Правила ОМС в 2016 году

1401

В статье детально рассмотрены важные изменения в Правилах обязательного медицинского страхования, которые вступили в силу в 2016 году.

Напомним, что данные правила являются приложением к приказу Минздравсоцразвития РФ № 158-н от 28.02.2011 года.

Рассмотрены Правила ОМС 2016 года в редакции от  16 мая 2016 года.

Заявление о выборе страховой медицинской организации

В п. 1 ч. 6 Правил ОМС изменен состав сведений, которые должны быть указаны в заявлении.

В частности, ранее номер СНИЛС (номер индивидуального учета в системе пенсионного страхования) предъявлялся гражданами при его наличии, теперь же его наличие и указание регистрационного номера является обязательным.

Исключение предусмотрено для иностранных граждан и лиц без гражданства – они представляют сведения о СНИЛС лишь при его наличии.

Корреспондируют п. 1 ч. 6 и изменения, внесенные в п. 1 части 9 Правил об ОМС, в которых среди прилагаемых к заявлению документов содержится и СНИЛС.

В ранее действовавшей редакции СНИЛС прилагался к заявлению при его наличии.

Аналогичные сведения об обязательном предоставлении СНИЛС внесены также в  п. 3 ч. 3 Правил, в котором говорится об электронном страховом приложении, а также в п. 1 ч. 56, посвященном оформлению дубликата полиса ОМС.

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»:

Изменение анкетных данных застрахованных лиц

В части 52 Правил указаны те сведения, при изменении которых застрахованное лицо обязано уведомить об этом страховую медицинскую организацию.

В новой редакции Правил исключено положение об уведомлении гражданином страховой организации в случае изменения данных документа, удостоверяющего личность (паспорта).

Теперь в случае изменения паспортных данных переоформление полиса ОМС не требуется, он должен быть заменен лишь в случае изменения фамилия, имени или отчества гражданина, что прямо указано в ч. 52.

Информационное сопровождение застрахованных лиц

В ч. 65 перечислена информация, с которой страховые медицинские организации должны ознакомить застрахованных лиц при получении полиса ОМС.

Добавлено положение о том, что одновременно с выдачей полиса, страховая организация должна проинформировать застрахованное лицо о порядках информационного сопровождения на всех этапах оказания ему медпомощи.

Напомним, что помимо этого страховая организация должна разъяснить гражданину его права в сфере медицинского страхования, предоставить ему памятку с контактными телефонами территориального фонда ОМС и страховой медицинской организации, которая выдала полис

.

Уведомление о получение медучреждениями лицензии на осуществление деятельности в сфере ОМС

Обширные изменения в Правила ОМС внесены в часть 92.

Данная часть Правил посвящена медучреждениям, которые получили право на осуществление деятельности в сфере ОМС (лицензию).

Изменения касаются содержания уведомления о включении медучреждения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В частности, ранее в такое уведомление в обязательном порядке включались общие сведения, а именно:

  • краткое и полное наименование медучреждения;
  • ФИО индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность;
  • адрес места нахождения медучреждения или индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность;
  • сведения об организационно-правовой форме медучреждения;
  • номера КПП и ИНН медучреждения
  • сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности и виды медпомощи, которая оказывается в рамках территориальной программы;
  • контактные данные медучреждения и его руководителей.

В новой редакции Правил ОМС, которая вступила в силу с 16 мая 2016 года, в такое уведомление обязательно дополнительно включить следующие сведения:

  • сведения о мощности коечного фонда медучреждения и ее профилей;
  • сведения о мощности медучреждения и его отделений, которые оказывают первичную медпомощь  в разрезе врачей-специалистов и профилей;
  • фактически оказанные за предыдущий год объемы медпомощи по КСГ и КПГ по взрослому и детскому населению, а также объемы их финансирования.  Эти сведения представляются на основании данным статистического и бухгалтерского учета медучреждения;
  • численность прикрепленных к медучреждению застрахованных лиц, которые выбрали медучреждение для оказания первичной медпомощи, в разрезе половозрастных групп;
  • предложения о планируемых показателях по объему медпомощи на плановый год в разрезе профилей оказания медпомощи, врачей-специалистов, а также количеству вызовов  СМП, КСГ и КПГ по взрослому населению.

Акт сверки расчетов

В части 121 Правил скорректирован перечень сведений, которые должны содержаться в акте сверки расчетов страховой медицинской организации и территориального фонда ОМС, который составляется ежемесячно.

В частности, исключены пп. «г» и «д» п. 5 ч. 121, которые были ранее включены дополнительно в 2013 году.

В них предусматривалось отражение в акте сверки расчетов средств экономии, полученных в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС, а также средств для выплаты вознаграждений страховой организации за выполнение целевых показателей доступности и качества медпомощи.

п. 7 ч. 121 изложен в новой редакции.

Теперь в акте сверки расчетов должны быть отражены средства, которые получены страховщиками от применения к медучреждениям санкций за выявленные нарушения,  направленные в территориальной фонд.

К этим средствам законодателем отнесены:

  • средства, полученные по результатам медико-экономического контроля;
  • средства, полученные по результатам медико-экономической экспертизы;
  • средства, полученные по результатам экспертизы качества медпомощи;
  • средства, полученные по результатам оплаты медучреждением штрафов за несвоевременное оказание, неоказание медпомощи, а также за оказание медпомощи ненадлежащего качества.

В ч. 132, посвященной направлению акта сверки расчетов между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, также внесены изменения.

В п. 3 ч. 132 изменилась формулировка:

заменено «сумма средств, удержанных…»

на «сумма средств, сформированная на нарушения…».

Кроме того, добавлен пункт 3.1., в котором предусмотрено отражение в акте суммы средств, которые удержаны у медучреждения по результатам проверок предоставления медпомощи (результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи).

Определение размера неполной оплаты затрат на медпомощь

В  части 127.4 приведена формула, по которой рассчитывается общий размер неполной оплаты (неоплаты) медучреждениями затрат на оказание медпомощи.

В данной части скорректирован код дефекта для коэффициента неполной оплаты. В частности, коэффициенту 0,8 в новой редакции соответствует код дефекта 3,6 (ранее 3,8).

Сроки направления повторных счетов на оплату медпомощи

В ч. 128 изменены формулировки, касающиеся предоставления  в страховую организацию доработанных и отклоненных ранее счетов на оплату медпомощи и реестров счетов.

Срок предоставления остался прежним – до рабочих 25 дней (ранее в Правилах был указан прописными буквами, теперь – цифрами), указано, что акт, полученный от страховой медицинской организации, сформирован на основе результатов медико-экономического контроля представленного медучреждением счета на оплату медпомощи.

Нормированный страховой запас

В ч. 131.1 исключены положения, согласно которым ранее территориальный фонд ОМС направлял в страховые организации  и медучреждения средства нормированного запаса для выплаты вознаграждений страховым организациям и медучреждениям за выполнение целевых значений доступности и качества медпомощи.

В новой редакции средства нормированного запаса также направляются страховщикам и медучреждениям, однако не указано их целевое назначение.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль