Категории оценки качества медицинской помощи

3292

«Качество медицинской помощи — больная тема нашего здравоохранения. Проблемы накапливались годами, и мы достигли порога, ниже которого опускаться уже нельзя», - говорит д-р полит. наук, профессор Наталья Григорьева в интервью.

Деятельность ВОЗ направлена на то, чтобы обеспечить в первую очередь доступность медицинской помощи. Российский закон об основах охраны здоровья делает акцент на качестве. Причем он разделяет контроль качества и безопасности медицинской деятельности, экспертизу качества медпомощи по ОМС и независимую оценку качества услуг. 

Акцент на качествеПочему у нас стали уделять столько внимания именно качеству?

Потому что было принято соответствующее политическое решение. Вопрос о доступности и качестве медицинских услуг был поставлен в майских указах Президента России В. В. Путина в 2012 г. — после этого все стало делаться очень быстро.

Осенью 2013 г. появился приказ Минздрава «Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения», а еще год спустя — приказ об организации работы по формированию рейтингов этих организаций. А вообще это была давно назревшая проблема.

Качество медицинской помощи — больная тема нашего здравоохранения. Проблемы накапливались годами, и мы достигли порога, ниже которого опускаться уже нельзя. Существует определенный момент развития, когда не просто фиксируются отклонения по отдельным параметрам, а возникает угроза существования всей системы.

Качество — очень важная категория для оценки здравоохранения. Но в понимании и определении качества возможны различные подходы

Оно имеет по крайней мере три измерения: медицинское, качества обслуживания — условий пребывания в учреждениях здравоохранения, поведения персонала и т. д., и социальное — степень, в которой система соответствует одобряемой обществом социальной этике здравоохранения.

Медицинские результатыТогда вопрос: что именно стало плохо? Обслуживание или медицинские результаты?

Все вместе. Ухудшались показатели здоровья населения, результаты лечения, снижалась квалификация медицинского персонала, устаревало оборудование, десятилетиями не проводились ремонты.

И увеличивался разрыв между представлениями граждан о том, как должна работать система здравоохранения России, и тем, как она функционирует на самом деле. Пожалуй, этот разрыв был самым существенным.

А, по словам одного из основателей функционализма Мертона, проблема начинается тогда, когда есть существенные различия между тем, что есть и что должно быть.

Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи 2017

Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи 2017
посмотреть/скачать>>

Альтернативные моделиЕсть две базовые модели измерения качества. Модель Донабедиана, которая предполагает некую объективную оценку ресурсов, процессов и результатов, и модель непрерывного улучшения качества, которая основана на удовлетворении потребностей пациента.

Это альтернативные модели или они дополняют друг друга?

Они не противоречат друг другу.

Триада Донабедиана используется как базовая: она позволяет проводить сопоставимые исследования и оценивать результаты. Эта модель подробно описана и в нашей литературе. В ней, как мне кажется, больше усилий направлено на оценку качества, чем гарантии.

Что касается модели непрерывного улучшения качества, то она в какой-то мере «внешняя» по отношению к здравоохранению. Она была заимствована в 80-90-е годы прошлого века из набора методов управления, разработанных американскими статистиками для работы в промышленности. Но сама идея «непрерывного совершенствования» показалась очень привлекательной для здравоохранения — и у нас тоже.

Правда, как-то забыли о том, что для ее использования в здравоохранении были сделаны некоторые допущения, скажем так, этического плана. Например, люди, предоставляющие медицинские услуги, для улучшения качества используют все возможности и ресурсы своей организации, а если результаты не улучшаются, значит, сложившиеся системы расточительны, ненадежны или плохо организованы и подлежат изменениям. И так далее.

Мониторинг качества и составление на этой основе рейтинга медицинских учреждений — сложная и довольно хитрая вещь. Мы ведь по-разному считываем и интерпретируем получаемую информацию. Поэтому надо четко сформулировать требования, предъявляемые к информации о работе медучреждений.

Эта информация нужна тем, кто принимает решения (политиков), тем, кто эти решения исполняет, для производителей и потребителей медицинских услуг. У каждого из участников своя потребность и свои требования к информации и свои функции.

У Правительства РФ они одни, у Минздрава — иные, у региональных управлений — третьи. Иногда они пересекаются. Например, всем нужны данные о здоровье населения (сводные или дифференцированные), о потребности в тех или иных видах помощи, о доступности услуг, финансовых потоках.

Конкретной медицинской организации важно оценить востребованность своих услуг. Значит, ей нужна статистика по назначенным и полученным услугам, по удовлетворенности пациентов, агрегированные клинические данные, информация о лучших клинических практиках.

