Виртуальная аутопсия как альтернатива традиционному методу исследования тел умерших

283

Проблема
Трудоемкость судебно-медицинского исследования тела умершего; отсутствие гарантии объективности эксперта; необходимость проведения эксгумации трупа в случае назначения повторной экспертизы

Чем грозит
Неполнота проведения судебно-медицинских исследований; возможность допущения экспертных ошибок и, как следствие, вынесение ошибочных суждений представителями правоохранительных органов

Как избежать
Внедрять в практику точные методы исследования тел умерших, позволяющие регистрировать данные на цифровых носителях; использовать полученные результаты для проведения повторных экспертиз

Положения о праве на жизнь провозглашены и закреплены всеми важнейшими международными правовыми документами. Так, в ст. 3 Всеобщей декларации прав человека (принята на третьей сессии Генеральной Ассамблеи ООН резолюцией 217, А (III) от 10.12.1948) констатируется, что «каждый человек имеет право на жизнь, на свободу и на личную неприкосновенность».

В ст. 2 Конституции РФ указано: «Человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина — обязанность государства». В современном цивилизованном обществе преступления против личности отнюдь не редкость. В случае посягательства на жизнь человека закон требует проведения судебно-медицинской экспертизы тела погибшего (ст. 67 Закона об охране здоровья) для установления деталей преступления, которые могут облегчить поиск преступника и установить истину при рассмотрении конкретного уголовного дела.

Аутопсия (некропсия, вскрытие, секция) представляет собой исследование тела умершего в целях изучения строения тела, определения изменений в органах и тканях, а также для установления причины смерти. Судебно-медицинское вскрытие производится:

  • во всех случаях насильственной смерти (убийство, самоубийство, несчастный случай);
  • при подозрении на насильственную смерть (п. 1 ч. 3 ст. 67 Закона об охране здоровья);
  • в случае если причина смерти не ясна (п. 2 ч. 3 ст. 67);при смерти в лечебных учреждениях в первые сутки после поступления (п. 3 ч. 3 ст. 67);
  • при подозрении на передозировку или непереносимость лекарственных или диагностических препаратов (п. 4 ч. 3 ст. 67);
  • в случае смерти, связанной с проведением лечебных мероприятий, смерти от инфекционного заболевания или при подозрении на такое заболевание, смерти от онкологических заболеваний при отсутствии гистологической верификации опухоли, смерти от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы, смерти беременных, рожениц, родильниц и детей в возрасте до 28 дней жизни включительно (п. 5 ч. 1 ст. 67);
  • в случае рождения мертвого ребенка (п. 6 ч. 3 ст. 67).

При судебно-медицинском вскрытии трупа устанавливаются причина смерти, время ее наступления, исследуется наличие в тканях алкоголя и других веществ, решаются другие вопросы в зависимости от конкретных обстоятельств дела. Части органов и жидкости тела могут быть взяты для гистологического, судебно-химического и других лабораторных исследований (ч. 4 ст. 67 Закона об охране здоровья).

После вскрытия трупа составляется заключение, где судебно-медицинский эксперт дает ответы на вопросы, содержащиеся в постановлении о назначении экспертизы (ч. 2 ст. 67 Закона об охране здоровья; приказ Минздрава России от 06.06.2013 № 354н «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий»).

Очевидно, что среди перечисленных случаев, когда вскрытие обязательно по закону, есть случаи, которые не несут судебной перспективы. В таких ситуациях вскрытие тела для исследования причины смерти может оказаться для родственников умерших тяжелым испытанием, причинить им психологическую травму в связи с религиозными или иными моральными воззрениями.

КСТАТИ

Направление на патологоанатомическое вскрытие тел умерших в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, организует заведующий отделением медицинской организации, в котором находился пациент на момент наступления смерти, а в случае его отсутствия — дежурный врач.

Однако существуют и другие способы исследования трупа судебно-медицинскими экспертами и патологоанатомами. Современная медицина становится высокотехнологичной, на смену традиционным методам приходят малоинвазивные инструментальные методы исследования и лечения. Пока они не получили достаточно широкого распространения в России, однако серьезные предпосылки к этому уже имеются.

Так, в зарубежной и отечественной научной литературе неоднократно упоминаются случаи использования методов компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в качестве альтернативы классическому вскрытию. В совокупности данные методы получили название виртуальной аутопсии, или сокращенно — виртопсии.

