Особенности эпидемиологии, клиники и профилактики ротавирусных гастроэнтеритов

8464

Среди инфекционной патологии человека значительное место занимают вирусные гастроэнтериты (ВГЭ) [4, 12]. С помощью современных вирусологических методов исследований, выполненных в различных зарубежных странах (Канаде, США, Австрии, Великобритании, Италии и др.) и в России (ГУ НИИ гриппа РАМН, ГУ НИИ детских инфекций РАМН, г. Санкт-Петербург; ГУ ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, ГУ НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН и др.), удалось уточнить этиологическую структуру ВГЭ.

По современным представлениям, основанным на многочисленных исследованиях и клинических наблюдениях, ведущее место среди ВГЭ занимают ротавирусные инфекции*. На втором месте по этиологической значимости стоят норовирусы. Далее в порядке убывающей этиологической значимости при ВГЭ следуют торовирусы, аденовирусы, коронавирусы, астровирусы, саповирусы, пикорнавирусы (отдельные серотипы вирусов ECHO и Coxsackie), а также ряд мелких вирусов, роль которых в этиологии ВГЭ изучена еще недостаточно.

По данным исследований, выполненных в Санкт-Петербурге сотрудниками ГУ НИИ гриппа РАМН [12], в фекалиях больных ВГЭ, которые были госпитализированы в клинику ГУ НИИ детских инфекций РАМН и ряд других клинических больниц Санкт-Петербурга в 2001–2003 гг., обнаруживали:

  • ротавирусы – в 46,1% случаев (Rotavirus – название произошло от латинского слова “rota” – колесо, т. к. на электронно-микроскопических снимках вирусная частица напоминает колесо со спицами.);
  • норовирусы – в 13,4%;
  • торовирусы – в 11,5%;
  • аденовирусы – в 2,3%;
  • коронавирусы – в 1,2%;
  • астровирусы – в 0,6%;
  • пикорнавирусы – в 0,2%;
  • саповирусы – в 0,2% случаев.

Другие мелкие малоизученные вирусы составили всего 1% среди 485 обследованных детей с ВГЭ. Подобная этиологическая структура ВГЭ отмечена и в странах Западной Европы.

Диагностировать ВГЭ только по клиническим симптомам достаточно сложно. В этих случаях важно использовать данные тщательно собранного эпидемиологического анамнеза.

Норовирусный гастроэнтерит в России и других странах (США, Франции, Юго-Восточной Азии и др.) обычно связан с употреблением контаминированных этими вирусами пищевых продуктов, особенно морепродуктов, используемых в сыром виде в ресторанах французской или восточной кухни, а также населением многих стран в быту.

Учитывая ведущее значение ротавирусных инфекций в этиологии тяжелых форм ВГЭ, и особенно у детей, целесообразно подробнее остановиться именно на этих инфекциях.

Механизм передачи ротавирусных инфекций

По мнению большинства специалистов, занимающихся эпидемиологией и клинико-эпидемиологическими особенностями ВГЭ, только ротавирусными гастроэнтеритами в мире ежегодно заболевают более 134 млн чел., госпитализируются 1,8 млн, погибают около 1 млн больных, причем более половины из них составляют дети [4, 12]. Естественно, что эти данные очень занижены, т. к. учесть все случаи ротавирусных инфекций практически невозможно из-за повсеместного распространения, в т. ч. в развивающихся и слаборазвитых странах Северного и Южного полушарий, и трудностей, связанных с этиологической диагностикой этих инфекций. В отдельные годы, по данным ВОЗ, ротавирусные гастроэнтериты становятся причиной смерти в мире от 1 до 3 млн детей, а ротавирусная инфекция составляет до 25% случаев так называемой “диареи путешественников” [5], т. е. многочисленных туристов, деловых людей и др., в т. ч. из России, выезжающих в различные страны мира.

В развитых странах (Австралии, Великобритании, Германии, Испании, Франции, США, Канаде, Японии и многих других) ротавирусные гастроэнтериты регистрируются также достаточно часто.