Организация заинтересована в том, чтобы потенциальный потребитель пришел именно в эту организацию. А пациентам прежде всего нужна уверенность в том, что, «если случится болезнь», помощь будет оказана вовремя и на должном уровне.

Поэтому, повторю еще раз, важно, для кого мы проводим мониторинг, как будут использоваться полученные сведения. Оценка не должна быть однобокой, иначе легко сделать неверные выводы. Правильное решение всегда требует комплексной оценки. Анкетирование пациентов — это только первый шаг.

Обеспечение качестваНо если принимаемые решения направлены на удовлетворение потребностей населения, то логично, что нужна «обратная связь»

Безусловно. Но дело в том, что обеспечение качества — это ведь не обещания и не гарантия безошибочности. Во все времена такое невозможно. Скорее, мы хотим, чтобы общество доверяло системе здравоохранения и понимало, что будет сделано все возможное и, может быть, невозможное, чтобы решить проблему человека, какой бы сложной она ни была.

Так происходит «визуализация» качества. Если мы видим эти усилия, то не замечаем каких-то просчетов.

Всегда есть стремление к идеалу, что в итоге может препятствовать усилиям по обеспечению качества. Здесь много парадоксальных вещей. Например, гражданам предлагают выбрать медицинскую организацию и врача. Априори это как бы знак того, что не все хорошие, а «хорошими» будут те, кого выберут. Уже возникает недоверие к тем, кого не выбрали.

Мне кажется, изначально должна быть иная установка — любой врач сделает все, чтобы качественно выполнить свою работу: профессионально и своевременно.

Здравоохранение высокого качестваМодель непрерывного улучшения качества — дорогая. Она используется в странах, которые тратят очень много денег на здравоохранение — например, в США.

Не обязательно. Та же Япония тратит почти вдвое меньше США, но имеет здравоохранение высокого качества. Свидетельство тому — лучшие в мире показатели продолжительности жизни — 84 года (80 у мужчин и 87 у женщин). А США в 2014 году занимали только 36-е место.

Мне кажется, что это произошло во многом благодаря принятию в Японии в 1983 году отдельного законаоб охране здоровья пожилых. Плюс очень четкая управленческая схема обеспечения медицинских (и социальных) услуг пожилым гражданам с учетом возраста и состояния здоровья.

Так что дело не в количестве денег, а в качестве управления.

Индикаторы нормированияТем не менее там 4,5 тысячи долларов на человека, а у нас — 900. Тарифы ОМС заставляют лечебные учреждения соблюдать нормативы, а не бесконечно повышать качество. Разве жесткое нормирование не вступает в противоречие с идеологией непрерывного улучшения?

Я не сторонник жесткого нормирования. Мне больше нравятся индикаторы, которые допускают некоторую вариативность действий. Сейчас участковый врач решает, направить пациента к узкому специалисту или нет. А если человек — хронический больной?

Зачем еще прием терапевта, который просто выпишет направление? А потом еще один прием, на котором он перескажет то, что написал в своем заключении узкий специалист?

Маршрут для пациентаТо есть маршрутизация не нужна — это барьер на пути пациента и неэффективное использование денег?

Создание оптимального маршрута для пациента — это правильно. Рациональный маршрут должен повышать доступность помощи, а не создавать излишние барьеры. «Регулировщик» должен четко знать, кого куда направить.

Кстати, кто-то из зарубежных авторов писал, что к доступности надо относиться как к нормативному показателю — экономика здесь ни при чем. В здравоохранении вообще и в медицине в частности многое измеряется именно социальными, а не экономическими показателями.

Нужная помощьВы уже упомянули о квалификации кадров и об оснащении. У нас прошла программа модернизации, при лицензировании смотрят на соответствие учреждения порядкам медицинской помощи. Нужно ли проводить дополнительные проверки соблюдения стандартов оснащения и штатных нормативов? 

Как мне кажется, у тех, кто оказывает медицинские услуги, не всегда есть четкое понимание, зачем нужны эти нормативные документы. Любой человек, когда не понимает, зачем это надо, ищет возможность этого не делать или относится к исполнению требований чисто формально.

Почему вводили строгие нормативы, понять можно: довольно часто люди не могли получить у себя в городе или в районе нужную помощь в необходимом объеме. Она просто не оказывалась из-за того, что не было нужного специалиста или оборудования. А теперь есть требование — вот это и должно быть обязательно.

Обслуживание оборудованияДля чего сейчас нужны постоянные проверки соблюдения лицензионных требований в части наличия ресурсов?

Программа модернизации имела абсолютно четкие приоритеты, на нее были выделены из государственного бюджета действительно беспрецедентные средства. И государство вправе требовать и контролировать, насколько правильно они были использованы. Но, к сожалению, отдельные региональные программы модернизации оказались недостаточно проработанными.

Где-то не были подготовлены помещения, оборудование долго стояло не в тех температурных условиях. Где-то не оказалось специалистов, способных на нем работать и обслуживать. Где-то вообще купили не то, что надо, а механизм передачи другой организации плохо отлажен.

То есть прошедшая модернизация не означает, что все проблемы решены.

Оборудование в экспуатациюСчетная палата регулярно пишет по результатам проверок, что оборудование не введено в эксплуатацию. Может, в нем просто нет потребности?

Потребность может быть и не выявленной. Те регионы, которые подошли к своим региональным программам ответственно, от модернизации выиграли. Другие — упустили свой шанс. Плохо то, что в заложниках у нерадивых руководителей оказалось население со своими потребностями.

Появление новых диагностических возможностей — это замечательно. Ранняя диагностика увеличит шансы на выздоровление, качественная помощь на амбулаторном уровне позволит не «довести» заболевание до высоких технологий.

В той же Японии, которую я уже упоминала, диспансеризация рассматривается как важнейшее направление государственной политики в сфере здравоохранения. Но главное — им удалось сформировать у населения ответственное отношение к своему здоровью. Именно поэтому программа добровольной диспансеризации «Нингэн-док» успешно развивается.

В немалой степени этому способствовало и совершенствование оборудования для малоинвазивных исследований. Все это позволяет сократить потребность в высокотехнологичной помощи — не в ущерб населению, конечно.

Соответствие стандартамПонятно, что пациентам нужно не оборудование как таковое, а решение их проблем. И в 323-м законе говорится, что качество помощи зависит от правильности выбора технологии.

Жесткий вариант оценки — по соответствию стандарту — вызвал резко негативную реакцию врачей, а экспертный — споры о квалификации экспертов. Станут ли панацеей клинические рекомендации?

Опять мы играем в слова. Рекомендации — это положение нормативного документа, содержащее совет, или документ, описывающий лучшую практику. Обычно соответствие рекомендациям не является обязательным. Они могут помочь врачу принять правильное решение, но станут ли панацеей? Не уверена.

Управление качеством — это отдельная профессия, там есть свои законы. Когда я прихожу к врачу, мне в голову не приходит сказать, что я лучше знаю, как лечить. Но врачи у нас считают, что они сами знают, как надо управлять качеством.

Вот конкретный случай с моей студенткой. Пошла она в городскую поликлинику, врач назначил лечение. Через два дня стало хуже, снова пришла, никаких изменений. Родители настояли на визите в другую клинику — было назначено совершенно другое лечение. Помогло.

Студентка задается вопросом: какую ответственность несет врач, назначивший неправильное лечение? Пропущено больше месяца занятий, перенесена экзаменационная сессия и практика. Она сделала анализ с точки зрения упущенных возможностей, оценив свои потери в сравнении с ситуацией, если бы она работала.

ГосфинансированиеНо если мы вспомним советское время, то тогда качество оценивалось в самих ЛПУ. Была одна внешняя экспертиза — судмедэкспертиза и были еще проверки в особых случаях — например, при материнской смертности. Стало ли лучше после введения экспертиз качества помощи в системе ОМС?

То, что возможно при государственном сметном финансировании, невозможно в условиях страховой медицины. Тем более что страховая система у нас как бы не совсем страховая, а роль страховых компаний, бывает, сводится к банальной перекачке бюджетных денег. Честно говоря, не хотелось бы эту тему продолжать.

Могу предположить, что сложность нашей ситуации в том, что большинство стран мира, находящихся в страховой модели, развивали ее, постепенно расширяя страховое покрытие. У нас случился резкий скачок от одной модели к другой. Во многом решение о введении медицинского страхования в РСФСР было следствием обостренного желания некоторых политиков создать нечто противостоящее советской модели.

Вопросы по этому поводу задают часто. И я нашла для себя ответ, который в какой-то мере оправдывает существующие недостатки: ни у одной страны мира, кроме стран бывшего СССР, нет опыта перехода от государственного финансирования к рынку. Обратный вариант — от свободного рынка к государственному регулированию — есть у многих. Мы опять оказались пионерами и, естественно, делаем ошибки.

