Опыт организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи посредством видеофиксации

144

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России в г. Калининграде (далее — Центр) было открыто в октябре 2012 г. в рамках национального проекта «Здоровье». За относительно небольшой период работы (чуть более двух лет) в нем было проведено около 8000 оперативных вмешательств.

Приоритетным направлением работы Центра является оказание качественной высокотехнологичной медицинской помощи населению разных возрастных групп. С этой целью еще на стадии подготовки и открытия учреждения в нем начала создаваться внутренняя система контроля практической деятельности персонала. Большую роль в этом сыграл опыт медицинского персонала ( врачей-хирургов, анестезиологов-реаниматологов, операционных медицинских сестер, медсестер-анестезистов, детских медицинских сестер), полученный на прежних местах работы — в Москве, Санкт-Петербурге, Краснодаре, Кемерове, Мурманске, Омске, Екатеринбурге, Астрахани, Новосибирске и др.

Стандартизация сестринской деятельности

До начала проведения оперативных вмешательств в Центре его администрацией была тщательно изучена нормативно-законодательная база по профилю учреждения и внедрены в работу локальными нормативными документами стандарты, алгоритмы, технологии, инструкции и протоколы.

Перечень основной документации, разработанной в Центре для среднего медицинского персонала:

Требования к накрытию стерильного стола.Алгоритм обработки клинков для ларингоскопов.Технология обработки рук медицинского персонала, кожных покровов пациента.Инструкция «Порядок санитарно-гигиенической подготовки персонала операционной бригады к проведению операции».Инструкция «Действия медицинского работника при аварийных ситуациях на рабочем месте».Алгоритм проведения перевязок.Алгоритм катетеризации мочевого пузыря катетером Фолея.Алгоритм проведения интубации ТБД.Алгоритм аспирации содержимого ТБД через интубационную (трахеостомическую трубку) у пациентов, находящихся на ИВЛ.Алгоритм проведения экстубации.Алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи.Алгоритм постановки периферического венозного катетера (ПВК).Алгоритм действий медсестры при постановке центрального венозного катетера (ЦВК).Алгоритм смены повязки ПВК и ЦВК.Алгоритм удаления ПВК и ЦВК.Протокол наблюдения за ПВК.Протокол наблюдения за состоянием хирургической раны.Протокол проведения производственного контроля по соблюдению правил биологической безопасности при эксплуатации ИВЛ.Инструкция по обеззараживанию вентиляционных систем, систем кондиционирования воздуха.

В разработке представленной документации принимали участие медицинские сестры и врачи Центра, врач-эпидемиолог, главная медицинская сестра, учитывая как действующие СанПиНы, методические указания, методические рекомендации, инструкции, приказы, распоряжения и пр., так и требования по эксплуатации оборудования, медицинских изделий одноразового и многоразового применения.

Обучение персонала

Было организовано регулярное и систематическое обучение врачей и медицинских сестер. Оно проводится ежемесячно, как на рабочих местах, так и совместно для всего персонала Центра в конференц-зале.

До начала оперативной деятельности Центра ( 17.10.2012) обучение проходило в рабочее время, когда укомплектованность персоналом достигла более 60% (приложение 1). Теоретические занятия проводились силами заместителей главного врача по медицинской части и хирургии, заведующих отделениями, врачей, врача-эпидемиолога, главной медицинской сестры, старших медицинских сестер. Практическое обучение было организовано на рабочих местах заведующими отделениями, старшими медицинскими сестрами, имеющими опыт работы в кардиохирургии. Программа обучения теории составлялась заместителем главного врача по хирургии, врачом-эпидемиологом и главной медсестрой, практической части — главной медсестрой и старшими медсестрами отделений.

Для каждой должности были сформированы пакеты документации, стандартизирующей медицинскую деятельность, которыми оснастили все рабочие места.

Пример

Пакет документов для процедурного кабинета включает:

1. Правила забора биологического материала для лабораторных исследований, в т. ч.:

а. общий анализ крови;

b. коагулограмму;

c. биохимические, гормональные исследования, исследования на инфекции и онкомаркеры;

d. газовый состав крови;

e. микробиологическое исследование (кровь на стерильность).

2. Протокол последовательности взятия крови на разные виды исследований при одномоментном заборе в разные типы пробирок.

3. Алгоритм выполнения процедуры «Разведение антибактериального препарата».

4. Инструкцию «Действия медицинского работника при аварийных ситуациях на рабочем месте».

5. Инструкцию по обработке глюкометров.

6. Алгоритм внутривенного введения лекарственных средств.

7. Алгоритм внутримышечного введения лекарственных средств.

8. Алгоритм внутрикожного введения лекарственных средств.

9. Алгоритм подкожного введения лекарственных средств и растворов.