В США, например, ежегодно регистрируют до 2,7 млн случаев ротавирусных гастроэнтеритов среди детей до 5 лет. На них приходится 205 – 272 тыс. первичных обращений в лечебные учреждения по поводу этой инфекции и до 410 тыс. посещений (визитов) врачей, причем госпитализируют 55–70 тыс. чел. Регистрируемая смертность от ротавирусных гастроэнтеритов там составляет 20–60 случаев в год среди детей до 5 лет, однако к этому возрасту почти каждый ребенок успевает переболеть ротавирусной инфекцией [13]. Стоимость прямых и непрямых расходов, связанных с этой инфекцией, только в США составляет ежегодно примерно 1 млрд долл.

Такие гастроэнтериты регистрируют среди детей и взрослых во многих регионах России, в Украине, странах Закавказья, Прибалтики, Средней Азии и других территорий [11].

Как внутрибольничная вирусная инфекция ротавирусный гастроэнтерит наиболее часто возникает в отделениях кишечных инфекций, преимущественно детских, а также в детских соматических отделениях. Особенно опасен ротавирусный гастроэнтерит для детей младшего возраста (от 6 мес. до 2 лет), и, конечно, находящихся в стационарах с соматической, неврологической и психосоматической патологией, со вторичными иммунодефицитами, обусловленными предшествующими заболеваниями, гипотрофией, авитаминозами и др. Особую группу риска составляют больные дети, находящиеся на искусственном вскармливании, и поэтому не защищенные антителами матерей, а также часто болеющие дети, составляющие более 10% дошкольников.

Другую группу риска заболевания и тяжелого течения ротавирусной инфекции составляют взрослые больные старше 40–50 лет, находящиеся в инфекционных, соматических и психосоматических стационарах. Передаче инфекции у них могут способствовать переуплотненность палат стационаров, нарушения санитарного режима, низкий уровень санитарной культуры как пациентов, так и персонала. В этих условиях так же, как в детских стационарах, реализуются все характерные для кишечных инфекций факторы и пути передачи: контактно-бытовой, в т. ч. через грязные руки больных и персонала, воду (аварии и подсосы сточных вод в водопроводную систему и др.) и даже через мух (в южных регионах); пищевой – в результате употребления сырой воды, молочных продуктов, контаминированных вирусом, недостаточно помытых фруктов и овощей, в т. ч. импортных (известны факты обнаружения санитарной службой дальневосточных регионов ротавирусов на фруктах и даже внутри них); воздушно-капельный, особенно в первые 2–3 дня болезни [4, 11].

До 70% детей первого месяца жизни, попавших в стационар с острыми кишечными заболеваниями, заражаются ротавирусной инфекцией в первые дни пребывания там [4]. Считается, что резистентность к этой инфекции обусловлена, в основном, местной невосприимчивостью эпителия тонкого кишечника, связанной с наличием секреторных антител (IgA). Эти антитела содержатся также в материнском молоке и служат фактором защиты новорожденных, которые могут без клинических проявлений болезни активно выделять с фекалиями значительные количества ротавирусов.

Неуклонный рост заболеваемости ротавирусными инфекциями в России был зарегистрирован с 1997 г. Как было отмечено в материалах к докладу Главного государственного санитарного врача Г.Г. Онищенко на VIII Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2002 г.), «установлены многочисленные случаи заражения детей в стационарах и родовспомогательных учреждениях. Ежегодно регистрируются вспышки ротавирусной инфекции водного характера. В эпидемический процесс при этом вовлекаются лица всех возрастных групп. При обследовании населения выявляется большое количество вирусоносителей. Московским НИИЭМ им. Г.Н. Габричевского в 1999 г. разработаны методические рекомендации “Ротавирусная инфекция у новорожденных”, в которых изложен комплекс противоэпидемических мероприятий, а также методы лечения» [8].

Ротавирусные инфекции могут поражать и различные контингенты военнослужащих и членов их семей, а также быть внутрибольничными инфекциями в военных госпиталях и стационарах. Военные эпидемиологи и инфекционисты Военно-медицинской академии подготовили методические рекомендации, в которых обобщены современные (в т. ч. ВОЗ) представления о ротавирусных инфекциях, подкрепленные их собственными наблюдениями [11].

