Асцит: диагностирование основного заболевания

161

Асцитом является заболевание, при котором отмечается скопление свободной жидкости в брюшной полости, при этом оно встречается как при заболеваниях брюшины, так и при болезнях других органов человеческого тела.

Распространённой причиной асцита брюшной полости является цирроз печени и злокачественные опухоли, которые дали метастазы, туберкулезный перитонит и сердечная недостаточность.

В обзорной статье представлены основные виды заболевания, его клинические проявления, а также основные виды лечения.

Классификация асцита

Исследователи классифицируют асцит в зависимости от  количества жидкости в брюшной полости, наличия признаков инфекции и характера изменений такой жидкости, а также признаков выраженности симптомов.

Для осуществления дифференциальной диагностики заболевания применяется классификация, основанная на патогенетическом принципе:

  • Портальная гипертензия (цирроз печени, первичный рак печени, синдром Бадда-Киари, веноокклюозионная болезнь);
  • Гипертензия в системе полых вен (констриактивный перикардит, сердечная недостаточность правого желудочка);
  • Гипопротеинемия (энтеропатии, нефротический синдром);
  • Воспалительные процессы (бактериальные и туберкулезные перитониты, альвеококкоз брюшины и др.);
  • Опухоли (карцинома, первичный рак печени, мезотелиома брюшины, саркома большого сальника и др.).

Клинические проявления асцита

Асцит брюшной обычно выявляется клиническими методами лишь при большом количестве свободной жидкости.

Очень информативен обычный осмотр пациента. При брюшном асците увеличение живота имеет симметричный равномерный характер, в отличии, например, от опухоли брюшной полости.

Если жидкость скапливается в брюшине быстро, то живот, как правило, становится круглым, кожа становится напряженной и блестящей, при пальпации пациент жалуется на диффузную болезненность кожи.

При постепенном накоплении жидкости, как, например, при циррозе печени, отмечается расширение эпигастрального угла, смещение нижних ребер вверх и вперед, в результате чего расширяется нижняя часть грудной клетки. Все это сопровождается выключением диафрагмы из акта дыхания.

При этом форма живота напрямую зависит от положения больного в постели. Например, при асците, который связан с портальной гипертензией, выявляется расширение поверхностных вен вокруг пупка.

Вторичными симптомами асцита являются следующие:

  • Правосторонний плевральный выпот, обусловленный движением перитонеальной жидкости через диафрагмальные лимфатические сосуды, а также пропитывания асцитической жидкости;
  • Высокое стояние диафрагмы, что приводит к развитию ателектазов в нижних отделах легких;
  • Пищеводный рефлюкс, диафрагмальная грыжа;
  • Грыжи: пупочная, паховая, бедренная;
  • Варикозное расширение геморроидальных вен;
  • Отек нижних конечностей, мошонки, полового члена.

В положении пациента лежа на спине при перкуссии живота обнаруживается тупость над боковыми частями живота. При этом важное диагностическое значение имеет смещение зон тупого и тимпанического звука при изменении положения больного.

Так, если пациент лежит на левом боку – тупость определяется над левой половиной брюшины, в правой области отмечается тимпанический звук.

Если пациент находится в положении на правом боку – отмечается тупой звук справа, над левым фланком – тимпанический.

Если возникло осумкование жидкости, то при перемене положения больного тимпанический звук не меняется.

Перкуссия в положении пациента стоя проводится в том случае, если отмечается небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. При этом определяется притупление или тупость в нижних отделах брюшины, которые исчезают при переводе пациента в горизонтальное положение.

Важно помнить, что при этих методах диагностики можно принять за асцит увеличение живота при беременности, ожирении, кисте яичника. Отличить в этих условиях асцит помогает проведение перкуссии живота в вертикальном и горизонтальном положении.

Диагностические методы выявления асцита

Для того, чтобы уточнить диагноз, лечащий врач назначает лабораторно-инструментальное обследование с УЗИ исследованием органов брюшной полости. Также проводится сканирование печени и селезенки радиоизотопными диагностическими препаратами.

Лабораторные методы исследования

1. Всем пациентам с впервые выявленным заболеванием проводится диагностический парацентез. В этом случае полученную жидкость исследуют с использованием биохимического, цитологического и бактериологического анализа.

Определяют подсчет числа клеток, определяют альбумин, белок, окраску по Граму и посев.

2. Биохимический анализ крови проводится с целью исследования уровня фракций глобулинов, альбуминов, печеночной пробы, уровня калия, натрия, мочевины и креатинина.

3. Коагулограмма проводится с целью оценки изменения свертываемости крови, которая значительно страдает при циррозе печени.

4. Определяется уровень а-фетопротеина в венозной крови, что помогает выявить рак печени.

Инструментальные исследования

  • УЗИ-исследование или компьютерная томограмма проводится с целью оценки состояния паренхимы, диаметра сосудов портальной систем, размеров селезенки и печени. Исследования позволяют также исключить процесс образования опухоли в других органах.
  • Рентгенограмма грудной и брюшной полости позволяет выявить асцит, объем которого более 500 мл. Также в легких можно увидеть туберкулез, тогда констатируется туберкулезная этиология асцита. Если отмечается расширение границ сердца и плеврит, предполагается, что развитие асцита связано с сердечной недостаточностью.
  • Допплерография позволяет оценить кровоток в печеночной, селезеночной, портальной венах.
  • Проводится лапароскопия биопсия брюшины и печени. Если лапароскопическое исследование невозможно из-за наличия спаек или больших опухолей, то используется лапаротомия.
  • Оценить степень выраженности цирротических изменений позволяет гепатосцинтиграфия.
  • МРТ позволяет увидеть выпот жидкости в отделы брюшной полости, которые тяжело увидеть при других видах исследований.

Диагностика основного заболевания

Лечение асцита можно проводить только после установления его причины, а диагностике основного заболевания помогает анализ сопутствующих признаков. Далее рассмотрены некоторые виды асцита и особенности его диагностики.

1. Асцит при портальной гипертензии.

  • Цирроз печени. Пациент обращается после увеличения живота, похудения и желтухи, определяется варикозное расширение вен пищевода.

Для диагностики используют макроцитоз, анемию, проводится биохимический анализ крови, исследуется асцитическая жидкость.

  • Тромбоз воротной вены. Для него характерны боли в правом подреберье, кровавая рвота и мелена. Для диагностики проводится биохимический анализ крови, УЗИ печени, исследование асцитической жидкости, радиоизотопное сканирование.
  • Первичный рак печени. При раке печени асцит обнаруживается на поздних стадиях. У больного наблюдается похудение, лихорадка, боли в животе и спине, слабовыраженная желтуха. Для диагностики проводится радиоизотопное сканирование печени, УЗИ печени.

2. Асцит при воспалительных процессах.

  • Туберкулезный перитонит. Болезненная брюшная стенка, опухоли, ощупывается увеличенная печень, увеличены лимфатические узлы. Диагностика: положительная реакция Манту, анемия, в асцитической жидкости выявляется экссудат с высоким содержанием белка, проводится лапароскопия.
  • Полисерозит при системной красной волчанке. Признаки красной системной волчанки, при диагностике в асцитической жидкости обнаруживается экссудат, выявляются LE-клетки.

3. Асциты опухолевого происхождения.

При подозрении на опухолевое происхождение асцита проводятся следующие исследования:

  • Лапароскопия, лапаротомия (карциноматоз брюшины);
  • Консультация гинеколога (синдром Мейгса);
  • Цитологическое исследование для обнаружения пласт злокачественных клеток, лапаротомия и лапароскопия (мезотелиома брюшины);
  • Лапаторомия при парацентезе жидкости в виде студенистой массы, с трудом выделяющейся через троакар (псевдомиксома брюшины).
Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×