Возможно, эти методы исследования тела умершего со временем вытеснят традиционную аутопсию. Мы решили проанализировать правовые аспекты использования виртопсии, оценить ее достоинства и недостатки, в т. ч. связанные с ее внедрением в практику судебных экспертов. Согласуются ли эти методы с существующим в Российской Федерации правовым полем? По результатам анализа можно будет сделать выводы о перспективности виртопсии при производстве судебно-медицинской экспертизы.

Краткая история развития виртопсии

КТ- и МРТ-исследования — достаточно сходные по своему механизму способы инструментальной диагностики. Они представляют собой методы, в которых тело человека послойно сканируется определенным видом излучения. В случае КТ-исследования это происходит благодаря рентгеновской послойной съемке тела, результаты которой обрабатываются на компьютере с возможностью построения 3D-модели. В МРТ-исследовании вместо рентгеновского излучения используется сильное магнитное поле.

Впервые сообщение об использовании КТ-исследования в практике судебно-медицинской экспертизы появилось в 1983 г. Первое публичное предложение об использовании КТ-исследования в качестве альтернативы классической аутопсии было озвучено в 1994 г. В 2000 г. в Швейцарии был запущен проект по виртопсии для выявления ее достоинств и недостатков по сравнению с классическим секционным исследованием.

Стоит констатировать, что отечественные ученые не столь активно внедряют в практику идеи инструментальной посмертной диагностики. Одним из ярких случаев использования неинвазивной аутопсии в Российской Федерации была виртопсия мертворожденного с редкой патологией (90 случаев за всю мировую практику, вероятность появления 1/65 000). Врачи поначалу предполагали выполнить секционное исследование в научных целях, но родители были против вскрытия тела ребенка. Более того, патологические особенности данного случая не позволяли произвести вскрытие сразу, поэтому в качестве альтернативы было выбрано МРТ-исследование, в результате которого были изучены процесс развития, особенности расположения органов при данной патологии и даны ответы на другие научные вопросы, которые трудно было бы получить с помощью классического секционного исследования.

МНЕНИЕ ЭКСПЕРТА

Президент Королевского колледжа патологоанатомов Великобритании Питер Фернесс выражает мнение, что необходимы более широкие сравнения виртопсии с обычным вскрытием: «Обстоятельства, где это может быть необходимым, не до конца выяснены, надежность подхода пока мала, и стоимость может быть значительной».

В последние годы ценность виртопсии как метода исследования трупа не только сравнялась с классическим секционным исследованием, но и показала в некоторых моментах свое превосходство. Как следует из недавнего сообщения группы ученых, виртопсия позволяет точно установить объем легких и сердца без вскрытия грудной клетки. В некоторых летальных случаях (асфиксия, остановка сердца, утопление) эти параметры являются диагностически важными признаками.

При вскрытии грудной клетки в ходе традиционной аутопсии объемы органов изменяются под действием внешнего атмосферного давления. Таким образом, в некоторых случаях при исследовании причины смерти человека виртопсия выходит на первый план.

Морально-этические предпосылки

Восприятие человеком факта смерти в разных странах и разных культурах неодинаково. В основном сложности морального плана, возникающие при необходимости проведения аутопсии, связаны с религиозными воззрениями. В странах, где господствующими религиями являются иудаизм или ислам, люди по традиции верят, что после смерти сохраняется связь между телом умершего и своего рода метафизической сущностью (будь то душа, дух или иная субстанция).

Кратко эта идея выражается в мусульманском постулате «Сломать руку мертвому все равно что сломать руку живому». Для последователей ислама проблема аутопсии решается непросто, потому что вскрытие связано с нанесением ущерба физической целостности человеческого тела — творения всевышнего, требующего уважительного отношения. Иудейская религия заявляет, что вскрытие не должно производиться, если имеются возражения со стороны семьи.

В связи с подобными верованиями для разрешения вопросов, на которые могла бы ответить традиционная аутопсия мертвого тела, приходилось искать неинвазивные методы исследования. К таким методам относятся лапароскопия, игловая биопсия, эндоскопия и токсикологическая аутопсия. Однако они не могут в полной мере заменить традиционное секционное исследование, и аутопсию все равно приходится проводить в судебно-медицинских целях.