По мнению ряда ученых, ротавирусы по устойчивости к дезинфектантам и выживаемости во внешней среде приближаются к энтеровирусам: не погибают при обычном хлорировании воды в головных водопроводных сооружениях, выживают в водопроводной воде до 60 сут, на различных объектах внешней среды – от 10–15 до 30 сут (в зависимости от температуры и влажности воздуха), в фекалиях – от нескольких недель до 7 мес., на фруктах – 5–30 сут, на тканях из хлопка и шерсти – 12–45 сут, на различных поверхностях – до 10 сут [4, 11].

Особенности эпидемического процесса

Эпидемиологи и клиницисты отмечают следующие особенности эпидемического процесса при ротавирусной инфекции:

  • повсеместность территориального распространения;
  • выраженная зимняя или зимне-весенняя сезонность;
  • низкая заражающая доза возбудителя и высокая очаговость в организованных коллективах;
  • поражение лиц всех возрастных групп;
  • высокий удельный вес заболевших среди детей до 2 лет с максимумом выявления заболеваний среди детей второго полугодия жизни;
  • высокая активность водного, пищевого и бытового путей передачи инфекции;
  • локальность домашних очагов, ограниченных преимущественно семьей;
  • возможность бессимптомного выделения ротавирусов среди детей и взрослых;
  • возможность внутрибольничного распространения инфекции при участии медицинского персонала.

Инкубационный период короткий и длится от 15 ч до 5 сут, но чаще всего – 1–3 сут. У большинства больных отмечается острое начало, когда весь симптомокомплекс развивается в первые сутки болезни. У детей раннего возраста возможно подострое начало, характеризующееся появлением в первые дни болезни одного или двух симптомов и присоединением остальных на 2–3 сут после начала болезни. Наиболее патогномоничным (типичным) для ротавирусной инфекции является поражение желудочно-кишечного тракта, которое у 60–70% больных сочетается с развитием симптомов респираторного тракта. Иногда катаральные явления начинаются на 3–4 сут ранее дисфункции кишечника. Респираторный синдром характеризуется умеренной гиперемией и зернистостью зева, мягкого неба и небных дужек, заложенностью носа, покашливанием, которые в отличие от ОРВИ менее выражены, не имеют тенденции к нарастанию и кратковременны (4–5 сут). Диарея отмечается у 95–97% больных. Для ротавирусной инфекции характерно развитие гастроэнтерита, реже – энтерита.

Стул обычно жидкий, водянистый, пенистый, слабо окрашенный, без примесей или с небольшой примесью слизи. У детей раннего возраста преобладает водянистая диарея, чем и объясняется более частое развитие эксикоза в этой возрастной группе. Частота стула в среднем не превышает 4–5 раз в сутки, но у детей младшего возраста может достигать 15–20 раз. Длительность диареи у взрослых и детей старшего возраста составляет 3–7 сут, у грудных детей нередко продолжается по 10–14 сут. Рвота является кардинальным симптомом и отмечается у 80% больных ротавирусной инфекцией. Часто она возникает одновременно с диареей или предшествует ей. Рвота нередко повторная, но кратковременная (1–2 сут). Многократная и неукротимая рвота для данной инфекции не характерна и чаще свидетельствует о смешанной инфекции. Температура, как правило, не превышает 38,5–39 оС и нормализуется на 3–4 сут после начала болезни. Наиболее типичными признаками общей интоксикации являются слабость, вялость, адинамия, головная боль, головокружение. Тяжесть заболевания определяется развитием изотонического эксикоза I–II степени, реже – III степени, который чаще встречается у детей грудного возраста. При этом потери электролитов (Na и K) невелики, что надо учитывать при проведении регидратационной терапии [11].

Ротавирусная инфекция по клиническому течению и эпидемиологическим особенностям может напоминать холеру. Однако при ротавирусной инфекции чаще бывает более легкое течение, не развивается состояние алгида, а при холере не выявляются катаральные явления в ротоглотке [11].