При нашей схеме страховые организации — заинтересованные лица. Поэтому я бы не стала на них возлагать все функции по оценке качества и управлению.

Потом, как только появляется жесткий критерий, по которому наказывают, наши люди находят вариант, который проверяющим и в голову не придет. Мы же сообразительные. ЕМИАС в Москве позволяет руководителям московского здравоохранения контролировать терапевтический прием. Зеленая лампочка — врач в графике, красная — произошел сбой.

Если красная долго горит — доктор выбился из графика — значит, плохо работает. Лампочка ведь не показывает, сложный это случай или простой, пожилой пациент, который только пиджак будет снимать 5 минут, или юноша, который сделает это за секунду. Как сделать все лампочки зелеными? Очень просто: часть работы перенести в коридоры, где лампочек нет.

Рейтинг в интернетеНо пациентов-то так не обманешь. Минздрав это понимает — в мае 2015-го утвердил Методические рекомендации по независимой оценке качества по результатам анкетирования.

Начисляются баллы за доступность информации, время ожидания, степень комфорта, вежливость и компетентность персонала.

По их сумме учреждение занимает то или иное место в рейтинге, который публикуется в Интернете. Кому и зачем нужен такой рейтинг?

Нужно, чтобы было видно, кто, по мнению пациентов, работает лучше или хуже. В законе написано, что независимая оценка проводится для предоставления гражданам информации о качестве оказания услуг медицинскими организациями. Как они распорядятся такой информацией? По закону у них есть право на выбор медицинского учреждения и врача.

Но вообще составление рейтинга — это отдельная история. Есть некие общие позиции, которым надо бы следовать. Во-первых, ясная концептуальная основа для разработки показателей оценки; во-вторых, разработка оптимального портфеля инструментов измерения; в-третьих, понятный уровень, на который предоставляются данные (макро-, мезо- или микро-) и так далее.

Общественное мнениеА за рубежом для чего используют рейтинги в здравоохранении?

Методология составления рейтингов на примере разных стран достаточно подробно описана мною в статье, которая была опубликована не так давно.

Общественное мнение — очень важно и нужно. Но мы не можем судить о работе системы, основываясь только на мнении населения или на собственных представлениях. При исследовании важно соблюдать определенные правила. Отбор индикаторов — они должны быть приемлемыми, надежными и достоверными. Отчетность и дизайн сбора данных.

Контроль качества данных, методы агрегирования данных. Аналитики должны знать, как именно они будут работать с этими сведениями, а те, для кого делается анализ, должны понимать результаты работы, иначе теряется весь смысл исследования.

Во многих странах давно признаны выгоды от наличия базы для оценки работы системы здравоохранения. Как правило, рейтинги медицинских организаций, осуществляемые с участием государственных органов либо использующие статистические данные, собранные государственными органами, подробно детализированы, насчитывают большое число показателей (с индикаторами для каждого из них).

Это важно не только для мониторинга и оценки, но и соответствует стратегическим целям и приоритетам системы здравоохранения. Это также ключевой аспект реформ здравоохранения в долгосрочной перспективе. Для России это принципиально новая работа, которая не терпит излишней поспешности.

На политическом уровне показатели работы могут быть использованы для решения многих задач в целях улучшения качества. Они могут быть применены для публичного представления информации по оценке работы в форме организационных отчетов. Это очень важно, поскольку демонстрирует наглядный результат.

Однако в этом есть и определенный ограниченный эффект — в таких отчетах высок уровень обобщения и существует потенциальная возможность обойти вниманием частные, но важные проблемы. Необходим механизм, который бы противодействовал таким тенденциям.

Важно также понять — как измерение работы может быть использовано для создания системы финансовых стимулов по результатам работы организаций. Соответственно, возникают вопросы: какие аспекты работы учитывать, как определять цели и измерять достижения, устанавливать ли стимулы на индивидуальном или групповом уровне, насколько сильной должна быть связь между задачей и результатом и какой денежный вес придать такому стимулу?

Пока у нас нет убедительных исследований по эффективности таких стимулов. Это очевидный приоритет в перспективных исследованиях.

Разработка вариантов мониторинга — это политическая задача. Ее решают, чтобы понять, какие постановления приносят пользу, а какие надо изменить, чтобы двигаться дальше.

Именно поэтому одна группа людей, имеющая свои особые интересы, не должна иметь монополии на контроль и интерпретацию информации. Иначе грош цена такому мониторингу и рейтингу.

Читайте в ближайших номерах журнала «Управление качеством в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×