10. Алгоритм набирания лекарственного препарата из ампулы (флакона) в шприц.

11. Алгоритм постановки периферического венозного катетера (ПВК).

12. Стандарт оценки инфильтрации в области установки периферического венозного катетера (Шкала флебитов).

13. Протокол наблюдения за ПВК.

14. Алгоритм смены повязки ПВК.

15. Алгоритм удаления ПВК.

16. Технологию обработки рук медицинского персонала, кожных покровов пациента.

17. Алгоритм измерения артериального давления.

18. Инструкцию «Доврачебная медицинская помощь при неотложных состояниях».

19. Схему сбора, хранения и удаления отходов.

20. Требования к эксплуатации УФО-облучателей.

21. Инструкцию по обеззараживанию воздуха бактерицидным облучателем в процедурных и перевязочных кабинетах, а также по уходу за облучателем.

22. Должностную инструкцию процедурной медицинской сестры.

23. Должностную инструкцию для медицинского и обслуживающего персонала подразделений ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Калининград), непосредственно осуществляющего сбор, временное хранение и транспортировку отходов.

Проверка теоретических знаний и практических навыков среднего медицинского персонала Центра проводится в форме письменного тестирования; на муляже руки отрабатываются постановка ПВК, внутривенное введение лекарственных средств (капельное, струйное), смена повязки ПВК и т. д.

Внедрение видеоконтроля

Несмотря на тщательную разработку и внедрение в практику стандартизации, при административных обходах, плановых и внеплановых проверках выявлялись ошибки, нарушения и излишние действия в работе медицинского персонала. В связи с этим возникла идея вести видеоконтроль выполнения медицинских манипуляций. Чтобы не нарушать принципы этики в ходе рабочего процесса, было решено к проведению контроля качества оказания медицинской помощи подключить самих сотрудников. В результате на сегодняшний день контроль практической деятельности проходит при активной совместной работе руководителей и подчиненных, с применением в работе элементов самоконтроля.

К работе по внедрению в повседневную практику видеоконтроля был параллельно подключен юридический отдел Центра, который разработал форму заявления о согласии на фото- и видеосъемку для пациентов и сотрудников (приложение 2), а также включил в форму информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство фразу: «Я согласен(на) на запись хода медицинского вмешательства на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны».

«Информированное добровольное согласие на выполнение инвазивного исследования, медицинского вмешательства, операции» подписывает каждый пациент или его представитель при поступлении в приемное отделение Центра. Его подписания достаточно для внутренних наработок медицинской организации: создания фото-, видеоархивов, записи эксклюзивных оперативных вмешательств и пр. При этом, как правило, лицо пациента в съемке не фигурирует.

Если же необходимо продемонстрировать отснятый материал не только медицинскому сообществу, но и в СМИ, то отдельно пациентом подписывается заявление о согласии на проведение конкретной фото- и видеосъемки (приложение 2).

Отказов подписать согласие пока не было.

Так как компьютерами в Центре было оснащено каждое рабочее место, то дополнительных затрат на их приобретение не потребовалось.

Для проведения видеоконтроля требуются видеокамера (телефон с видеокамерой) с A/ V-кабелем, USB-кабелем, компьютерный блок с монитором.

Съемка первых видеофрагментов велась на телефон со встроенной видеокамерой. Возможно было снять 3–5 роликов от 3, 5 до 10 мин, правда, не хватало памяти. Таким образом были зафиксированы гигиеническая обработка рук, хирургическая обработка рук, проведение перевязки после аортокоронарного шунтирования, смена повязки центрального венозного катетера, забор крови для проведения клинических и биологических исследований. Долгосрочная съемка (40–120 мин) стала проблематичной. Невозможно, например, было снять работу операционной бригады с начала подачи пациента в операционную и до начала основного этапа, т. к. это занимает порядка 40–60 мин. Или, отсняв материал в одной из операционных, требовалось перейти и продолжить съемку во второй, третьей, четвертой или пятой. Поэтому сотрудники Центра обратились к своему руководству с просьбой приобрести видеокамеру, позволяющую не только производить длительную видеосъемку, но и способную при необходимости зафиксировать фотографии. На День медицинской сестры — 12 мая 2014 г. такой подарок был сделан.

При непосредственном участии Совета медицинских сестер, врача-эпидемиолога, главной медицинской сестры были определены методы, при помощи которых проводится видеоконтроль:

Видеокамера для проведения видеоконтроля всегда находится в одном и том же месте: операционном блоке. Ее перемещение из отделения в отделение контролирует старшая операционная медицинская сестра.

