МСЭ нефрологических больных: требования в рамках Приказа N 664н

293

Приказ № 664-н от 29.09.2014 года официально закрепил новый подход для определения стойких нарушений функций организма  от заболеваний, травм и иных дефектов. Приказом отменены действовавшие до этого приказы № 1013-н, № 60-н.

В статье рассмотрены особенности медико-социальной экспертизы (МСЭ ) нефрологических больных в рамках требований нового приказа Минздрава.

Новые требования МСЭ

Принципиальное отличие нового приказа № 664-н заключается в количественном подходе для определения стойких нарушений функций организма от травм, дефектов и заболеваний.

В частности, выделены четыре степени их выраженности, каждая степень устанавливается в процентном выражении от нормы в диапазоне 10-100, один шаг равен 10%:

  • незначительные стойкие нарушения функций организма человека (10-30%) – 1 степень;
  • умеренные стойкие нарушения функций организма человека (40-60%) – 2 степень;
  • выраженные стойкие нарушения функций организма человека (70-80%) – 3 степень;
  • значительно выраженные стойкие нарушений функций организма человека (90-100%), полная утрата тех или иных функций – 4 степень.

Если у человека выявлены несколько стойких нарушений, то каждая из них должна быть оценена отдельно в количественном выражении. Тогда для принятия экспертного решения принимается за основу максимально выраженное нарушение тех или иных функций, отмечается наличие (отсутствие) влияния других имеющихся нарушений на максимально выраженное нарушение.

Если влияние присутствует, то суммарная оценка степени нарушения в количественном выражении может быть выше максимально выраженного нарушения, но не более 10%.

Категории нарушения жизнедеятельности при заболеваниях почек

Поскольку почка участвует не только в  поддержании кислотно-щелочного  и водно-электролитного гомеостаза, но имеет разностороннюю эндокринную функцию, которая реализуется в регуляции давления, гемопоэза и др., то для пациентов, которые страдают хронической болезнью почек выделяются как наиболее значимые и нарушения:

  • метаболизма и эндокринной системы;
  • функций сердечно-сосудистой системы;
  • системы крови и иммунной системы;
  • мочевыделительной функции.

Поэтому у конкретного больного с хронической болезнью почек при тщательном анализе клинической ситуации можно найти и изменения других систем организма, которые, на первый взгляд, не связаны с  системой мочевыделения.

Данные нарушения позволят суммарно увеличить степень утраты функций человеческого организма, и, в конечном  счете, это окажет влияние на инвалидность при заболеваниях почек.

На степень выраженности ограничения жизнедеятельности прямым образом влияют стойкие нарушения функций организма, классификации и категории которые приведены в новом приказе № 664-н.

Относительно почечных патологий самыми значимыми являются такие категории ограничений, как: способность к самостоятельному передвижению, трудовой деятельности и самообслуживанию.

Степени способности к самообслуживанию:

  • первая степень характеризуется способностью к самообслуживанию с более длительными временными затратами, дробностью его выполнения, сокращение объема самообслуживания при использовании вспомогательных технических средств;
  • вторая степень характеризуется способностью к самообслуживанию зачастую с частичной помощью других лиц и использованием дополнительных технических средств для этого;
  • третья степень  характеризуется нуждаемостью в постоянной посторонней помощи и неспособностью к самообслуживанию, полной зависимостью от третьих лиц.

Степени способности к передвижению:

  • первая степень – передвижение происходит с длительными временными затратами, сокращением расстояния и дробностью выполнения перемещений и с использование дополнительных технических средств;
  • вторая степень – способность к самостоятельному передвижению сохраняется, но с регулярной частотой необходима помощь третьих лиц или использование технических вспомогательных средств;
  • третья степень – характеризуется нуждаемостью в постоянной помощи третьих лиц и неспособностью к самостоятельному передвижению.

Степень способности к трудовой деятельности:

  • первая степень характеризуется способностью человека к выполнению трудовых задач в обычных условиях труда при снижении тяжести, уменьшении объема работы и напряжённости, либо неспособности продолжать работу по основной должности при сохранении возможности в нормальных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации;
  • вторая степень характеризуется способностью к труду в специально созданных условиях с использованием дополнительных технических средств;
  • при третьей степени сохраняется способность лишь к выполнению элементарной трудовой деятельности при значительной помощи третьих лиц или противопоказанность ее реализации в связи с имеющимися выраженными нарушениями функций организма.

При гломерулярных заболеваниях почек противопоказаниями по трудовой деятельности являются следующие:

  • работа на конвейере;
  • тяжелый физический труд;
  • работа в положении стоя и в постоянно заданном темпе;
  • работа в условиях запылённости, перепадов температур и иных неблагоприятных условиях;
  • работа, связанная с воздействием вибрации и токсических веществ, токов и других излучений;
  • сверхурочная и ненормированная работа;
  • ночные смены;
  • работа, которая связана с высоким нервным и психическим напряжением.

Количественных подход при установлении инвалидности людей с заболеваниями почек

1. Первая группа инвалидности.

Критерии: нарушение здоровья с IV степени выраженности стойких нарушений функций организма, которые являются последствием заболеваний, дефектов и травм и приводят к 3-й степени выраженности ограничений одной из названных ранее категорий жизнедеятельности человека. Эти признаки в совокупности определяет необходимость социальной защиты больного.

2. Вторая группа инвалидности.

Критерии: нарушение здоровья с III степенью выраженности нарушений функций организма, что обусловлено последствиями болезней, дефектов или травм, и которые приводят ко 2-й степени выраженности ограничений одной из категорий жизнедеятельности человека, что определяет необходимость социальной защиты человека.

3. Третья группа инвалидности.

Критерии: нарушение здоровья с II степенью выраженности стойких нарушений функций организма, которые обусловлены последствиями травм, заболеваний и дефектов и приводят к 1-й степени выраженности ограничений одной из категорий жизнедеятельности человека или их сочетаний, что обуславливает необходимость социальной защиты человека.

Экспертные подходы при количественной оценке степени выраженности стойких нарушений функций организма

На схеме представлен алгоритм оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма с учетом количественной оценки, предложенной приказом № 664-н.

МСЭ нефрологических больных: требования в рамках Приказа N 664н

Приведем пример.

Положения приказа № 664-н говорят  о том, что при проведении МСЭ трудоспособными должны признаваться больные, которые имеют высокую или оптимальную функцию почек,  незначительное или умеренное их нарушение. Такие стадии хронических заболеваний почек не превышают выраженности нарушения функцию 30%, то есть первой степени.

Например, если больной перенес острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, то даже при умеренной нарушении функций почек, они могут признаваться трудоспособными.

Однако, если у больного, страдающего гломерулонефритом, со незначительный снижением КФ имеется АГ 1-й степени, то будет увеличена степень стойкого нарушения функций организма на 10-30%, что в сумме превысит 40% и позволит говорить о наличии у пациента II степени стойкого нарушений функций организма. Если при этом присутствуют и критерии ограничения жизнедеятельности, рассмотренные ранее в статье, то эксперты смогут рассмотреть вопрос об установлении третьей группы инвалидности.

Отметим важность всестороннего клинико-функционального обследования больного, который направляется на МСЭ не только по профилю «нефрология», но и при других нозологических формах.

Новые классификации и критерии при проведении медико-социальной экспертизы

В феврале вступил в силу приказ Минтруда России от 17.12.2015 № 1024н «О классификациях и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». Аналогичный приказ от 29.09.2014 № 664н был отменен после года применения. Причиной послужили результаты мониторинга применения классификаций и критериев, который осуществлялся федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы в течение 2015 г.1, и многочисленные жалобы граждан на необъективность экспертизы. Оказалось, что многие тяжелобольные люди, в первую очередь дети, не могут быть признаны инвалидами и получать соответствующее лечение и реабилитацию. Так, в 2015 г. по сравнению с 2014 г. число инвалидов уменьшилось на 200 тыс. чел.2

Приказ № 664н внес изменения в концепцию установления инвалидности, обозначив переход от медико-социальной модели к исключительно медицинской.

