больного», анализа его индивидуальных особенностей, сковывают свободу врачебной деятельности. Но они же — инструмент экономического управления деятельностью врача. Только вряд ли стоит надеяться, что мыслящий врач будет стремиться к менее затратным схемам лечения.

МКБ-Х (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра) — единый международный нормативный документ для нормирования системы учета, отчетности в здравоохранении и достижения сопоставимости отечественной и зарубежной медицинской информации.

«Лечить не болезнь, а больного» — этот хорошо известный принцип недавней (дореформенной) отечественной практики в последние годы очень редко или вовсе не вспоминается. А ведь именно он являлся ключевым в формировании врачебного мышления. Ныне же он не только предан забвению, но и явно вошел в противоречие с идеологией МЭС. Так не играют ли они роль инструмента отчуждения пациента от врача? Зачем врачу часами, сутками думать, анализировать, сопоставлять, дифференцировать?

Главную ответственность несет врач

А ведь своего рода профессиональная стандартизация врачебной деятельности в нашей стране существовала и ранее, существует и сейчас. Профессиональные врачебные сообщества, общепризнанные научные клинические школы, всероссийские научные общества, ведущие научно-исследовательские институты и т.д. на своих съездах, конгрессах, собраниях рассматривают и утверждают клинические рекомендации, практические руководства, методические пособия по ведению пациентов с различными заболеваниями в лечебно-профилактических учреждениях на всех этапах оказания медицинской помощи. Следование клиническим рекомендациям и их аналогам является для врача добровольным действием. Ведь и эти документы не могут быть обязательными при лечении конкретного пациента. Хотя они сформированы путем анализа большой выборки, но, по сути, имеют усредненный характер.

А МЭС? Разве можно заранее точно определить единственно правильную модель последовательности врачебных действий даже при всех известных заболеваниях и их сочетаниях, вариантах течения? Ведь только согласно МКБ-Х мировой медицинской практике известно свыше 30 тыс. разновидностей различных форм заболеваний. И главную ответственность за правильность выбора диагностики и лечения конкретного пациента всегда несет врач, и за ним должно сохраняться преимущественное право обоснования его диагностических и лечебных действий. Следуя этому утверждению, наиболее актуальным сейчас является вопрос стандартизации образования врача, аттестации на профессиональную зрелость, компетентность, квалификацию, практические навыки.

Пусть пироги печет пирожник

В то же время архиважным сейчас является вопрос стандартизации материально-технических и экономических условий медицинской деятельности на всех уровнях функционирования территориальных систем отечественного здравоохранения в регионах. Существуют ли такие утвержденные или хотя бы рекомендательные стандарты для ФАПов, амбулаторий, различных кабинетов амбулаторно-поликлинических учреждений? А есть ли стандарты рабочих мест для врачей различных специальностей? Или применительно к месту работы конкретных специалистов? Как проводить в отсутствии таких стандартов аттестацию рабочих мест?

Наиболее актуальным сейчас является вопрос стандартизации образования врача, аттестации на профессиональную зрелость, компетентность, квалификацию, практические навыки, а также вопрос стандартизации материально-технических и экономических условий медицинской деятельности на всех уровнях функционирования территориальных систем отечественного здравоохранения в регионах.

Врачи, медицинские работники среднего звена ныне чрезмерно загружены документооборотом, вал которого растет год от года. Уже и пациенты во многих случаях становятся неожиданной помехой на фоне бесконечного оформления документов и регистрации сведений в различных учетных и отчетных формах. А есть ли утвержденный стандарт учетной и отчетной документации для врачей различных специальностей? А для учреждений здравоохранения, структурных подразделений? Нет, конечно. Последним таким стандартом был приказ МЗ СССР № 1030. Поэтому, определяя целью повышение качества медицинской помощи, первоочередное, что необходимо осуществить, это разработать и утвердить стандарты условий оказания различных видов лечебно-профилактической помощи, в том числе в различных типах учреждений здравоохранения.

Экономическую стандартизацию медицинской деятельности отвергать конечно же не стоит. Но она находится вне компетенции врача! Чтобы разбираться в этом процессе, необходима специальная подготовка. Однако опыт предшествующих лет свидетельствует о том, что чаще всего и этот вопрос пытались «взвалить» на плечи врачей. Простейшая экономическая стандартизация использовалась и в практике советской медицины. Утверждались разные стоимостные коэффициенты финансирования различных видов коек. Специализированные койки оплачивались выше. До определенного времени более высокую материальную поддержку имели и стационары клинических учреждений. В масштабном эксперименте по внедрению нового хозяйственного механизма в здравоохранении страны большое внимание стали уделять вопросам стандартизации потоков пациентов по этапам наблюдения, профилям госпитализации...

Но тщательно ли изучается отечественный опыт в настоящее время? Знакомясь с издаваемыми нормативно-правовыми и другими документами, чаще всего убеждаюсь, что они либо плохо, либо не изучаются совсем. Печально, ибо игнорируется опыт признанных профессионалов и наиболее авторитетных специалистов. Но ведь только с их помощью можно разработать оптимальные (проверенные практикой, личным опытом) стандарты. В первую очередь, стандарты организации медицинской помощи пациентам с заболеваниями системы кровообращения, новообразованиями, болезнями органов пищеварения, травмами и т.д. В такой форме стандарты действительно будут полезны, а главное, понятны и врачам, и пациентам. А вот ответственность за их выполнение конечно же будут нести органы власти и руководители, отвечающие за организацию медицинской помощи.

Все гениальное просто. И в той системе медицинского обеспечения населения, которую мы потеряли, было действительно все просто. Особенно в той ее части, что касалась организации первичной медико-санитарной помощи. От организационного стандарта, получившего всеобщее признание и одобрение участников широкоизвестной Алма-Атинской конференции, мы легко отказались. Может, в этом и есть корень проблемы растущей неудовлетворенности населения уровнем организации медицинского обеспечения?



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×