Анализ основных проблем отклонения от стандартов в выполнении медицинскими сестрами простых и сложных медицинских манипуляций.Беседа и совместное обсуждение с персоналом, задействованным при проведении манипуляций, совершенных недочетов, излишних движений, ошибок.Анализ информации, полученной при видеофиксации.Оценка результативности, адекватности и безопасности медицинской услуги, предоставляемой пациенту.Определение возможного потенциала для создания обучающих программ для среднего медицинского персонала.

>

Организация первой контрольной съемки

Мониторинг выполнения средним медицинским персоналом манипуляций осуществляется с помощью видеокамеры (видеокамеры телефона) на рабочих местах в рамках рабочего процесса главной медицинской сестрой, врачом-эпидемиологом, членами Совета по сестринскому делу. Как правило, выбор сотрудника(ов) спонтанен и график съемок не предусмотрен. Чаще всего необходимость в видеоконтроле возникает перед плановой проверкой отделений Советом медицинских сестер или административным обходом.

Постоянно видеоконтроль не ведется.

За один раз работы с камерой видеонаблюдателю рекомендуется проводить в отделениях не менее трех съемок. Даже если съемка проведена в течение 3–5 мин, то на обработку одного ролика требуется около 20–30 мин. Это касается коротких видеоматериалов, таких как съемка постановки ПВК, забора крови на биохимическое исследование, бритья кожных покровов и пр. В операционной и отделении анестезиологии и реанимации ролики более длительные. Так, накрытие операционного стола операционной медицинской сестрой занимает от 20 до 30 мин (зависит от объема оперативного вмешательства), подготовка и обработка операционного поля — 10–15 мин, санация ТБД — 5–8 мин, соответственно, время для расшифровки увеличивается.

Периодичность видеоконтроля — два раза в год, по мнению автора статьи, является достаточной, т. к. работа трудоемкая, но приносит хорошие результаты. Вместе с тем затраты рабочего времени сотрудника, проводящего видеоконтроль, в течение года малы.

Пример

Посчитаем затраты рабочего времени сотрудника, проводящего видеофиксацию.

При пятидневной дневной рабочей неделе в 2015 г. — 247 рабочих дней.

Если на один ролик в среднем затрачивается 15 мин и было проведено 12 съемок, то общий объем затраченного на съемку времени составил 180 мин (3 ч).

Расшифровка записей составит в среднем 1 ч/ролик, т. е. 720 мин (12 ч). Суммарное время съемки и расшифровки составит 15 ч. Следовательно, если у проводящего видеофиксацию сотрудника рабочий день длится 7, 2 ч, то расчет выглядит так:

7, 2 ч x 247 = 1778, 4 (ч) — продолжительность рабочего времени сотрудника за год.

15 ч x 100% : 1778, 4 = 0, 84%. Т. е. затраты рабочего времени на проведение съемки и ее расшифровку составят за год 0, 84% от рабочего времени сотрудника с продолжительностью рабочего дня 7, 2 ч при пятидневной рабочей неделе.

Оценка зафиксированного результата

Оценку зафиксированного с помощью видеосъемки результата (выявление ошибок, излишних действий, нарушений) осуществляют главная медицинская сестра, врач-эпидемиолог и другие сотрудники. Видеозаписи просматриваются на экране компьютера, проводится сравнение действий участника видеоконтроля с разработанным стандартом или алгоритмом и проводится сравнительный анализ ошибок, недочетов, излишних движений и пр.

Если видеофиксация проводилась при сложной медицинской манипуляции, участие в которой принимали врач и медсестра, и при оценке манипуляции возникли сомнения или разногласия у оценочной комиссии, то к совместной работе привлекаются заместители главного врача в любое время в течение рабочего дня.

Дебрифинг

После оценки результата оценочной комиссией проводится дебрифинг — детальный разбор с участием медицинских сестер, старших медицинских сестер, врача-эпидемиолога, главной медицинской сестры.

Каждому участвующему в процессе съемки сотруднику индивидуально раздается видеоматериал (высылается по корпоративной электронной почте), чтобы работник нашел свои ошибки и представил их оценочной комиссии (главной медицинской сестре, врачу-эпидемиологу, старшей медицинской сестре), которая, в свою очередь, составляет свой список с обоснованием, что выполнено неправильно. Через 2–3 дня после этого проводится совместный разбор ошибок, во внерабочее время — по окончании дневной смены или ночной смены.

Самоконтроль и финальный контроль

Для проведения самоконтроля персонал, вовлеченный в процесс видеофиксации, после разбора 1-го видео повторно пользуется видеокамерой и проводит съемку не менее 4–5 раз в течение 10 дней (к съемке могут быть привлечены старшая медсестра, медицинская сестра отделения, санитарка). Снятые фрагменты оцениваются самим манипулятором. Если он видит, что ошибки повторяются, то повторными съемками добивается более качественного результата. Как правило, 4–5 видеофиксаций манипуляции вполне достаточно, чтобы получить хороший результат.

По корпоративной электронной почте манипулятор направляет отснятый видеоматериал оценочной комиссии, которая исследует его и, если необходимо, снова организует совместный разбор ошибок. Но, как правило, сотрудник уже не допускает ошибок на данном этапе.

В таблице ниже приведены результаты видеоконтроля за период с мая 2013 г. по май 2014 г. Вторая видеосъемка — это финальная видеосъемка, полученная сотрудниками в результате самоконтроля. В выполнении манипуляции могли участвовать как два специалиста (интубация ТБД, катетеризация мочевого пузыря у мужчин, проведение перевязок, хирургическая обработка рук), так и один (остальные манипуляции, представленные в таблице). Максимальное количество ошибок, которое можно было совершить, определялось по нормативным документам, разработанным в Центре, о которых шла речь в начале этой статьи.

Результаты видеоконтроля за период с мая 2013 г. по май 2014 г.

Наименование манипуляции, подвергшейся видеоконтролю Количество допущенных персоналом ошибок, абс. Максимальное количество ошибок, которое можно было совершить
1-я видеосъемка 2-я видеосъемка
Интубация ТБД 10 3 34
Катетеризация мочевого пузыря (женщины) 8 1 18
Катетеризация мочевого пузыря (мужчины) 10 2 19
Проведение перевязок 12 1 29
Постановка периферического венозного катетера 6 0 22
Накрытие стерильных столов в операционных 7 0 38
Хирургическая обработка рук 6 0 22

Хотелось бы обратить внимание на результаты второй видеосъемки, где ошибки в процессе все же допускались, хотя и в меньшем количестве. Эти манипуляции проводились совместно врачами и средним медицинским персоналом, и не всегда коллегам удавалось обеспечить командный подход к проведению манипуляций. Чаще всего оценочная комиссия фиксировала ошибки, допускавшиеся врачебным персоналом. Самые распространенные из них — несвоевременная смена перчаток, некачественная обработка рук, нарушения при утилизации отходов, несоблюдение хронологического порядка в действиях, идущих вразрез с алгоритмами.

В заключение следует отметить, что видеофиксация медицинских вмешательств позволяет:

Среднему медицинскому персоналу — активно участвовать в сборе информации о своей деятельности.Проводить анализ информации.Выявлять причины отклонения от стандартов.Выносить решения о наличии проблем, мерах по улучшению ситуации.Улучшать манипуляционные результаты.Предоставлять достоверную информацию руководству Центра.Создавать обучающие программы для персонала.Администрации — своевременно получать информацию о соответствии оказываемой услуги техническому оснащению Центра, ее адекватности и безопасности.

Приложение 1

Тематический календарный план конференций для среднего медицинского персонала ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Калининград) на 2012 г.

Тема Дата Ответственный
Сердечно-сосудистая патология. Краткий экскурс Ишемическая болезнь сердца Июль 2012 г. Зам. гл. врача по хирургии Врач-кардиолог КХО № 2
Хирургическое лечение врожденных пороков сердца у детей Этика и деонтология в работе медицинской сестры. Профессиональное выгорание Август 2012 г., 1-я декада месяца Зав. КХО № 3 Главная медсестра
Эндоваскулярная хирургия Хирургическое лечение нарушений ритма Август 2012 г., 2-я декада месяца Зав. ОХМЛиД Зав. ОХЛНРиЭ
Проведение сердечно-легочной реанимации у взрослых и детей Обращение с медицинскими отходами 5 сентября 2012 г. Врач — анестезиолог-реаниматолог ОАиР Главная медсестра
Современные взгляды на анестезиологическое обеспечение и интенсивную терапию кардиохирургических пациентов Гигиена рук и соблюдение правил асептики при выполнении медицинских манипуляций 3 октября 2012 г. Врач — анестезиолог-реаниматолог ОАиР Старшая операционная медсестра
Асептика. Антисептика. Основные группы антисептических средств 7 ноября 2012 г. Врач-эпидемиолог
Оформление и ведение медицинской документации Особенности ведения медицинской статистической отчетности в ФГБУ «ФЦССХ» 5 декабря 2012 г. Старшая медсестра КПО Зав. ОМО

Примечание. КХО — кардиохирургическое отделение; ОХМЛиД — отделение хирургических методов лечения и диагностики; ОХЛНРиЭ — отделение хирургического лечения нарушений ритма и электрокардиостимуляции; ОАиР — отделение анестезиологии-реанимации; КПО — консультативно-поликлиническое отделение; ОМО — организационно-методический отдел.

Приложение 2

Заявление о согласии на фото- и видеосъемкуОпыт организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи посредством видеофиксации

Читайте в ближайших номерах журнала «Главная медицинская сестра»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×