Изменение подхода к определению инвалидности привело к тому, что при переосвидетельствовании не все инвалиды остались в этом статусе.

Основной целью издания приказа № 1024н была конкретизация подходов к оценке степени выраженности нарушений функций организма и критериев установления инвалидности, в т. ч. детям. Уточнение формулировок нарушений функций должно было исключить их неодинаковое толкование в различных регионах и объективизировать подходы к проведению медико-социальной экспертизы (далее — МСЭ).

Оценка степени выраженности стойких нарушений функций организма

В приложении к приказу № 1024н представлена количественная система оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма.

В обновленный документ включены заболевания, которые не были учтены в приказе № 664н. Добавлены заболевания и дефекты, встречающиеся у детей: инсулинозависимый сахарный диабет, протекающий в детском возрасте; расщелина губы и неба (заячья губа и волчья пасть); фенилкетонурия; бронхиальная астма, протекающая в детском возрасте. Более подробно изложены нарушения функций организма при муковисцидозе, врожденных пороках развития, в т. ч. пороках сердца, костно-мышечной системы (врожденный вывих бедра, косолапость и т. д.), ЦНС (в т. ч. гидроцефалия), хронической почечной недостаточности.

Приказ № 1024н уточняет количественные оценки степени выраженности стойких нарушений функций организма в зависимости от формы и тяжести течения заболевания.

Врач, направляющий пациента на МСЭ, а также сам гражданин могут оценить перспективы, а также правильность установления инвалидности, сравнив описание заболевания в медицинском заключении с информацией в приложении. Это минимизирует риск коррупционных действий и обеспечивает единообразие применения классификаций и критериев. Предполагается, что субъективный фактор при проведении МСЭ и установлении инвалидности будет исключен.

Установление инвалидности

Принципиальной разницы в установлении групп инвалидности в старом и новом приказах нет. Но в приказе № 1024н нет четкой формулировки критериев, понятной не только специалисту МСЭ, но и простому гражданину или врачу медицинской организации.

ЦИТИРУЕМ ДОКУМЕНТ

Критерием для установления инвалидности является нарушение здоровья со II и более выраженной степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека (в диапазоне от 40 до 100 процентов), обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению 2 или 3 степени выраженности одной из основных категорий жизнедеятельности человека или 1 степени выраженности двух и более категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях, определяющих необходимость его социальной защиты.

Пункт 8 приказа Минтруда России от 17.12.2015 № 1024н

В пунктах 10–12 приказа № 1024н приводятся критерии для установления групп инвалидности. Установлена связь группы инвалидности со степенью выраженности стойких нарушений функций организма. Но при этом ничего не сказано о категориях жизнедеятельности, соответствующих той или иной группе инвалидности.

В приказе № 664н было четко указано соответствие степени выраженности стойких нарушений функций организма человека степени выраженности ограничений категорий жизнедеятельности человека.

Пример

Согласно п. 8 приказа № 664н критерием для установления I группы инвалидности является нарушение здоровья человека с 4-й степенью выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к 3-й степени выраженности ограничений одной из следующих категорий жизнедеятельности человека (или их сочетанию), определяющих необходимость его социальной защиты:
а) способности к самообслуживанию;
б) способности к передвижению;
в) способности к ориентации;
г) способности к общению;
д) способности контролировать свое поведение;
е) способности к обучению;
ж) способности к трудовой деятельности.

В приказе № 1024н нет четкого понятия, что 2-я степень выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 60%) может соответствовать 1-й степени выраженности ограничений двух и более категорий жизнедеятельности человека в их различных сочетаниях.

Например, при установлении III группы инвалидности стойкие нарушения статодинамических функций 2-й степени выраженности (в диапазоне от 40 до 60%) могут соответствовать 1-й степени выраженности ограничений способности к передвижению и самообслуживанию (или 1-й степени выраженности ограничений способности к трудовой деятельности и передвижению) и т. д.