С другой стороны, в развитых странах, таких как США, материальная составляющая порой затмевает культурные традиции. Аутопсия получила такое широкое распространение, что частично перешла в разряд платных услуг. Так, гражданин США после уплаты около 2 тыс. долл. имеет право заказать аутопсию собственного тела после смерти. Это связано в первую очередь с возможными тяжбами по поводу наследства. Договор на аутопсию становится некоторой гарантией того, что никто из родственников, близких и прочих лиц не посягнет на жизнь заказчика.

Аутопсию также может заказать кто-то из родственников умершего для выявления такого же рода посягательства на неприкосновенность жизни. В то же время в США существует большое количество христианских сект, воззрения сторонников которых в плане отношения к телу умершего сходны с мусульманскими и иудейскими.

Православные христиане (а их немало в России) также заботятся о неприкосновенности тела, для них аутопсия умершего может стать моральной травмой. Однако церковь не запрещает практику аутопсии, если она не идет вразрез с существующим законодательством.

Возможности традиционной и виртуальной аутопсии

Исследование группы швейцарских ученых было направлено на поиск преимуществ и недостатков виртопсии перед классическим секционным исследованием. В результате этой работы было выявлено, что результаты КТ зависят от толщины слоя и объема сканирования. КТ-исследование показало себя в качестве отличного инструмента для 2D- и 3D-документации и анализа:

  • переломов;
  • скоплений патологических газов ( в т. ч. воздушная эмболия, подкожная эмфизема после травмы, гипербарическая травма или декомпозиционные эффекты);
  • тяжких повреждений тканей.

Обработка результатов КТ с помощью соответствующего программного обеспечения позволяет визуализировать данные в виде компьютерной 3D-модели. При анализе огнестрельных ранений эта возможность позволяет проанализировать морфологические (структурные) особенности входной и выходной огнестрельных ран и огнестрельных переломов, особенности огнестрельного раневого канала.

МРТ-исследование в сравнении с КТ-исследованием для решения задачи установления причины смерти потерпевшего обладает большей специфичностью, чувствительностью и точностью в определении повреждений мягких тканей, травм органов и патологий практически любого характера. Для МРТ это становится возможным благодаря разности сигналов между прижизненным и постмортальным состоянием тканей.

Однако эти данные до сих пор не систематизированы. Ученые предложили в качестве одного из вариантов дополнить виртопсию магнитно-резонансной спектроскопией (МРС). В комбинации с МРТ-исследованием МРС обладает огромным потенциалом в фиксировании предсмертной и постмортальной концентрации метаболитов в тканях. Таким образом, эта технология может быть полезна при установлении причины смерти. Авторы подчеркивают, что результаты постмортальной диагностики могут быть легко скопированы, обработаны, сохранены и переданы, что позволяет сделать документацию процесса вскрытия более полной и объективной.

КСТАТИ

По сравнению с клиническим использованием компьютерного томографа основным недостатком постмортального КТ-исследования является невозможность введения внутривенного рентгеноконтрастного вещества ( из-за остановки циркуляции крови), что делает анализ повреждений внутренних органов и сосудов более сложным, менее чувствительным и менее специфичным.

Правовые подходы к проведению аутопсии

Среди развитых стран наибольший интерес в вопросах правового подхода представляет опыт США. Во-первых, это демократическое федеративное государство с развитой законодательной базой, таким образом, ожидаемы некоторые нюансы в правовом регулировании на уровне отдельного штата. Во-вторых, как было отмечено выше, в американском обществе сложилось полярное отношение к аутопсии, т. е. имеют место крайние точки зрения.

Юридически традиционная аутопсия в США регламентируется на уровне отдельно взятого штата. Соответственно, некоторые предписания о проведении аутопсии могут различаться. Например, в штате Джорджия в случае внезапной (или по невыясненным причинам) смерти ребенка в возрасте до семи лет обязательно проводится аутопсия.

В штате Луизиана аутопсию обязательно проводят в случае смерти человека от ВИЧ-инфекции или иного серьезного заболевания. С другой стороны, в таких штатах, как Нью-Йорк, Огайо и Калифорния, аутопсия вообще может не проводиться по религиозным соображениям родственников умершего (для этого необходимо заполнить соответствующую форму и передать ее коронеру округа). Однако в случае необходимости судебно-медицинской экспертизы (так же как и в России) религиозные мотивы не играют роли.

