Правовое регулирование оказания специализированной медицинской помощи

120

Проблема
Вступление в силу новых правил оказания специализированной медицинской помощи (включая высокотехнологичную помощь)

Чем грозит
Необходимость для медицинских работников и пациентов адаптироваться к новым условиям оказания специализированной медицинской помощи

Как избежать
Медработникам внимательно изучить новые правила оказания специализированной медицинской помощи; Минздраву России согласовать между собой новые правила и порядки оказания первичной медико-санитарной помощи и последующей медицинской реабилитации

Статья 34 Закона об охране здоровья устанавливает правовые основы оказания специализированной ( в т. ч. высокотехнологичной) медицинской помощи. Определение понятия специализированной медицинской помощи, установленное законом, совпадает с общепризнанным определением, которое можно найти в любом медицинском словаре: «высшая форма медицинской помощи, оказываемая врачами-специалистами в специально предназначенных для этой цели лечебных учреждениях или отделениях с использованием специальной лечебно-диагностической аппаратуры, инструментария и оборудования»1.Нормы Закона конкретизированы в Положении об организации оказания специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медицинской помощи (утв. приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н, далее — Положение).

Иными словами, Минздравом России взят курс на модернизацию правового регулирования данного вида помощи. Напомним, до указанного Положения действовал Порядок организации оказания специализированной медицинской помощи (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 16.04.2010 № 243н, далее — Порядок). Поскольку Порядок принимался еще до вступления в силу Закона об охране здоровья, медицинским работникам приходилось самостоятельно сопоставлять его положения с нормами Закона. Несоответствия выявлялись уже на этапе формулировки понятия специализированной медицинской помощи.

Но и в настоящее время к понятию специализированной медицинской помощи можно предъявлять претензии. Ключевое значение в определении имеют словосочетания: «врачи-специалисты» и «специальные методы и сложные медицинские технологии». Но разве существует законодательно закрепленное понятие «врачи-неспециалисты»? По-видимому, корректнее было бы употребить словосочетание «узкопрофильные врачи», хотя и такая трактовка может быть подвергнута критике. Толкование же «специальных методов и сложных медицинских технологий» требует разъяснения в дополнительном документе. Несомненно, есть официально утвержденный Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи (приложение к постановлению Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов»), но перечнем не охватываются все варианты оказания специализированной медицинской помощи. Перечня специальных методов не существует вовсе.

В результате определение, используемое в ст. 34 Закона об охране здоровья, не дает четкого представления о данном виде медицинской помощи. Ранее имел место упрощенческий подход, при котором понятие специализированной медицинской помощи связывалось с номенклатурой специализированных больниц, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 07.10.2005 № 627. Этот приказ утратил силу, и в настоящее время действует приказ Минздрава России от 06.08.2013 № 529н, утвердивший новую Номенклатуру медицинских организаций. В Номенклатуре сохранена категория «специализированные больницы». К ним относятся больницы:

гинекологическая;гериатрическая;инфекционная, в т. ч. детская;медицинской реабилитации, в т. ч. детская;наркологическая;онкологическая;офтальмологическая;психиатрическая, в т. ч. детская;психиатрическая (стационар) специализированного типа;психиатрическая (стационар) специализированного типа с интенсивным наблюдением;психоневрологическая, в т. ч. детская;туберкулезная, в т. ч. детская.

СПРАВКА

Положение осложняется тем, что сам Закон об охране здоровья предусматривает особое регулирование некоторых видов медицинской помощи, прямо или косвенно относящихся к специализированной. В этой связи можно упомянуть медицинскую помощь гражданам, страдающим редкими (орфанными) заболеваниями (ст. 44 Закона).

Однако подобная классификация привязана не к видам, а к профилям медицинской помощи. В каждой из указанных больниц оказываются и первичная, и специализированная, а в ряде случаев и скорая медицинская помощь. Отметим, что понятие «профиль медицинской помощи» неоднократно используется в Законе об охране здоровья, но не расшифровывается. Если отталкиваться от приведенной классификации, следует подчеркнуть, что многие из видов медицинской помощи регулируются специальными законодательными актами. К таковым, в частности, следует отнести:

Закон о психиатрической помощи;Федеральный закон от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (далее — Закон № 77-ФЗ);Федеральный закон от 30.03.1995 № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека ( ВИЧ-инфекции)».