Было бы понятнее, если бы в приказе № 1024н оставили старые критерии, добавив лишь диапазон процентов. Пока разъяснений по этому поводу со стороны Минтруда России нет. Поэтому врачам следует использовать в своей деятельности ранее изданные классификации и критерии.

В заключении медико-социальной экспертизы врач-эксперт должен указать, какой категории ограничений жизнедеятельности соответствуют стойкие нарушения функций организма

Нужно помнить, что в заключении МСЭ врач должен указать, какой категории ограничений жизнедеятельности соответствуют стойкие нарушения функций организма:

  • cтойкие нарушения функций 2-й степени выраженности соответствуют 1-й степени ограничения двух и более категорий жизнедеятельности в различных сочетаниях;
  • стойкие нарушения функций 3-й степени выраженности соответствуют 2-й степени ограничения одной из категорий жизнедеятельности;
  • стойкие нарушения функций 4-й степени выраженности соответствуют 3-й степени ограничения одной из категорий жизнедеятельности.

Как и в приказе № 664, в приказе № 1024н нет четких определений по установлению инвалидности у детей.

Согласно п. 13 приказа № 1024н инвалидность у ребенка устанавливается при наличии 2-й, 3-й либо 4-й степени выраженности стойких нарушений функций организма (в диапазоне от 40 до 100%). Из чего можно заключить, что у ребенка, как и у взрослого, должна определяться группа инвалидности.

В приказе № 664н категория «ребенок-инвалид» устанавливалась при наличии ограничений жизнедеятельности любой категории и любой из трех степеней выраженности стойких нарушений функций организма (которые оценивались в соответствии с возрастной нормой).

Сейчас в обосновании решения МСЭ специалист-эксперт должен указать, что стойкие нарушения статодинамических функций 2-й степени выраженности (в диапазоне от 40 до 60%) могут соответствовать 1-й степени выраженности ограничений способности к передвижению и самообслуживанию (или 1-й степени выраженности ограничений способности к трудовой деятельности и передвижению) и дают основание для установления категории «ребенок-инвалид».

В приказ № 1024н, как и в приказ № 664н, включены наиболее распространенные заболевания. При этом непонятно, из каких источников следует брать клинико-функциональные характеристики заболеваний, отсутствующих в приложении. Вероятно, как и прежде, из классификаций нарушений функций, используемых в клинической практике, которых существует множество. То есть снова будет иметь место субъективный подход.

Пример

Сравним критерии оценки при остеохондрозе шейного отдела позвоночника в старом и новом приказе.

Приказ № 664н (п. 13.6.7.1.1 Перечня):

«незначительное ограничение подвижности позвоночника в шейном отделе: при сгибании подбородок не доходит до грудины на 2–3 см, разгибание и ротация сохранены, наклоны головы ограничены не более чем на 10 градусов от нормы, с непостоянным незначительным болевым синдромом, что соответствует 10–30%».

Приказ № 1024н (п. 13.3.1.1):

«непостоянный незначительной степени выраженности болевой синдром, в том числе при сочетании с ограничением подвижности позвоночника в шейном отделе I–II степени, приводящие к незначительным нарушениям функции верхних конечностей: легкий (4 балла) парапарез, легкий дистальный или умеренный (3 балла) проксимальный парапарез, умеренный или выраженный монопарез, в том числе дистального или проксимального отдела верхней конечности, что соответствует 10–20%».

Таким образом, с одной стороны, в приказ № 1024н добавили объективные показатели нарушений функций организма (различные парезы), с другой стороны — убрали объективные показатели ограничения подвижности позвоночника (сгибание, разгибание, ротация в сантиметрах и градусах), заменив их на степень. Но что относится к той или иной степени, приказ № 1024н не поясняет. Необходимо обращаться к общепринятым клиническим классификациям.

Таким образом, с одной стороны, новые классификации и критерии исправили многие недостатки прежнего документа. С другой стороны, остаются вопросы, требующие пояснения. Только практика покажет, все ли учтено в приказе № 1024н и насколько правилен исключительно медицинский подход к установлению инвалидности.

 

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×