Как было отмечено ранее, инкубационный период может быть коротким, что, вероятно, связано с особенностями путей заражения и массивностью инфицирующей дозы, а также с индивидуальными особенностями инфицируемого лица. Известно, что для заражения человека достаточно только 10 вирусных частиц.

С появлением первых симптомов болезни начинается массивное выделение с фекалиями огромных количеств ротавируса: на 4–5 сут после начала заболевания больной выделяет до 109 –1011 и более вирусных частиц на 1 г фекалий. Считается, что больной опасен для окружающих не менее 8–10 сут, однако в ряде случаев вирусовыделение продолжается до 30–50 сут. Здоровые вирусоносители, в т. ч. медперсонал роддомов и других стационаров, лица с различными иммунодефицитами могут выделять ротавирусы в течение нескольких недель, что представляет значительную опасность для окружающих (пациентов, членов семей и др.).

Диагностика и лечение ротавирусных инфекций

Лабораторная диагностика должна быть направлена на детекцию вирусных антигенов: ПЦР (полимеразная цепная реакция), ИФА (иммуноферментный анализ). Диагностическое значение также имеет 4-кратное нарастание титров антител в РТГА или РСК в парных сыворотках переболевших лиц: первую сыворотку крови берут в начале болезни, а вторую через 2–3 недели [5].

Указанные методы используются с учетом местных возможностей и оснащения лабораторий.

Лечение больных ротавирусными инфекциями представляет определенные трудности. Оно всегда бывает комплексным и включает:

  • щадящий режим и компенсацию нарушений функционального состояния желудочно-кишечного тракта, восстановление гидроэлектролитного баланса и детоксикацию организма;
  • борьбу с обезвоживанием организма (дегидратацией). Для этого перорально вводят общепринятые и доступные средства медикаментозной терапии (регидрон, оралит, глюкосан), а при III степени обезвоживания – внутривенно водно-солевые и коллоидные растворы (гемодез, полиглюкан и др.);
  • специальную щадящую диету (4-Б или другую, в зависимости от возраста, с ограничением углеводов, увеличением количества белка и снижением калорийности, с исключением молока);
  • применение противовирусных (Арбидол) [2, 3] и детоксицирующих препаратов;
  • восстановление по возможности иммунного статуса препаратами интерферона и индукторов интерферона (Кипферон, Виферон, Циклоферон и др.), применение энтеросорбентов (смекта, неосмектин) и полиферментных препаратов (абомин, полизим, панкреатин, мезим форте, Вобэнзим и др.).

Все препараты назначают в возрастных дозировках в соответствии с инструкциями на эти средства.

Симптоматическую терапию проводят с учетом сопутствующих заболеваний, по поводу которых был госпитализирован больной. Антибиотики на ротавирусы не действуют, их назначают при микст-инфекциях (ротавирусная инфекция + сальмонеллез или эшерихиоз и другие, в т. ч. пневмонии микоплазменной, хламидийной и другой этиологии).

Меры профилактики

Разработана живая аттенуированная оральная ротавирусная вакцина. Клинические испытания опытных партий этой вакцины показали ее высокую иммуногенность и полную безопасность: вакцина защищает 60–85% привитых в течение 2 лет [2, 4]. По мнению академика РАМН В.Ф. Учайкина и др. (2003), “очевидно, в недалеком будущем встанет вопрос о введении вакцины против ротавирусной инфекции в календарь профилактических прививок в России” [7].

В феврале 2006 г. в США была лицензирована новая усовершенствованная живая аттенуированная оральная ротавирусная вакцина (Rota Teq). Она предназначена для трехкратной оральной иммунизации детей в возрасте 2, 4 и 6 мес. Первую дозу рекомендовано вводить детям в возрасте 6–12 недель, вторую – через 4–10 недель, а третью дозу – в возрасте 32 недели. Ротавирусную вакцину можно применять одновременно с другими вакцинами для детей. Она противопоказана детям с различными аллергическими реакциями на компоненты этой вакцины или с аллергией на первичную вакцинацию ротавирусной вакциной [13].

