Порядок экспертизы СМО

685

В существующий порядок организации и проведения контроля объемов, качества и условий оказания медпомощи  по обязательному медицинскому страхованию ФФОМС РФ внесены важные изменения, которые необходимо учитывать сотрудникам медицинских учреждений, взаимодействующим со страховыми организациями.

Данный порядок регламентирован в приказе ФФОМС  № 230 от 01.12.2010, новые изменения введены приказом ФФОМС № 130 от 21.07.2015 года и вступили в силу 19.08.2015 года.

В статье рассмотрены основные аспекты экспертной деятельности СМО, изменение которых представляет большой практический интерес для руководителей медучреждений.

Сроки проведения экспертизы

Новым требованием для страховых медицинских организаций стало проведение экспертиз в течение месяца после выставления счетов на оплату медпомощи застрахованным лица.

Разногласия на практике часто вызывает вопрос определения даты предоставления счета на оплату.

Разберем этот вопрос, обратившись к Правилам ОМС.

В п. 126 Правил предусмотрено, что медучреждение должно ежемесячно формировать и предоставлять в СМО счета на оплату медпомощи, а также реестр счетов. Данный счет необходимо заверить подписью главного бухгалтера и главного врача медучреждения, поставить на нем печать организации.

В соответствии с типовым договором на оказание медпомощи по ОМС, медучреждение должно предоставлять счет и реестр счетов на оплату медпомощи, оказанной застрахованным лицам в рамках ОМС в СМО в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным.

Исходя из этого, датой, от которой определяется срок проведения экспертиз, является день предоставления медучреждением надлежаще заверенных и подписанных счетов и реестров счетов на оплату медпомощи.

Сроки проведения целевой экспертизы

По отдельным видам экспертиз Порядок предусматривает особые сроки их выполнения.

Проведение медико-экономической или КМП экспертизы  (целевой экспертизы) по жалобе застрахованного лица не зависит от времени, которое прошло с момента оказания ему медпомощи. Проведение такой экспертизы проводится в соответствии с ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ».

Сроки проведения экспертиз КМП могут быть продлены, если существует необходимость получения результатов вскрытия при летальном случае, а также при проведении расследования Роспотребнадзором, а также в  иных случаях. Эти случаи предусмотрены п. 24 Порядка.

Независимо от времени, прошедшего с момента оказания медпомощи,  целевая экспертиза КМП проводится в случае выявления случаев летальных исходов, внутрибольничных инфекций, различных осложнений, а также в случае первичного выхода на инвалидность граждан трудоспособного возраста. Проводится такая экспертиза по результатам рассмотрения жалоб, по запросам прокуратуры, надзорных органов и иных государственных органов и организаций.

После предоставления счетов на оплату и реестров счетов, в течение месяца проводятся организационные экспертные мероприятий (запросы документов и материалов, анализы и др.).

Сроки проведения плановой экспертизы

Плановые экспертизы качества медпомощи проводятся в каждом медучреждении, оказывающем помощь в рамках ОМС не реже раза в год в соответствии с графиком проверок. Ежемесячное проведение таких экспертиз в каждом медучреждении действующим законодательством не предусмотрено.

Сроки проведения тематической медико-экономической экспертизы

Проведение таких экспертиз проводится в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом ОМС. Отбор случаев производится в пределах года, с даты предоставления реестров счетов и счетов к оплате.

Объем экспертизы

Из положений Порядка, касающихся объемов экспертиз (п. 17, п. 30), исключен термин «плановые», поэтому теперь минимальный регламентированный объем экспертиз качества   медпомощи и медико-экономических экспертиз включает в себя как плановые, так и  целевые.

Данные изменения для медучреждения имеют несколько последствий.

  • Возможно увеличение объема целевых экспертиз.
  • Может сократиться общий объем экспертиз СМО.

Факторы, влияющие на объем экспертиз, выполняемых СМО

  • Доля выявленных нарушений по медико-экономическим экспертизам. Если в течение месяца количество нарушений при оказании медпомощи превысит 30% от проверенных случаев, то в следующем месяце объем данных экспертиз увеличивается вдвое по сравнению с предыдущим месяцем.
  • Составление поручений территориальными ФОМС по организации целевых или тематических экспертиз по качеству медпомощи в медицинских организациях.

Принципы проведения экспертиз КМП

В соответствии с изменениями Порядка, экспертиза качества медпомощи проводится путем оценивания соответствия представленной больному лицу медпомощи  договору по оказанию медпомощи в рамках ОМС, а также порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям и сложившейся врачебной практике.

В ФЗ «Об охране здоровья граждан в РФ» указано, что клинические рекомендации и протоколы лечения по вопросам оказания медпомощи разрабатываются и утверждаются профессиональными медицинскими некоммерческими организациями.

Проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи возможно при высоком профессиональном уровне эксперта. В рамках этого положения, проводятся мероприятия, направленные на  повышение профессионализма экспертов КМП, в том числе и усиление взаимодействия с Национальной медицинской палатой, формирование реестра экспертов КМП.

Дефекты и нарушения при оказании медицинской помощи

В новой редакции Порядка добавлено описание нарушений и дефектов при оказании медпомощи. Вместе с этим, в тексте уточнены положения некоторых терминов, которые используются специалистами при описании нарушений, описаны критерии некоторых из нарушений.

Например, в пункте 3.11. Перечня ятрогенное заболевание описано как возникновение новых заболеваний или ухудшение состояния здоровья человека, что обусловлено неблагоприятными последствиями медицинского воздействия.

Под причинением вреда здоровью застрахованным лицам в Перечне понимается такое ухудшение состояния здоровья человека, которое выражается в заболеваниях, телесных повреждениях, патологических состояниях и возникновение этих состояний связано с воздействием факторов окружающей среды (физических, химических, биологических и др.).

Приведены объективные причины непредоставления медицинской документации, к которым относятся: изъятие документации уполномоченным и органами, наличие запроса от застрахованного лица, которое оформлено в установленном законом порядке.

Изменены формулировки некоторых нарушений, включенных в перечень:

  • Нарушение, связанное с взиманием платы с застрахованных лиц за оказанную медпомощь по территориальной программе ОМС (п. 1.4.) – из формулировки убрано уточнение, связанное с «добровольным медицинским страхованием или в виде оказания платных медицинских услуг».
  • Нарушение, связанное с приобретением пациентом в период пребывания в стационаре лекарственных средств из Перечня ЖНВЛП дополнено тем, что данное нарушение распространяется также и на случаи приобретения лекарственных препаратов не только заинтересованным лицом, но и лицом, действующим в интересах пациента.
  • Утратил силу п. 3.9.
  • Отменены пункты 4.6.1. и 4.6.2., в связи с чем изменилась формулировка положения 4.6.     

Изменения оформления актов экспертизы

Согласно новым изменениям, акты экспертизы качества медпомощи и медико-экономической экспертизы  должны быть подписаны не только  экспертом-специалистом, но и но и руководителем соответствующей страховой медицинской организации. Также акт должен быть заверен печатью.

Итоговым документом медико-экономической экспертизы   являются акты целевой или плановой медико-экономической экспертизы.

В акте экспертизы  качества медпомощи должны быть указаны фамилия, имя, отчество эксперта, или его идентификационный код.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль