Почему мы должны включать в ОМС частников, если они берут только то, что им интересно

1507
Почему мы должны включать в ОМС частников, если они берут только то, что им интересно

Почему мы должны включать в ОМС всех частников, если они берутся только за то, что им интересно? Если они из булочки с изюмом забирают себе изюм, а остальное отдают нам», - отмечает Сергей Колесников, д-р мед. наук, академик РАН, проф. МГУ им. М. В. Ломоносова в интервью журналу «Здравоохранение»


Положительные сдвиги в российском здравоохранении, которые происходили с начала 2000-х годов, были связаны с благоприятной ситуацией в экономике. Это позволило провести программу модернизации, увеличить страховые взносы на ОМС, повысить зарплаты и т. д. Но даже в этих условиях медицинской помощью было удовлетворено меньше половины граждан. Сегодня ситуация резко поменялась: и бюджет страны, и бюджет Федерального фонда ОМС принимаются с дефицитом. Что теперь нужно делать в первую очередь?

Прежде всего отмечу, что наиболее экономичной и правильной для России была земская организация медицинской помощи. Несмотря на то что она была создана еще в конце XIX в., Лига наций подтвердила ее эффективность в 1937 г., а спустя еще сорок лет то же самое сделала Всемирная организация здравоохранения. И страны, которые развивают государственную систему здравоохранения, взяли на вооружение ее принципы.

Что это за принципы? Это основной упор на профилактику и первичную медико-санитарную помощь. Все усилия направляются на то, чтобы не допустить ухудшения здоровья до момента, когда нужны только сложные и дорогие вмешательства и ничего другого сделать уже нельзя. За счет этих подходов наше здравоохранение выживало в самые тяжелейшие периоды. Ну и, конечно, еще был энтузиазм врачей.

Потом те, кто считает себя либеральными экономистами, решили, что нам нужно строить здравоохранение по примеру США — на основе страховой модели. Не имея на это денег — рисковых резервов — и инфраструктуры. А сегодня даже такие либералы, как эксперты Комитета гражданских инициатив, говорят, что государственная модель гораздо более эффективна и экономична, нежели страховая. Это первое.

Второе: в условиях нехватки денег должно быть минимизировано то, что избыточно поглощает ресурсы — например, новое капитальное строительство. У нас достаточно больших больниц. Может быть, нужно делать ремонты или проводить их переоснащение, но не нужно строить новые. Правда, во время великой депрессии Рузвельт направлял огромные деньги на публичное строительство. Почему? Потому что это создавало рабочие места, двигало строительную индустрию, за которой подтягивалось все остальное. Если бы была такая программа, это можно было бы понять. Но у нас ее нет.

Мы с удовольствием изучаем опыт супердорогой американской медицины — непонятно зачем. Доказано, что это хоть и хорошая, но неэффективная система здравоохранения, что она тратит на человека почти 9 тыс. долл. в год и находится на 44-м месте по эффективности здравоохранения. Третье место в мире по затратам, 44-е по эффективности. А кубинская модель, «срисованная» с советского здравоохранения, признана одной из самых лучших.

Но переход с одной модели на другую требует не просто реструктуризации, но и больших затрат. А когда с деньгами проблемы — надо ли говорить о преимуществах бюджетной модели?

Когда денег много — можно себе позволить все, что угодно. А когда мало — как раз нужно думать об эффективности.

Как я понимаю, для президента было некой новостью, что у нас в здравоохранении тяжелейший кризис — когда на сентябрьском форуме Общероссийского народного фронта ему показали не просто мнения экспертов, а конкретные факты, подтвержденные Счетной палатой, Росстатом и т. д. Стоило бы детально разобраться, почему реформы привели к такому положению дел. Но мы продолжаем идти в том же направлении и говорим, что внесем корректировки. Тут нужны не корректировки, нужно останавливать процесс.

Принципиальная ошибка — завести все средства в страховую модель. Это снимает с региональных властей ответственность за медицину. Раньше они вкладывали средства в здравоохранение своего субъекта, а сейчас отдают в ОМС нормативный взнос за неработающее население, а дальше — как хотите, ваши проблемы. Вот и получается, что фактически здравоохранением руководит не министерство, а тот, у кого деньги, — ФОМС.

Этой осенью несколько медицинских организаций прекращали оказание помощи в связи с превышением плановых объемов по программе ОМС. Например, 10 ноября федеральный Минздрав вмешался в такую ситуацию с Нижегородской городской больницей № 3 — им увеличили плановое задание. Почему вопросы, связанные с недостатками планирования, не решаются в регионах вовремя и в рабочем порядке?

Потому что это системная проблема.

Когда принимали законы об ОМС и об основах охраны здоровья граждан, мы предупреждали, что при переводе всех денег в ОМС может произойти кризис. Тогда половину совокупных трат на здравоохранение давали федеральный и региональные бюджеты и половину — фонд ОМС. Если убрать бюджетные деньги, откуда фонд возьмет двукратное увеличение объема своих средств? Ниоткуда…

Как только стало понятно, что почти все будет финансировать фонд, региональные власти сказали, что теперь они будут проводить только целевые программы — по охране материнства и детства, по борьбе с туберкулезом и т. д. Но региональные бюджеты становятся все более дефицитными — профицитных почти не осталось. Законом установлен 15%-ный лимит дефицита бюджета — почти все территории уже достигли этого «потолка». Из чего им дополнительно финансировать здравоохранение? Поэтому в условиях кризиса возрастает значение федерального бюджета.

Все страны, которые «входили» в кризис, старались сохранять затраты на медицину не в виде фиксированного процента от падающего ВВП, а в натуральных показателях — в деньгах с учетом их покупательной способности. В период кризиса все боятся социальных последствий и защищают население — это же человеческий капитал.

А у нас что? Фонд ОМС исходит из того, что есть некая сумма, которую нужно разделить на количество возможных случаев лечения в регионе. Получается, что случай стоит, например, 10 тыс. руб. А если посчитать по стандартам, то это стоит 17 тыс. руб. В результате фактически больница тратит те самые 17 тыс. руб. и всеми способами старается их получить — например, «утяжеляя» диагнозы. И деньги заканчиваются очень быстро.

Что делает умный руководитель, когда у него есть оборудование и специалисты? Он начинает оказывать платные услуги. Распределяет по году количество бесплатных случаев и получает, например, 15 «бесплатных» пациентов в день. Остальных ставят в очередь. Но проверяющие могут сказать, что это оборудование государственное. Лучше пусть стоит, но только не работает на платные услуги. Или что главный врач нарушает предельные сроки госпитализации по программе госгарантий. То есть заработать на платных услугах не всегда можно. Что делать больнице, у которой нет денег для нормальной работы?

При этом частные клиники не могут заменить государственные больницы, хотя и участвуют в системе ОМС. Раз в законе написано про равенство организаций всех форм собственности — имеют право. Но тогда надо, чтобы они оказывали полный спектр услуг. Недавно на форуме в Петербурге очень правильно сказали: а почему мы должны включать в ОМС всех частников, если они берутся только за то, что им интересно? Если они из булочки с изюмом забирают себе изюм, а остальное отдают нам? Зачем это нужно? А они еще и не дают гарантий, что будут оказывать свои услуги в следующем году. Мы прикрепляем людей к частной поликлинике, а она через год вдруг исчезает — банкротится или просто прекращает бизнес.

Но, например, 29 октября 2015 г. первым вопросом на заседании Правительства было «Развитие конкуренции в сфере здравоохранения» и В. И. Скворцова доложила о неравноправном распределении объемов помощи в пользу организаций, находящихся в собственности субъектов РФ. Насколько правильно стимулировать конкуренцию за деньги ОМС?

Это только кажется, что частные и государственные клиники делают одно и то же — оказывают медицинскую помощь. Некоммерческая организация выполняет государственную функцию по удовлетворению спроса на медицинские услуги. И все свои доходы, в том числе от платных услуг, тратит на обеспечение этой деятельности: на лекарства, на оснащение, на зарплату персоналу. А задача частных структур — получить прибыль для владельца.

Владелец бизнеса вложил деньги и хочет вернуть их завтра и с приростом. В цивилизованных странах окупаемость медицинских проектов свыше 12 лет. Поэтому у него есть несколько вариантов: «выковыривать изюм из булочки» или участвовать в проекте государственно-частного партнерства. Это когда государство обязуется покрыть регулярными платежами то, что вложено частником, забирая эти деньги у государственной системы здравоохранения. А мы же знаем, что при первом визите в частную клинику окажется, что у пациента столько проблем со здоровьем, что вообще непонятно, как он еще жив. Лечить будут, пока не кончатся деньги.

Если мы говорим, что, развивая частную медицину, мы решим проблемы государства, то это неверно. Частники могут решить только какие-то проблемы платежеспособной части общества.

Медицинская помощь — это инструмент социального выравнивания и обслуживания. Большая ошибка наших руководителей, что они воспринимают оказание медицинской помощи как рынок. Там может быть очень небольшая часть рыночных отношений — но тогда возникает предпринимательский риск и государство не обязано такой риск покрывать. Задача государства — обеспечивать за счет своих средств полный спектр помощи, необходимой населению. И конкуренции за деньги по программе госгарантий быть не должно.

Что делают в развитых странах? Кто-то хочет открыть клинику. Если коек этого профиля уже достаточно, ему никто ничего не запрещает, но и не помогает. Как он будет зарабатывать — его личное дело. А вот если таких коек не хватает, то начинают сотрудничать.

А у нас? Построили несколько десятков центров ЭКО. Вклад вспомогательных репродуктивных технологий в решение демографических проблем не больше 0,5%, но ЭКО включили в программу госгарантий. Зачем мы это делаем? Уверяю, что небогатых людей, которые идут на ЭКО, совсем немного — там же не просто нужно сделать одну процедуру, там много личных затрат.

Если мы хотим, чтобы все население получало необходимое количество услуг, нужно правильно распределить деньги. Приоритет — первичное звено: поликлиники, семейные врачи. А у нас 17,5 тыс. поселков без медицинской помощи. В советское время с этим было строго, хоть 20 человек живет в деревне, а фельдшер или медсестра там должны быть. И не надо говорить, что это не окупается — как раз первичное звено снижает потребность в более дорогой помощи. В свое время академик Е. И. Чазов много занимался темой диспансеризации и созданием диагностических центров в каждом регионе. Вместе с антиалкогольной компанией, об эффективности которой у нас почти не говорят, это сработало, это была правильная идея. Диспансеризация — дело первичного звена.

Кроме того, надо создавать в поликлиниках и клиниках стационары одного дня, заниматься реабилитационными и социальными койками, которые в разы дешевле обычного стационара. Есть же разумные вещи, которые в нашей стране делали раньше. Нет, мы будем увеличивать количество высокотехнологичных операций. Мне, конечно, приятно, что про федеральные клиники не забывают. Но мы уже подходим к тому моменту, когда таких операций достаточно. Очевидно, что нужно перераспределение ресурсов.

[...]

Сергей Иванович, если финансирование у нас строится по страховой модели, то организация помощи — по трехуровневой. Принцип этапности хорошо известен со времен Пирогова — при правильной маршрутизации можно рассчитывать на более адекватное лечение. Но в отличие от военной медицины как добраться до больницы — личная проблема больного. Что нужно сделать, чтобы помощь была не только качественной, но и доступной?

Пироговская система создавалась во время Крымской войны, полтора века назад. Это военно-полевая медицина, с большими одновременными потерями, когда очень важна сортировка и эвакуация. Первая задача — разделить раненых на тех, кто добирается до госпиталя сам, кого нужно везти санитарным транспортом, и тех, кто безнадежен, кого уже бесполезно переводить на следующий этап. Это позволяет равномерно распределить нагрузку на врачей и спасти жизнь большего числа раненых.

Можно сказать, что и сейчас у нас те же задачи. Но не только — еще есть профилактика, реабилитация, облегчение страданий инкурабельным больным и т. д.

Как Вы правильно сказали, в военной медицине раненых везут в тыловой госпиталь. У больного, особенно из сельского района, может быть масса причин, почему он просто не поедет в больницу. И говорить о том, более высокое качество помощи в больнице следующего уровня важнее, чем возможность до нее доехать, неправильно.

Я бы поставил на первое место доступность медицинской помощи, больной должен попасть к врачу, когда это необходимо. Первый визит вообще должен быть без всяких препятствий. За редким исключением, мы не занимаемся активным выявлением болезней. Идет диспансеризация, врач спрашивает: «Есть ко мне жалобы? Нет? Здоров. Следующий». Ну, анализы назначат — хорошо, если потом на результаты посмотрят.

Если бы диспансеризация была реальной, это бы позволило не только ставить диагнозы на ранней стадии, но упорядочило бы поток больных. Тогда и была бы нормальная маршрутизация по этапам оказания помощи.

Понятно. Минздрав построил трехуровневую модель, которая может обеспечить качественное лечение, издал приказы по порядку диспансеризации, но все упирается в то, что на деле она проводится фиктивно. Сегодня есть тенденция к усилению «вертикали управления»: нормирование затрат, табели оснащения, штатные нормативы и т. д. И есть попытки саморегулирования: экспертиза профессиональными сообществами проектов приказов Минздрава, участие в оценке качества помощи. Как это сочетается?

Соблюдение стандартов и правил, клинических протоколов — правильная тенденция. Да и вертикаль полезна, если она обеспечена ресурсами. Но если за отсутствие ресурсов отвечает врач, а не учредитель — это очень плохо. В некоторых странах хорошо отработана система профессионального саморегулирования, но у них есть одно серьезное отличие от нас. Там в профессиональное сообщество объединяются личности, а не организации. Это объединение врачей, которым государство отдает часть своих полномочий.

Государство говорит: вы понимаете в своей профессии — пожалуйста, проводите аттестацию специалистов, занимайтесь их переподготовкой, это ваше дело. Но вы берете на себя ответственность за качество оказания медицинской помощи. Государство берет на себя ответственность за финансирование, инфраструктуру, мониторинг и контроль. Тогда понятно, для чего нужно саморегулирование: функции четко разделяются.

У нас государство говорит: занимайтесь саморегулированием, но мы вам ничего не отдадим. Мы будем сами управлять и решать, а ваше мнение нам в общем-то и неинтересно.

Конкретная ситуация: в ноябре Следственный комитет РФ возбудил уголовное дело против врача роддома в Санкт-Петербурге. Врачу инкриминируют «пренебрежение обязательными клиническими рекомендациями». Конечно, следователь мог оговориться, но и в 230-м приказе федерального фонда ОМС сказано, что невыполнение клинических рекомендаций — это дефект медицинской помощи. Можно так трактовать рекомендации профессиональных сообществ?

Врач не выполнил клиническую рекомендацию (заметим, не приказ, а рекомендацию). Каковы могут быть причины? Первая: низкая квалификация врача. Он смог не поставить диагноз, он недостаточно подготовлен. Вторая: он знает рекомендацию, но у него не было возможности поставить диагноз или оказать нужную помощь — нет оборудования, медикаментов и т. д., что дальше? Работодатель не обеспечил ему возможностей. Вы видели, чтобы за это наказывали главных врачей или Министра здравоохранения? Ну, накажут штрафом клинику. Я бы не стал так вот сразу обвинять врача.

А вообще использование клинических рекомендаций для оценки качества? Фактически профессиональному сообществу говорят: вы свое уже все написали, дальше следователи будут разбираться…

В законе сказано так: «Клинические рекомендации разрабатываются профессиональными ассоциациями». Ну разработали они, разослали по всей стране. Это что, юридический акт? Есть ответственность за его невыполнение? Нет, это рекомендация. Можно лечить и так, и эдак. Я в свое время предлагал, чтобы клинические рекомендации утверждались на уровне Минздрава, но на это не пошли.

Случаев судебных разбирательств по оказанию медицинской помощи много во всех странах. Например, в США судебных решений по врачебным ошибкам более 140 тыс. в год. У нас такого количества пока нет, большая часть случаев до суда не доходит. И сколько ошибок на самом деле, неизвестно.

Введение саморегулирования позволило бы как-то упорядочить эту ситуацию. Но, к сожалению, я вижу в этом и определенные риски. У нас любая контрольно-разрешительная система приобретает в конце концов коррупционный характер. Я больше всего боюсь, что будут своих прикрывать, а того, кто не нравится, наказывать. Для судебных решений экспертиза должна быть независимой, а если ее возьмут на себя профессиональные сообщества, то есть вероятность, что они будут защищать «честь мундира».

[...]

Читать интервью полностью в журнале «Здравоохранение» >>



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль