text
Портал для медицинских работников

Могут ли СМО рассматривать жалобы пациентов без участия медорганизации?

  • 17 июня 2016
  • 2240

Страховые медицинские организации часто принимают обращения граждан в устной и письменной форме, после рассмотрения которых они дают свое заключение об обоснованности этих обращений без участия медучреждений. Насколько правомерна эта практика, а также порядок рассмотрения обращений граждан без участия медучреждений, рассмотрено в статье.

Права страховой медицинской организации

В соответствии с ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании», в связи с заключением договора о финансовом обеспечении ОМС, страховая организация приобретает следующие права:

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

  • Рассматривать жалобы и обращения граждан, защищать их законные интересы и права в порядке, предусмотренном законами РФ;
  • Контролировать объемы, сроки и условия предоставления медпомощи в медучреждениях системы здравоохранения. Порядок проведения и организации такого контроля утвержден приказом Минздравсоцразвития № 230 от 01.12.2010 года.
  • Информировать застрахованных граждан о выявлении нарушений при оказании им медпомощи. Страховые компании информируют застрахованных лиц на основании ч. 12 ст. 40 закона «Об ОМС», при оказании им медпомощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Основание для проведения контрольных мероприятий

В соответствии с порядком, утвержденным приказом № 230, основанием для проведения целевой медико-экономической экспертизы является получение жалобы от застрахованного пациента на доступность медпомощи в конкретной больнице.

Медико-экономическая экспертиза заключается в проведении анализа записей первичной медицинской документации и отчетно-учетной документации в медучреждении.

После проведения такой экспертизы, специалист-эксперт составляет акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах. Один экземпляр остается в страховой медицинской организации, второй – передается в медучреждение, в отношении которого проводилась проверка.

Основанием для проведения целевой экспертизы качества медпомощи является получение жалобы от застрахованного пациента на доступность и качество медпомощи (пп. «а» п. 25 Правил).

Экспертиза качества медпомощи заключается в проведении проверки соответствия оказанной пациенту медпомощи:

  • договору на оказание медицинской услуги и оплату медпомощи по программе ОМС;
  • принятым стандартам и порядкам оказания медпомощи;
  • протоколам лечения и клиническим рекомендациям по вопросам оказания медпомощи;
  • сложившейся клинической практике.
Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Проведение целевой экспертизы

В случае поступления жалобы от застрахованного лица или его представителя, проведение целевой экспертизы осуществляется в соответствии с ФЗ № 59 «О порядке рассмотрения обращения граждан в РФ» и иными законодательными актами, регулирующими работу с обращениями граждан РФ.

В экспертном заключении содержится описание проведения экспертизы и ее результаты. На основании экспертного заключения составляется акт экспертизы качества медпомощи.

В соответствии с п. 52 Порядка, при проведении экспертиз качества медпомощи или медико-экономической, медучреждение обязано в течение 5 дней после запроса направить экспертам всю требуемую ими документацию: учетно-отчетную, медицинскую и прочую.

При необходимости у медучреждения также могут быть затребованы и результаты ведомственного и внутреннего контроля качества медпомощи.

Территориальный фонд ОМС уполномочен разрешать конфликтные и спорные вопросы, которые могут возникнуть в ходе контроля между страховой медицинской организацией и учреждением здравоохранения (п. 55 Порядка).

Таким образом, анализ нормативной базы по проведению тематических экспертиз, основанных на полученных обращениях застрахованных лиц, мы видим, что у страховой медицинской организации отсутствует обязанность привлекать медучреждение к рассмотрению обращений  жалоб пациентов.

Согласно действующему порядку, у медучреждения запрашиваются необходимые документы, а само рассмотрение проводит страховая организация самостоятельно.

Медучреждение информируется о результатах проведенных мероприятий по контролю, а о результатах рассмотрения обращения или жалобы – пациент или его законный представитель.

Кроме того, в ФЗ № 59 «О порядке рассмотрения обращения граждан в РФ», категорические запрещено направлять жалобу на рассмотрение в ту организацию или тому должностному лицу, действия или бездействия, решения которых обжалуются в тексте жалобы.

У медучреждения, в соответствии с п. 58 Порядка,  есть возможность вернуть подписанный акт с протоколом разногласий в страховую организацию при несогласии с результатами экспертизы.

п. 73 Порядка также предусматривает право медучреждения на обжалование заключения страховой организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней с того дня, как акт был получен.

Обжалование результатов контроля происходит путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.