В ряде исламских стран традиционная аутопсия проводится только в случае судебной необходимости.

В России в соответствии со ст. 67 Закона об охране здоровья и Порядком проведения патологоанатомических вскрытий, утвержденным приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н, по религиозным мотивам патологоанатомическое вскрытие не производится при наличии письменного заявления от родственников, законного представителя или самого умершего, сделанного им при жизни. Однако вскрытие обязательно в случаях, перечисленных в ст. 67 Закона об охране здоровья (эти случаи уже были рассмотрены нами выше).

Мотивы, по которым проводится аутопсия, в большинстве стран одинаковы. Их можно подразделить на три основные категории:

  • судебно-медицинское исследование для установления факта насильственной (или ненасильственной) смерти (включая возможность дефекта оказания медицинской помощи);
  • редкая патология, изучение патогенеза которой может помочь развитию медицины;невозможность установления причины смерти без аутопсии.

В первом случае, без сомнения, требуется всестороннее исследование с использованием наиболее точного метода. В двух других случаях необходимость применения аутопсии не столь очевидна. Решение о проведении вскрытия может обернуться моральной травмой для родственников умершего. Правила биоэтики требуют внимательного отношения к воле родственников умершего. Таким образом, этическая проблема создает предпосылки для введения в практику неинвазивных методов аутопсии. Насколько эти методы согласуются с действующим законодательством?

В ст. 4 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» указывается: «государственная судебно-экспертная деятельность основывается на принципах законности, соблюдения прав и свобод человека и гражданина, прав юридического лица, а также независимости эксперта, объективности, всесторонности и полноты исследований, проводимых с использованием современных достижений науки и техники».

Далее в ст. 6 определено, что государственная судебно-экспертная деятельность осуществляется при неуклонном соблюдении равноправия граждан, их конституционных прав на свободу и личную неприкосновенность, достоинство личности, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту чести и доброго имени, а также иных прав и свобод человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией РФ. Статья 7 гласит, что «при производстве судебной экспертизы эксперт независим, он не может находиться в какой-либо зависимости от органа или лица, назначивших судебную экспертизу, сторон и других лиц, заинтересованных в исходе дела. Эксперт дает заключение, основываясь на результатах проведенных исследований в соответствии со своими специальными знаниями».

Из анализа этих норм очевидно, что принципы виртопсии не противоречат существующему законодательству, а, напротив, могут и должны быть введены в практику судебно-медицинских экспертов на законном основании хотя бы по той причине, что являются современным достижением науки и техники. Более того, уменьшается вероятность субъективной оценки в суждениях эксперта при формировании выводов, поскольку результаты МРТ- и КТ-исследований оформляются в виде электронной документации, содержащей послойные рентгеновские и магнитно-резонансные снимки, которые могут быть обработаны для наглядности в виде 2D- или 3D-модели всего тела.

Возможно, при рассмотрении правовых аспектов применения виртопсии стоит обратить внимание и на такой выгодный аспект, как возможность в любое время перепроверить выводы эксперта иной экспертной группой. При этом не только снижается вероятность «ошибочной интерпретации» выводов, но и исключается заведомо ложная их подача ангажированным экспертом.

В частности, мы предлагаем при проведении инструментального исследования трупа делать достаточное число копий полученных нативных снимков и передавать их не только лицу, назначившему проведение судебно-медицинской экспертизы, но и лицу (или органу), осуществляющему контроль над лицами, ответственными за ведение следствия. При проведении повторной экспертизы не потребуется эксгумация трупа, такая необходимость просто отпадает.

В отличие от классического экспертного заключения, с электронной документацией МРТ- и КТ-исследований можно неоднократно возобновлять работу для поиска не учтенных ранее фактов. Таким образом, будет сводиться к минимуму возможность фальсификации полученных результатов или выполнения некачественной экспертизы (число таких экспертиз, по некоторым данным, в 2000-е гг. достигало 80% от всех экспертиз).

ЭТО ИНТЕРЕСНО

Согласно Решению VII Всероссийского съезда судебных медиков для повышения результативности деятельности государственных бюро судебно-медицинской экспертизы в субъектах РФ необходимо осуществить закупку и внедрение в практику специальной техники, позволяющей эффективно решать судебно-медицинские задачи по сопровождению деятельности органов следствия на месте происшествия и при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций.

Виртопсия сильно облегчает процесс исследования трупа и экономит рабочее время судебно-медицинского эксперта и иных лиц. Так, для проведения полного МРТ-исследования тела необходимо не более получаса. Это в несколько раз меньше времени, затрачиваемого на проведение классического секционного исследования. Таким образом, решаются сразу две важные проблемы:

тело может быть выдано родственникам в тот же день, что существенно ускорит проведение похорон;количество экспертных исследований, выполняемых врачом — судебно-медицинским экспертом, может быть существенно увеличено при уменьшении временных затрат на одно экспертное исследование.

Авторы статьи однозначно не претендуют на всесторонний финансовый анализ проблемы виртуальной аутопсии, однако, по нашему мнению, экономическая выгода от такого нововведения очевидна. Во-первых, сокращение времени исследования одного тела приводит к повышению эффективности работы одного высококвалифицированного эксперта. Во-вторых, исчезает необходимость хранить тела, что приводит к сокращению количества холодильных камер, которыми должно быть оборудовано бюро судебно-медицинской экспертизы. В-третьих, труд эксперта становится физически более легким и безопасным, ведь зачастую эксперт вынужден проводить вскрытие тела человека, умершего от опасного инфекционного заболевания.

Проблемы виртопсии

Прежде чем виртопсия получит широкое распространение в судебно-медицинской и патологоанатомической практике или будет введена в качестве реальной альтернативы инвазивной аутопсии, должно быть преодолено множество трудностей, связанных не только с логистикой, стоимостью и обучением персонала.

В литературе по клинической радиологии выделяется три главных категории ошибок при анализе диагностического изображения: ошибки восприятия, когнитивные и системы скрытых ошибок. Ошибка в диагностике может привести к ошибке в принятии юридического решения. Ошибки первой категории появляются, когда не сообщается о присутствующей патологии или, наоборот, сообщается об отсутствующей патологии. Когнитивная ошибка имеет место, когда особенности изображения, о которых сообщено корректно, могут лечь в основу некорректного вывода. Скрытые ошибки вызываются плохой планировкой и организацией отделения радиологии.

КОММЕНТАРИЙ

Считаем уместным упомянуть результаты одной работы (2010), в которой проводился анализ возможных ошибок при виртопсии. Авторами было выявлено, что основным дефектом виртопсии является сугубо человеческий фактор, т. е. неспособность врача-радиолога верно интерпретировать результаты исследования. Это может быть следствием как недостатка знаний, необходимых для предварительной настройки аппаратуры, и неверной интерпретации результатов из-за неправильного восприятия патологом полученной информации, так и нехватки судебно-медицинского опыта.

Никаких проблем технического рода, т. е. недостатков именно в аппаратуре, авторами работы выявлено не было. Более того, авторы выдвигают научно обоснованный тезис, что возможности техники ограничены лишь человеческим восприятием.

Выводы

Итак, с технической точки зрения специалисты отмечают не только равноценность, но и в некоторых моментах превосходство виртопсии над секционным исследованием. С биоэтической точки зрения виртопсия может послужить компромиссным решением, согласующимся с религиозными чувствами родственников умершего. В соответствующих законодательных актах РФ не обнаружено прямых запретов или каких-либо условий, не позволяющих использовать виртопсию в качестве альтернативы традиционному судебно-медицинскому вскрытию.

Более того, использование высокотехнологичных методов исследования предписывается в качестве обязательного условия. Высокая стоимость исследования, по нашему мнению, будет компенсирована снижением финансовых затрат в связи с факторами, изложенными нами ранее.

Суммируя сказанное, мы хотели бы отметить, что основными проблемами на пути внедрения виртопсии в широкую практику являются инертность и неосведомленность общества о существовании высокотехнологичных методов исследования и отсутствие соответствующих специалистов, одинаково компетентных в проведении как радиологических исследований, так и судебно-медицинских экспертиз.

Случаи обязательного проведения судебно-медицинского вскрытия в РФ

Случаи обязательного проведения судебно-медицинского вскрытия

Читайте в ближайших номерах журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×