В России ротавирусные вакцины пока не зарегистрированы и еще не применяются.

Общая и неспецифическая профилактика ротавирусных инфекций затруднена из-за действия многих отягощающих факторов:

  • фекально-орального (ведущего) механизма передачи и воздушно-капельного пути;
  • очень массивного обсеменения ротавирусами объектов внешней среды, в т. ч. в стационарах;
  • высокой выживаемости вирусов во внешней среде, в т. ч. в воде, продуктах питания и др.;
  • отсутствия в России достаточного количества боксированных отделений для госпитализации детей и взрослых даже в столичных городах и областных центрах;
  • возможности инфицирования больных даже при наличии боксов или полубоксов в процедурных кабинетах и других диагностических отделениях (рентгеновских, кабинетах УЗИ, ЭКГ, эхокардиографии и др.), где больные дети и их мамы ожидают приема в очереди (скученность перед этими кабинетами недопустима!);
  • вирусоносительства среди персонала и матерей госпитализированных детей (по возможности все процедуры необходимо выполнять в боксах, полубоксах или палатах, где находятся больные);
  • отсутствия или недостатка лабораторной диагностики ротавирусных инфекций в стационарах и в вирусологических лабораториях больниц и ФГУЗ “Центров гигиены и эпидемиологии”. Даже в Москве большинство больных ротавирусной инфекцией не обследуются на наличие этих вирусов.

Очень большое значение имеет проведение санитарно-гигиенических мероприятий: обработка и мытье рук персонала (теплой проточной водой детским или жидким мылом 2 раза подряд [9]) и пациентов, наличие индивидуальных предметов ухода за больными в стационарах и др., соблюдение дезинфекционного режима.

Дезинфекционные мероприятия при ротавирусных инфекциях, в т. ч. текущую профилактическую и заключительную дезинфекцию, необходимо выполнять по режимам, рекомендуемым действующими нормативными документами, как при гепатите А и энтеровирусных инфекциях [9, 11]. При выборе дезинфицирующих средств для дезинфекции при ротавирусных инфекциях следует руководствоваться “Перечнем некоторых зарегистрированных в Российской Федерации вирулицидных дезинфицирующих средств”, приведенных в информационном письме Роспотребнадзора от 25.01.2006 № 0100/626-06-32 “О дезинфицирующих средствах” [6]. Следует также учитывать, что наиболее выраженной вирулицидной активностью обладают окислители и хлорсодержащие препараты. В каждой инструкции по применению этих препаратов имеется соответствующий раздел по дезинфекции при вирусных инфекциях. В условиях российских многопрофильных стационаров для текущей и профилактической дезинфекции достаточно успешно применяется нейтральный анолит АНК, вырабатываемый в электролизной установке СТЭЛ-1 ОН-120-01 из растворов поваренной соли [6].

В лечебных учреждениях рекомендуется проводить регулярное ультрафиолетовое (УФ) облучение помещений с помощью современных УФ-облучателей. Облучение воздуха и поверхностей необходимо проводить после уборки помещений, смены постельного белья и других работ, связанных с формированием пылевого аэрозоля [10,11].

В соответствии с действующими нормативными документами ответственность за организацию и выполнение мероприятий по профилактике ВБИ возлагается на главного врача стационара. Кроме того, в стационарах рекомендовано создавать комиссию по профилактике ВБИ, полномочия которой распространяются на все отделения и службы больницы.

Для профилактики любых ВБИ, и особенно ВГЭ, необходимо при проведении заключительной дезинфекции в палате (боксе) после выписки больных проводить 100-процентное камерное обеззараживание постельных принадлежностей (одеял, подушек, матрасов) и одежды больных (теплых халатов и др.). Несоблюдение этого вполне понятного всем медицинским работникам положения может приводить и, к сожалению, приводит к огромным экономическим потерям при возникновении внутрибольничных инфекций вирусной этиологии [1].