В перечисленных нормативных актах указание на то, что помощь является специализированной, отсутствует. Более того, Положение устанавливает, что специализированная медицинская помощь оказывается в условиях дневного стационара или стационарно. А Законом № 77-ФЗ, к примеру, предусмотрена такая форма оказания медицинской помощи, как диспансерное наблюдение.

Подобные разночтения в нормативных актах (и в самом Законе об охране здоровья) создают определенные трудности при разделении медицинской помощи на виды (в первую очередь, на первичную медико-санитарную помощь и специализированную помощь). Так, Положение (п. 13) закрепляет возможность непосредственного обращения пациента за специализированной медицинской помощью (в экстренной или неотложной форме) уже во время первого контакта с врачом. А ведь это прерогатива первичного звена. Пункт 14 Положения расшифровывает, что в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, определение медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи стационарно осуществляется врачом-специалистом ( врачами-специалистами) данной медицинской организации, с оформлением записи в учетной документации организации и медицинской документации пациента.

Положение содержит важное уточнение: «При оказании специализированной медицинской помощи в экстренной форме время от момента доставки пациента выездной бригадой скорой медицинской помощи в медицинскую организацию или от момента самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию до установления предварительного диагноза не должно превышать 1 час». В юридической науке в связи с этим предлагалось разделить специализированную медицинскую помощь на три уровня: первичный, вторичный (собственно специализированная помощь), третичный (высокотехнологичная помощь)2. Одновременно Положение использует такой термин, как «первичная специализированная медико-санитарная помощь». Все это невольно заставляет задуматься: а нужно ли вообще разделение на виды медицинской помощи, которое закреплено в ст. 32 Закона об охране здоровья, если в дальнейшем происходит такой симбиоз?

Следует подчеркнуть, что общие правила оказания специализированной медицинской помощи стали проще и понятнее как для пациентов, так и для врачей. Для уяснения отличий нового порядка оказания специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной) от действовавшего ранее мы провели сравнительный анализ двух приказов и выявили следующие изменения.

1. Усиливается роль лечащего врача и медицинской организации, в которой пациент проходит первичное лечение. В настоящее время лечащий врач:

определяет наличие одного или нескольких медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи в плановой форме;оформляет направление в медицинскую организацию для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме (требования к содержанию направления изложены в п. 20 Положения);информирует пациента о возможности выбора медицинской организации в установленном порядке (здесь тоже есть свои нюансы — наличие нескольких медицинских организаций, оказывающих заявленную помощь; соблюдение условий оказания медицинской помощи; критерий включения организаций в территориальную программу государственных гарантий и др.);оформляет выписку из медицинской документации пациента (требования к содержанию выписки изложены в п. 19 Положения).

2. Уточнены условия оказания специализированной медицинской помощи.

Например, в ранее действовавшем порядке такое основание направления пациента для оказания специализированной медицинской помощи, как нетипичность заболевания, сопровождалось дополнительным условием — необходимостью установления окончательного диагноза. Теперь этого условия нет. С другой стороны, ранее действовавший порядок включал понятие «сопутствующее заболевание, осложняющее ход основного заболевания». В Положении предложен новый термин — «коморбидное заболевание». Полагаем, что использование специфических терминов усложняет анализ нормативного акта для граждан, не имеющих медицинского образования. В то же время данный термин более точен с точки зрения медицины.

3. Минимизируется роль органов исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения. Ранее обязанность по направлению пациентов и оформлению документов для оказания специализированной медицинской помощи возлагалась именно на них.

4. Устанавливается, что пациент вправе обжаловать решения, принятые в ходе его направления в федеральную медицинскую организацию для оказания специализированной медицинской помощи, на любом этапе. Кроме того, он вправе обжаловать действия (бездействие) органов, организаций, должностных и иных лиц в порядке, установленном законодательством РФ.

Данное правило следует считать отчасти декларативным, поскольку в соответствии со ст. 254 ГПК РФ гражданин вправе оспорить в суде решение, действие (бездействие) органа государственной власти, органа местного самоуправления, должностного лица, государственного или муниципального служащего, если считает, что нарушены его права и свободы. Медицинская организация, врачебная комиссия и тем более лечащий врач ни к одной из указанных категорий субъектов не относятся.

Ранее действовавшая процедура направления пациента для оказания ему специализированной медицинской помощи отличалась громоздкостью. Пациенту необходимо было пройти лечение, сдать анализы, получить медицинские документы в медицинской организации и уже потом обращаться в орган исполнительной власти субъекта РФ для оформления соответствующего талона. Причем ранее устанавливалось, что окончательное решение принимает именно орган государственной власти, который помимо всего прочего должен был оформить «документ, подтверждающий отсутствие эффекта проводимой терапии при оказании данного вида специализированной медицинской помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения или учреждениях здравоохранения субъекта РФ».

Все это приводило к тому, что решение принималось по личному усмотрению конкретного чиновника, а мнение лечащего врача приобретало второстепенное значение. Врач мог составить любые документы, подтверждающие необходимость оказания медицинской помощи, но чиновник мог заблокировать эти инициативы на этапе оформления направления. Добавим к этому, что в ряде субъектов РФ процедуры оформления талонов, направлений, иных документов были абсолютно непрозрачны. Административные регламенты предоставления данной услуги в большинстве субъектов РФ стали приниматься только в 2011—2012 гг.

В настоящее время процесс оказания специализированной медицинской помощи можно разделить на три вида:

оказание специализированной медицинской помощи в «упрощенном» виде;оказание специализированной медицинской помощи в организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти;оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

В первом случае пациент получает специализированную медицинскую помощь непосредственно в субъекте РФ, если там имеется подведомственная организация (не федеральная), оказывающая данный вид помощи. В этом случае лечащий врач оформляет направление, связывается с принимающей организацией и согласовывает сроки плановой госпитализации. Если помощь оказывается в неотложной или экстренной форме, происходит эвакуация пациента и немедленная госпитализация.

Второй случай требует установления дополнительных правил. В этом случае решение о госпитализации в федеральную организацию принимается, кроме лечащего врача, врачебной комиссией федеральной организации (решение оформляется протоколом, к содержанию которого предъявляются специальные требования). Обращает внимание установление специальных сроков уведомления о принятом решении: врачебная комиссия должна уведомить направляющую медицинскую организацию о решении в течение трех дней.

КОММЕНТАРИЙ АВТОРА

Ранее действовавший Порядок вызывал путаницу, в результате вводились талоны на оказание любой специализированной медицинской помощи, а не только высокотехнологичной. При формальном толковании текста Порядка выходило, что такой талон надо было получать при любом обращении за специализированной медицинской помощью, даже если речь шла о лечении стандартного офтальмологического заболевания в специализированной областной больнице. Только при внимательном прочтении документа становилось очевидно, что талон полагается при направлении в федеральное государственное медицинское учреждение, находящееся в ведении Минздравсоцразвития России.

При направлении для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (далее — ВМП) (третий случай) следует руководствоваться приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 930н. Обратим внимание на ключевые особенности.

1. Медицинские показания к оказанию ВМП определяет лечащий врач медицинской организации, в которой пациент проходит диагностику и лечение в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи. Пациент не уполномочен самостоятельно определять нуждаемость в ВМП. Подчеркнем также, что для определения нуждаемости в ВМП не требуется созыва врачебного консилиума и принятия решения данным органом.

2. Специально подчеркивается, что необходимо наличие не любых сложных заболеваний (состояний), а лишь тех заболеваний, которые требуют применения ВМП. Перечень видов таких заболеваний устанавливается в приложении к Программе государственных гарантий (Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг., утв. постановлением Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273). Ранее соответствующий перечень закреплялся приказом Минздрава России и действовал один год.

3. Направление на госпитализацию для оказания ВМП оформляет лечащий врач (направление заверяется личной подписью и печатью, что подчеркивает персональную ответственность) на бланке направляющей медицинской организации (заверяется личной подписью руководителя или уполномоченного лица и печатью организации).

Пункт 14 Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы (утв. приказом Минздрава России от 29.12.2014 № 930н, далее — Порядок № 930н) устанавливает перечень прилагаемых документов.

КСТАТИ

ФМБА России уполномочено направлять пациентов из числа граждан РФ, медико-санитарное обеспечение которых в соответствии с законодательством РФ относится к ведению ФМБА России, в подведомственные ФМБА России федеральные медицинские организации для оказания ВМП.

4. Именно направляющая медицинская организация представляет полный комплект предусмотренных Порядком № 930н документов. Устанавливается срок (три дня) и адресат. В зависимости от того, входит ВМП в базовую программу ОМС или нет, комплект направляется либо в медицинскую организацию, которая будет оказывать помощь, либо в орган исполнительной власти субъекта РФ. Допускается предоставление пакета документов в указанные организации самим пациентом.

5. В зависимости от адресата комплекта направляемых документов устанавливается адресат оформления талона на оказание ВМП. Смысл следующий: та организация (орган), куда обязаны направить документы, и оформляет талон.

6. Порядок оформления документов органом государственной власти субъекта РФ (случай, когда оказание ВМП не включено в базовую программу ОМС) отчасти схож с порядком, существовавшим ранее. При органе должна быть создана специальная комиссия (не путать с врачебной комиссией!), имеющая свое наименование — комиссия органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Такая комиссия создается в каждом субъекте РФ приказом руководителя соответствующего органа (например, министра здравоохранения субъекта РФ). Срок рассмотрения документов комиссией не должен превышать 10 рабочих дней.

7. Основанием для госпитализации пациента в принимающую медицинскую организацию служит решение ее врачебной комиссии. Выписка из протокола врачебной комиссии принимающей организации доставляется в направляющую медицинскую организацию или орган исполнительной власти субъекта РФ в течение 5 рабочих дней (не позднее срока планируемой госпитализации). Если пациент оформил письменную просьбу, то копия решения отсылается и ему.

Перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, источником которых в т. ч. являются иные межбюджетные трансферты, предоставляемые из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования федеральному бюджету, утвержден приказом Минздрава России от 31.12.2014 № 967н. Правила финансового обеспечения оказания указанной ВМП на 2015 г. утверждены постановлением Правительства РФ от 26.12.2014 № 1559.

8. Пункт 21 Порядка № 930н предусматривает последующее наблюдение за пациентом: «По результатам оказания высокотехнологичной медицинской помощи медицинские организации дают рекомендации по дальнейшему наблюдению и (или) лечению и медицинской реабилитации с оформлением соответствующих записей в медицинской документации пациента».

Данное правило корреспондирует с предписанием, закрепленным в п. 4 Порядка организации медицинской реабилитации (приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н): «Медицинская реабилитация осуществляется в плановой форме в рамках первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи».

Однако объемы медицинской реабилитации в приведенных нормативных актах не указываются. На практике пациент, получив в полном объеме ВМП, прибывает в свой регион. А в регионе — стандартный набор проблем: недофинансирование медицины, недостаток профессиональных кадров, отсутствие медицинской организации в шаговой доступности. И если в наиболее крупных городах субъекта РФ приведенные проблемы решаются хотя бы обращением к платным медицинским услугам, в сельской местности оказание элементарной медицинской помощи (например, снятие швов) рискует превратиться в нечто недосягаемое.

Проблемы обнаруживаются и на этапе сбора необходимой медицинской документации, на основе которой принимается решение об оказании ВМП медицинской организацией. Нередко лечащий врач элементарно не осведомлен о некоторых тонкостях подготовки пациента. В некоторых случаях имеются объективные сложности сбора медицинской документации ввиду отсутствия соответствующего оборудования.

Обращает внимание понятие ВМП. В соответствии с ч. 3 ст. 34 Закона об охране здоровья ВМП «включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники». Многие из приведенных методов признаны настолько перспективными, что предлагается регламентировать их применение специальными законами.

Например, Минздравом России разработан проект федерального закона «Об обращении биомедицинских клеточных продуктов». В юридической науке предлагалось принять специальный закон, посвященный регулированию репродуктивных технологий. Кстати, в ряде стран СНГ подобные законы приняты, но получили неоднозначную оценку. В настоящее время активно обсуждается модернизация нормативного регулирования генно-инженерной деятельности.

ПРИМЕР

Для проведения хирургической операции по замене коленного сустава Национальный медико-хирургический центр имени Н. И. Пирогова (отделение травматологии и ортопедии) справедливо требует предоставить «снимок колена в положении стоя» (из памятки пациенту). Однако не во всех областных центрах имеется соответствующее оборудование, чтобы можно было сделать подобный снимок, даже за плату. Возможно ли это в сельской местности в условиях сокращения стационаров и перевода узкопрофильных специалистов из одних организаций здравоохранения в другие? Ответ очевиден. Как результат, диагностирование в данном случае объективно затруднено. Кроме того, даже при сборе полного пакета документов и получении талона на ВМП гражданину придется «обновить» медицинские анализы, т. к. большинство из них действительно в течение 5–14 дней.

Если вернуться к случаю с заменой коленного сустава, то не следует забывать, что гражданин, нуждающийся в подобной операции, безусловно, испытывает затруднения с передвижением. Значительная часть таких пациентов — женщины. Неудивительно, что в федеральные центры, оказывающие ВМП, пациенты поступают, имея весьма запущенные формы патологий.

Таким образом, можно констатировать, что в конце 2014 г. Правительством РФ и Минздравом России проведена серьезная модернизация правового регулирования специализированной медицинской помощи. С 1 января 2015 г. внесены изменения и в Закон об охране здоровья. Пациенты и медицинское сообщество начнут жить в условиях новой реальности.

Во многом изменения следует оценивать позитивно. Проведена серьезная работа по редакционным уточнениям общих правил оказания специализированной медицинской помощи. Прежний Порядок больше походил на отписку (даже по объему содержания). Более того, в ранее действовавшем Порядке отмечалось значительное количество противоречий. Так, предусматривалось, что специализированная медицинская помощь может финансово обеспечиваться за счет средств частных организаций здравоохранения, что невольно наводило на мысль об обязанности негосударственных организаций финансировать организации, оказывающие специализированную медицинскую помощь.

Ранее действовавший приказ содержал также п. 8, согласно которому «учреждения здравоохранения оказывают специализированную медицинскую помощь при направлении пациента иными медицинскими организациями в случае невозможности оказания последними специализированной медицинской помощи в соответствии со стандартами…». Из формулировки неясно: кто кого направляет, кто за что отвечает? Если какая-то медицинская организация изначально не могла оказывать специализированную помощь, то на каких основаниях пациент в ней находился? Получалось, что пациенту необходимо было сначала попасть в какую-либо больницу, и уже потом выяснять, какую именно помощь ему следует оказывать.

В настоящее время процедура прописана четко: от определения условий оказания специализированной медицинской помощи до оснований госпитализации (или отказа в госпитализации) и процессуального оформления действий врача специализированной больницы.

Кроме того, произошло усиление роли лечащего врача в оформлении направления на оказание специализированной медицинской помощи. Однако следует еще согласовать между собой порядки оказания различных видов медицинской помощи, чтобы не возникали ситуации вроде той, что была описана нами в начале статьи.

Эффективность оказания специализированной медицинской помощи зависит не только от объемов ее финансирования, но и от общей ситуации в системе здравоохранения. Несомненно, прежде чем оказывать специализированную медицинскую помощь, нужно установить точный диагноз. Врачебная ошибка может привести к тому, что пациент будет нуждаться в паллиативной, а не специализированной медицинской помощи.

Необходимо усиление первичного звена. Именно на начальном этапе должен устанавливаться точный диагноз и выявляться основания для оказания специализированной медицинской помощи. На этом же этапе происходит сбор необходимых данных для направления пациента в федеральный медицинский центр.

Острый дефицит профессиональных врачебных кадров (особенно в сельской местности) может привести к недосягаемости специализированной медицинской помощи, даже при наличии специализированных центров, просто потому, что нет врачей, которые могут выставить правильный диагноз, или нет возможности пройти все необходимые исследования, сдать анализы. Кроме того, уровни доходов врача первичного звена и работника федерального центра сильно различаются, что порождает обиду и зависть работников первичного звена, небрежное отношение к своим обязанностям («все равно не ценят»). Остается надеяться, что первые сделанные шаги приведут к реализации основных принципов охраны здоровья граждан: доступности и качества медицинской помощи, приоритета интересов пациента.


1См.: Большой медицинский словарь. 2000 // [Электронный ресурс]. URL: dic.academic.ru. (Дата обращения: 14.04.2015.) >>вернуться в статью2См.: Романовская О.В. Понятие специализированной медицинской помощи в российском праве // Главный врач: хозяйство и право. 2013. Т. 4. С. 18–23; Найговзина Н.Б. Специализированная медицинская помощь // Менеджер здравоохранения. 2006. № 12. >>вернуться в статью


Организация оказания специализированной медицинской помощи в РФ

Правовое регулирование оказания специализированной медицинской помощи

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×