text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Могут ли СМО рассматривать жалобы пациентов без участия медорганизации?

  • 17 июня 2016
  • 2245

Страховые медицинские организации часто принимают обращения граждан в устной и письменной форме, после рассмотрения которых они дают свое заключение об обоснованности этих обращений без участия медучреждений. Насколько правомерна эта практика, а также порядок рассмотрения обращений граждан без участия медучреждений, рассмотрено в статье.

Права страховой медицинской организации

В соответствии с ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании», в связи с заключением договора о финансовом обеспечении ОМС, страховая организация приобретает следующие права:

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

  • Рассматривать жалобы и обращения граждан, защищать их законные интересы и права в порядке, предусмотренном законами РФ;
  • Контролировать объемы, сроки и условия предоставления медпомощи в медучреждениях системы здравоохранения. Порядок проведения и организации такого контроля утвержден приказом Минздравсоцразвития № 230 от 01.12.2010 года.
  • Информировать застрахованных граждан о выявлении нарушений при оказании им медпомощи. Страховые компании информируют застрахованных лиц на основании ч. 12 ст. 40 закона «Об ОМС», при оказании им медпомощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Основание для проведения контрольных мероприятий

В соответствии с порядком, утвержденным приказом № 230, основанием для проведения целевой медико-экономической экспертизы является получение жалобы от застрахованного пациента на доступность медпомощи в конкретной больнице.

Медико-экономическая экспертиза заключается в проведении анализа записей первичной медицинской документации и отчетно-учетной документации в медучреждении.

После проведения такой экспертизы, специалист-эксперт составляет акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах. Один экземпляр остается в страховой медицинской организации, второй – передается в медучреждение, в отношении которого проводилась проверка.

Основанием для проведения целевой экспертизы качества медпомощи является получение жалобы от застрахованного пациента на доступность и качество медпомощи (пп. «а» п. 25 Правил).

Экспертиза качества медпомощи заключается в проведении проверки соответствия оказанной пациенту медпомощи:

  • договору на оказание медицинской услуги и оплату медпомощи по программе ОМС;
  • принятым стандартам и порядкам оказания медпомощи;
  • протоколам лечения и клиническим рекомендациям по вопросам оказания медпомощи;
  • сложившейся клинической практике.
Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Проведение целевой экспертизы

В случае поступления жалобы от застрахованного лица или его представителя, проведение целевой экспертизы осуществляется в соответствии с ФЗ № 59 «О порядке рассмотрения обращения граждан в РФ» и иными законодательными актами, регулирующими работу с обращениями граждан РФ.

В экспертном заключении содержится описание проведения экспертизы и ее результаты. На основании экспертного заключения составляется акт экспертизы качества медпомощи.

В соответствии с п. 52 Порядка, при проведении экспертиз качества медпомощи или медико-экономической, медучреждение обязано в течение 5 дней после запроса направить экспертам всю требуемую ими документацию: учетно-отчетную, медицинскую и прочую.

При необходимости у медучреждения также могут быть затребованы и результаты ведомственного и внутреннего контроля качества медпомощи.

Территориальный фонд ОМС уполномочен разрешать конфликтные и спорные вопросы, которые могут возникнуть в ходе контроля между страховой медицинской организацией и учреждением здравоохранения (п. 55 Порядка).

Таким образом, анализ нормативной базы по проведению тематических экспертиз, основанных на полученных обращениях застрахованных лиц, мы видим, что у страховой медицинской организации отсутствует обязанность привлекать медучреждение к рассмотрению обращений  жалоб пациентов.

Согласно действующему порядку, у медучреждения запрашиваются необходимые документы, а само рассмотрение проводит страховая организация самостоятельно.

Медучреждение информируется о результатах проведенных мероприятий по контролю, а о результатах рассмотрения обращения или жалобы – пациент или его законный представитель.

Кроме того, в ФЗ № 59 «О порядке рассмотрения обращения граждан в РФ», категорические запрещено направлять жалобу на рассмотрение в ту организацию или тому должностному лицу, действия или бездействия, решения которых обжалуются в тексте жалобы.

У медучреждения, в соответствии с п. 58 Порядка,  есть возможность вернуть подписанный акт с протоколом разногласий в страховую организацию при несогласии с результатами экспертизы.

п. 73 Порядка также предусматривает право медучреждения на обжалование заключения страховой организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней с того дня, как акт был получен.

Обжалование результатов контроля происходит путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.