Внутренний контроль мероприятий по профилактике ВБИ возлагается специальным приказом главного врача больницы или клиники на заместителя по санитарно-эпидемиологической работе или госпитального эпидемиолога и главную медсестру [10]. Главная медсестра обязательно включается в состав комиссии по профилактике ВБИ. В каждом отделении ответственность за профилактику ВБИ несут заведующая отделением и старшая медицинская сестра, которая должна не только своевременно выписывать и получать необходимые медикаменты, перевязочные материалы, дезинфицирующие средства и др., но и постоянно контролировать качество текущей профилактической и заключительной дезинфекции в помещениях отделений, обращая особое внимание на помещения для приема пищи, процедурные кабинеты, палаты, туалеты, обеспеченность четырехслойными марлевыми или одноразовыми масками, резиновыми или латексными перчатками, чистой уборочной ветошью и инвентарем соответствующей маркировки, спецодеждой и индивидуальными полотенцами для персонала и больных. Индивидуальные полотенца для персонала необходимо ежедневно менять. Пациентам и персоналу желательно иметь индивидуальную посуду для приема пищи.

Внешний контроль (в т. ч. бактериологический) в ЛПУ осуществляет персонал ФГУЗ “Центр гигиены и эпидемиологии” в соответствии с действующими нормативными документами.

Список использованной литературы

1. Беляев А.Л. Вирусные гастроэнтериты как внутрибольничные вирусные инфекции // Здравоохранение. 2006. № 8. С.149–155.

2. Инструкция по медицинскому применению препарата АРБИДОЛ , дата введения 03.09.04. Распоряжение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 03.09.04 № 98Пр/04. Регистрационный номер: 003610/01.

3. Информация о профилактической и терапевтической эффективности препарата АРБИДОЛ при гриппе и других ОРВИ, ротавирусной инфекции, инфекционном мононуклеозе у детей. (Подготовлена Главным детским инфекционистом Минздравсоцразвития России, акад. РАМН, проф. В.Ф. Учайкиным. М., 2005. С. 1–8.)

4. Ковалева Е.П., Семина Н.А. Ротавирусная инфекция // Справочник госпитального эпидемиолога. М. 1999. С.157–158.

5. Львов Д.К., Колобухина Л.В. Ротавирусные инфекции // Медицинская вирусология / под ред. акад. РАМН Д.К. Львова. М.: Медицинское информационное агентство, 2008. С. 372–375.

6. О дезинфицирующих средствах. Информационное письмо руководителям ТУ Роспотребнадзора по субъектам РФ и на железнодорожном транспорте от 25.01.2006 №0100/626-06-32 (www.gsen.ru/doc/).

7. О профилактике инфекционных заболеваний у детей, в т. ч. воспитывающихся в образовательных интернатных учреждениях (домах ребенка, детских домах, школах-интернатах, дошкольных учреждениях, школах и т. д.). Информационное письмо Минздрава России от 28.11.2002 №13-131/16–49 // Детские инфекции. 2003. № 1. С. 6–9.

8. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая обстановка в Российской Федерации и основные направления деятельности по ее стабилизации // Материалы к докладу на VIII Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., 2002. С. 28, 29.

9. Приказ Минздрава СССР от 04.08.1983 № 916 “Об утверждении инструкции по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений)”. М., 1983. С. 3–63.

10. Приказ Минздрава России от 17.11.1993 № 220 “О мерах по развитию и совершенствованию инфекционной службы в РФ”.

11. Ротавирусный гастроэнтерит. Методические рекомендации по эпидемиологии, диагностике, лечению и профилактике в Вооруженных силах Российской Федерации. МО РФ, Главное военно-медицинское управление (утверждены Начальником ГВМУ Минобороны РФ). 2000. С. 1–17.

12. Сироткин А.К. Применение углеродно-полимерных подложек в изучении адсорбции вирусных частиц и определении этиологии вирусных гастроэнтеритов у детей методами электронной микроскопии: Автореферат дисс. … канд. биол. наук. СПб, 2005. С.1–27.

13. Prevention of Rotavirus Gastroenteritis Among Infants and children. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), 2006/Vol.55/№ RR-12, August 11. P. 1–13.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×