text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Правила ОМС в 2016 году

  • 5 июня 2016
  • 1461

В статье детально рассмотрены важные изменения в Правилах обязательного медицинского страхования, которые вступили в силу в 2016 году.

Напомним, что данные правила являются приложением к приказу Минздравсоцразвития РФ № 158-н от 28.02.2011 года.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Рассмотрены Правила ОМС 2016 года в редакции от  16 мая 2016 года.

Заявление о выборе страховой медицинской организации

В п. 1 ч. 6 Правил ОМС изменен состав сведений, которые должны быть указаны в заявлении.

В частности, ранее номер СНИЛС (номер индивидуального учета в системе пенсионного страхования) предъявлялся гражданами при его наличии, теперь же его наличие и указание регистрационного номера является обязательным.

Исключение предусмотрено для иностранных граждан и лиц без гражданства – они представляют сведения о СНИЛС лишь при его наличии.

Корреспондируют п. 1 ч. 6 и изменения, внесенные в п. 1 части 9 Правил об ОМС, в которых среди прилагаемых к заявлению документов содержится и СНИЛС.

В ранее действовавшей редакции СНИЛС прилагался к заявлению при его наличии.

Аналогичные сведения об обязательном предоставлении СНИЛС внесены также в  п. 3 ч. 3 Правил, в котором говорится об электронном страховом приложении, а также в п. 1 ч. 56, посвященном оформлению дубликата полиса ОМС.

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Изменение анкетных данных застрахованных лиц

В части 52 Правил указаны те сведения, при изменении которых застрахованное лицо обязано уведомить об этом страховую медицинскую организацию.

В новой редакции Правил исключено положение об уведомлении гражданином страховой организации в случае изменения данных документа, удостоверяющего личность (паспорта).

Теперь в случае изменения паспортных данных переоформление полиса ОМС не требуется, он должен быть заменен лишь в случае изменения фамилия, имени или отчества гражданина, что прямо указано в ч. 52.

Информационное сопровождение застрахованных лиц

В ч. 65 перечислена информация, с которой страховые медицинские организации должны ознакомить застрахованных лиц при получении полиса ОМС.

Добавлено положение о том, что одновременно с выдачей полиса, страховая организация должна проинформировать застрахованное лицо о порядках информационного сопровождения на всех этапах оказания ему медпомощи.

Напомним, что помимо этого страховая организация должна разъяснить гражданину его права в сфере медицинского страхования, предоставить ему памятку с контактными телефонами территориального фонда ОМС и страховой медицинской организации, которая выдала полис

Активируйте доступ к журналу «Здравоохранение» и читайте проверенные экспертами статьи:

.

Уведомление о получение медучреждениями лицензии на осуществление деятельности в сфере ОМС

Обширные изменения в Правила ОМС внесены в часть 92.

Данная часть Правил посвящена медучреждениям, которые получили право на осуществление деятельности в сфере ОМС (лицензию).

Изменения касаются содержания уведомления о включении медучреждения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В частности, ранее в такое уведомление в обязательном порядке включались общие сведения, а именно:

  • краткое и полное наименование медучреждения;
  • ФИО индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность;
  • адрес места нахождения медучреждения или индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность;
  • сведения об организационно-правовой форме медучреждения;
  • номера КПП и ИНН медучреждения
  • сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности и виды медпомощи, которая оказывается в рамках территориальной программы;
  • контактные данные медучреждения и его руководителей.

В новой редакции Правил ОМС, которая вступила в силу с 16 мая 2016 года, в такое уведомление обязательно дополнительно включить следующие сведения:

  • сведения о мощности коечного фонда медучреждения и ее профилей;
  • сведения о мощности медучреждения и его отделений, которые оказывают первичную медпомощь  в разрезе врачей-специалистов и профилей;
  • фактически оказанные за предыдущий год объемы медпомощи по КСГ и КПГ по взрослому и детскому населению, а также объемы их финансирования.  Эти сведения представляются на основании данным статистического и бухгалтерского учета медучреждения;
  • численность прикрепленных к медучреждению застрахованных лиц, которые выбрали медучреждение для оказания первичной медпомощи, в разрезе половозрастных групп;
  • предложения о планируемых показателях по объему медпомощи на плановый год в разрезе профилей оказания медпомощи, врачей-специалистов, а также количеству вызовов  СМП, КСГ и КПГ по взрослому населению.

Акт сверки расчетов

В части 121 Правил скорректирован перечень сведений, которые должны содержаться в акте сверки расчетов страховой медицинской организации и территориального фонда ОМС, который составляется ежемесячно.

В частности, исключены пп. «г» и «д» п. 5 ч. 121, которые были ранее включены дополнительно в 2013 году.

В них предусматривалось отражение в акте сверки расчетов средств экономии, полученных в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС, а также средств для выплаты вознаграждений страховой организации за выполнение целевых показателей доступности и качества медпомощи.

п. 7 ч. 121 изложен в новой редакции.

Теперь в акте сверки расчетов должны быть отражены средства, которые получены страховщиками от применения к медучреждениям санкций за выявленные нарушения,  направленные в территориальной фонд.

К этим средствам законодателем отнесены:

  • средства, полученные по результатам медико-экономического контроля;
  • средства, полученные по результатам медико-экономической экспертизы;
  • средства, полученные по результатам экспертизы качества медпомощи;
  • средства, полученные по результатам оплаты медучреждением штрафов за несвоевременное оказание, неоказание медпомощи, а также за оказание медпомощи ненадлежащего качества.

В ч. 132, посвященной направлению акта сверки расчетов между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, также внесены изменения.

В п. 3 ч. 132 изменилась формулировка:

заменено «сумма средств, удержанных…»

на «сумма средств, сформированная на нарушения…».

Кроме того, добавлен пункт 3.1., в котором предусмотрено отражение в акте суммы средств, которые удержаны у медучреждения по результатам проверок предоставления медпомощи (результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медпомощи).

Определение размера неполной оплаты затрат на медпомощь

В  части 127.4 приведена формула, по которой рассчитывается общий размер неполной оплаты (неоплаты) медучреждениями затрат на оказание медпомощи.

В данной части скорректирован код дефекта для коэффициента неполной оплаты. В частности, коэффициенту 0,8 в новой редакции соответствует код дефекта 3,6 (ранее 3,8).

Сроки направления повторных счетов на оплату медпомощи

В ч. 128 изменены формулировки, касающиеся предоставления  в страховую организацию доработанных и отклоненных ранее счетов на оплату медпомощи и реестров счетов.

Срок предоставления остался прежним – до рабочих 25 дней (ранее в Правилах был указан прописными буквами, теперь – цифрами), указано, что акт, полученный от страховой медицинской организации, сформирован на основе результатов медико-экономического контроля представленного медучреждением счета на оплату медпомощи.

Нормированный страховой запас

В ч. 131.1 исключены положения, согласно которым ранее территориальный фонд ОМС направлял в страховые организации  и медучреждения средства нормированного запаса для выплаты вознаграждений страховым организациям и медучреждениям за выполнение целевых значений доступности и качества медпомощи.

В новой редакции средства нормированного запаса также направляются страховщикам и медучреждениям, однако не указано их целевое назначение.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×
Справочная сиистема
Вы выиграли отличный подарок!
Получите доступ к Системе «Главный врач» на 3 дня!

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.