Медицинский портал - специалистам медицинских учреждений

Страховая медицина в России: контроль качества

1 марта 2018
333
Средний балл: 0 из 5

Осуществляя свою деятельность в системе страхования, медучреждения стремятся получать финансирование своей деятельности в полном размере.

Однако существующая система контроля деятельности медучреждений, разработанная страховыми организациями, зачастую не позволяет добиться желаемых результатов, подразумеваемых этой системой.

Больше статей в журнале «Правовые вопросы в здравоохранении» Активировать доступ

Проблема неэффективного распределения страховых средств в системе здравоохранения грозит финансовой нестабильностью медучреждений. Избежать этого возможно, оптимизировав процессы, которые позволяют повысить финансовую эффективность медучреждений.

Правовая база

Положениями стратегии развития Российского здравоохранения на период 2015-2014 года предусмотрено, что основной целью реализации программы государственных гарантий является обеспечение высокого уровня доступности и качества оказания медпомощи, при эффективном использовании государственных средств.

В соответствии с ФЗ «Об охране здоровья», финансовое обеспечение оказания гражданам медпомощи осуществляется в основном за счет средств ОМС. Однако сама система ОМС не является медицинской услугой, хоть и влияет  на качество оказания этих услуг.

После принятия Закона № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ» было выделено в системе медицинского страхования две его формы: обязательное страхование (ОМС) и добровольное (ДМС). Однако этот закон утратил свою силу, сменил его закон об обязательном медицинском страховании.

В новом законе данный вид страхования представляет собой систему государственных правовых, организационных и экономических мер, которые направлены на реализацию при наступлении страхового случая прав бесплатного оказания застрахованным лицам медпомощи. Помощь эта оказывается за счет средств ОМС.

Преимущества ДМС

  • В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов. В Системе «Главный врач» их более 5000.

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Активировать

Существовавшая ранее система ДМС выступала компенсатором, позволяющим  застрахованным лицам частично или полностью возместить расходы на медицинское обслуживание.

В новом же законе данный источник финансирования отсутствует, для сохранения ДМС в качестве источника финансирования страховые компании внедряют собственные программы страхования, которые имеют определенные преимущества:

  • Более комфортные условия предоставления медуслуг конкретному лицу.
  • Объем и качество медицинских услуг при этом соответствуют качеству и объему услуг в системе ОМС.
  • Все процедуры контроля в этом случае устанавливаются договором между страховой компанией и медучреждением.

Экспертизы качества оказания медицинской помощи

Страховые компании занимаются ведением реестров застрахованных лиц, которые прошли лечение в конкретном медучреждении.

Для выявления возможных несоответствий между фактическим лечением и записями в медицинских документах, страховщики проводят экспертизу качества оказания медицинской помощи, которые лежат в основе определения нарушения в оказании медпомощи. При этом оценивается:

  • Своевременность оказанной медпомощи.
  • Правильность выборов методов лечения и диагностики.
  • Степень достижения запланированного результата и так далее.

По итогам таких экспертиз страховые компании нередко применяют штрафные санкции к медучреждениям.

Контроль качества страховой медицины в России

Процедуры контроля регламентированы законом об ОМС, где контроль сроков, объемов и условий предоставления медпомощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи.

Экспертом качества медпомощи может быть сотрудник страховых фондов, он же проводит экспертизу качества. Привлекаются такие лица к проведению экспертизы качества медпомощи на основе гражданско-правового договора.

Однако спорным является вопрос относительно необходимости лицензирования такого вида деятельности. В 2015 году ФАС России дало разъяснения, согласно которым территориальные фонды ОМС и страховые организации не могут быть наделены особым статусом, позволяющим им осуществлять такую деятельность без лицензии.

Вместе с тем, страховые организации никогда не имели соответствующих лицензий, не требовали и наличия соответствующих лицензий у своих экспертов. Кроме того, стандарты и порядки оказания медпомощи в контроле качества медпомощи ими не используются вообще, поскольку в качестве критериев они используют   своевременность медпомощи, правильность методов лечения и достигнутый положительный результат.

Исходя из этого, ФАС РФ сделала вывод о том, что экспертиза качества, которую проводят  страховые организации в медучреждениях – незаконна. Соответственно, и меры, применяемые к медицинским учреждениям, допустившим нарушения, не имеют под собой никаких оснований.

Выводы

Анализируя вышесказанное, мы видим, что законодательное закрепление в рамках ОМС получает схема необоснованного перераспределениями страховыми компаниями и фондами средств, которые направлены на финансовое обеспечение охраны здоровья граждан.

Все это не только наносит урон финансовому положению учреждений здравоохранения, но и создает неудобства для пациентов.

Вместе с этим, система добровольного медицинского страхования лишается свободы конкуренции на рынке услуг страхования.

Это способствует неэффективному использованию государственных ресурсов, а также способствует снижению доступности медпомощи для населения.

Все это говорит о неблагоприятном состоянии страховой медицины в России и необходимости внесения в нее существенных изменений.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

logo
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Хотите скачать файл?


Чтобы скачать этот файл, и получить доступ к другим документам, зарегистрируйтесь. Это займет 1 минуту:)

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
Сайт для медицинских работников!

Zdrav.ru - профессиональный сайт и многие статьи здесь закрыты. Для медработника регистрация займет 1 минуту.

В подарок пришлем готовые образцы приказов для проверки Росздравнадзора!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
и читать статьи без ограничений!
Зарегистрироваться
×
×

Гость,
редакция выбрала Вас!

Заберите свежий номер журнала
«Правовые вопросы здравоохранения»

Забрать журнал

Гость,

 

Вам предоставлен персональный доступ
к системе «Главный врач»

Активировать
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.