Могут ли СМО рассматривать жалобы пациентов без участия медорганизации?

2208

Страховые медицинские организации часто принимают обращения граждан в устной и письменной форме, после рассмотрения которых они дают свое заключение об обоснованности этих обращений без участия медучреждений. Насколько правомерна эта практика, а также порядок рассмотрения обращений граждан без участия медучреждений, рассмотрено в статье.

Права страховой медицинской организации

В соответствии с ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании», в связи с заключением договора о финансовом обеспечении ОМС, страховая организация приобретает следующие права:

  • Рассматривать жалобы и обращения граждан, защищать их законные интересы и права в порядке, предусмотренном законами РФ;
  • Контролировать объемы, сроки и условия предоставления медпомощи в медучреждениях системы здравоохранения. Порядок проведения и организации такого контроля утвержден приказом Минздравсоцразвития № 230 от 01.12.2010 года.
  • Информировать застрахованных граждан о выявлении нарушений при оказании им медпомощи. Страховые компании информируют застрахованных лиц на основании ч. 12 ст. 40 закона «Об ОМС», при оказании им медпомощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Основание для проведения контрольных мероприятий

В соответствии с порядком, утвержденным приказом № 230, основанием для проведения целевой медико-экономической экспертизы является получение жалобы от застрахованного пациента на доступность медпомощи в конкретной больнице.

Медико-экономическая экспертиза заключается в проведении анализа записей первичной медицинской документации и отчетно-учетной документации в медучреждении.

После проведения такой экспертизы, специалист-эксперт составляет акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах. Один экземпляр остается в страховой медицинской организации, второй – передается в медучреждение, в отношении которого проводилась проверка.

Основанием для проведения целевой экспертизы качества медпомощи является получение жалобы от застрахованного пациента на доступность и качество медпомощи (пп. «а» п. 25 Правил).

Экспертиза качества медпомощи заключается в проведении проверки соответствия оказанной пациенту медпомощи:

  • договору на оказание медицинской услуги и оплату медпомощи по программе ОМС;
  • принятым стандартам и порядкам оказания медпомощи;
  • протоколам лечения и клиническим рекомендациям по вопросам оказания медпомощи;
  • сложившейся клинической практике.

Проведение целевой экспертизы

В случае поступления жалобы от застрахованного лица или его представителя, проведение целевой экспертизы осуществляется в соответствии с ФЗ № 59 «О порядке рассмотрения обращения граждан в РФ» и иными законодательными актами, регулирующими работу с обращениями граждан РФ.

В экспертном заключении содержится описание проведения экспертизы и ее результаты. На основании экспертного заключения составляется акт экспертизы качества медпомощи.

В соответствии с п. 52 Порядка, при проведении экспертиз качества медпомощи или медико-экономической, медучреждение обязано в течение 5 дней после запроса направить экспертам всю требуемую ими документацию: учетно-отчетную, медицинскую и прочую.

При необходимости у медучреждения также могут быть затребованы и результаты ведомственного и внутреннего контроля качества медпомощи.

Территориальный фонд ОМС уполномочен разрешать конфликтные и спорные вопросы, которые могут возникнуть в ходе контроля между страховой медицинской организацией и учреждением здравоохранения (п. 55 Порядка).

Таким образом, анализ нормативной базы по проведению тематических экспертиз, основанных на полученных обращениях застрахованных лиц, мы видим, что у страховой медицинской организации отсутствует обязанность привлекать медучреждение к рассмотрению обращений  жалоб пациентов.

Согласно действующему порядку, у медучреждения запрашиваются необходимые документы, а само рассмотрение проводит страховая организация самостоятельно.

Медучреждение информируется о результатах проведенных мероприятий по контролю, а о результатах рассмотрения обращения или жалобы – пациент или его законный представитель.

Кроме того, в ФЗ № 59 «О порядке рассмотрения обращения граждан в РФ», категорические запрещено направлять жалобу на рассмотрение в ту организацию или тому должностному лицу, действия или бездействия, решения которых обжалуются в тексте жалобы.

У медучреждения, в соответствии с п. 58 Порядка,  есть возможность вернуть подписанный акт с протоколом разногласий в страховую организацию при несогласии с результатами экспертизы.

п. 73 Порядка также предусматривает право медучреждения на обжалование заключения страховой организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней с того дня, как акт был получен.

Обжалование результатов контроля происходит путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.

Читайте в ближайших номерах журнала «Управление качеством в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×