Генетические аспекты в этиологии и фармакотерапии артериальной гипертонии

104

Синдром артериальной гипертензии (АГ) имеет полиэтиологичную природу, возникая изолированно или как следствие хронической болезни почек, ожирения, нарушений гормонального статуса и многих других заболеваний. В целом распространенность АГ находится в диапазоне 30–45% общей популяции, с резким возрастанием по мере старения [1]. Даже небольшое повышение артериального давления ассоциировано с увеличением риска острых сердечно-сосудистых событий. У больных АГ часто имеется отягощенный по гипертонии семейный анамнез. В 1960-х гг. прошлого века выдвигалась моногенная теория развития эссенциальной гипертензии, которая впоследствии не была подтверждена.

В настоящее время установлено, что эссенциальная, или первичная, гипертензия (гипертоническая болезнь, ГБ) — многофакторное заболевание, в развитие которого вносят определенный вклад факторы внешней среды, и известны генетические маркеры, влияющие на индивидуальный риск развития. Характеристикой, определяющей генетический вклад, является наследуемость. При наследуемости, равной «1», фенотипическая изменчивость обусловлена только генетическими различиями, при равной «0» — развитие заболевания зависит исключительно от средовых факторов. Наследуемость уровня артериального давления в большинстве близнецовых исследований колебалась от 0, 3 до 0, 5 [21]. Большинство известных генетических маркеров ГБ представляют собой однонуклеотидные замены (полиморфизмы) (single nucleotide polymorphism, SNP). Существуют международные базы данных dbSNP, SNPedia, содержащие информацию о десятках тысяч SNP, каждый из которых имеет свой уникальный номер, начинающийся с буквенного кода rs, также иногда применяются тривиальные обозначения «буквенные замены» в конкретном положении гена. В отличие от мутаций, которые приводят к редким наследственным заболеваниям, полиморфизмы имеют невысокую пенетрантность и часто довольно широко распространены в популяции. Применяются два основных метода выявления маркерных SNP для конкретного многофакторного заболевания. Первый метод — анализ полиморфизма целевых генов, продукты которых вовлечены в патогенез изучаемого заболевания. Второй, скринирующий метод — «полногеномный анализ ассоциаций» (GWA), при котором сравнивают большое количество SNP (до нескольких миллионов) в огромных выборках (до сотен тысяч) больных и аналогичных по возрасту, полу и другим признакам здоровых людей .

Генетические аспекты в этиологии и фармакотерапии артериальной гипертонииНа данный момент идентифицировано более 1, 5 тыс. генетических полиморфизмов, ассоциированных с уровнем артериального давления, которые осуществляют свой вклад через различные патогенетические механизмы.

Однако степень их ассоциаций варьирует, для некоторых локусов данные противоречивы. Возможно, перспективным направлением станет применение генетического тестирования для индивидуального подбора антигипертензивной терапии, т. к. существуют генетические маркеры, ассоциированные с эффективностью и безопасностью лечения ГБ. Применение генетических тестов целесообразно при нестандартном течении болезни и подозрении на моногенные формы АГ, которые, однако, встречаются довольно редко [3].

Полигенный характер наследования ГБ предполагает, что уровень риска заболевания у конкретного пациента обусловлен суммарным вкладом неблагоприятных генетических вариантов. При этом обнаружение какого-либо одного «неблагоприятного» полиморфного варианта в большинстве случаев не имеет клинического значения, наличие же нескольких таких вариантов, особенно определяющих единый участок метаболизма, говорит о существенно повышенном риске заболевания.

Регуляция артериального давления происходит с помощью координированной работы ряда систем — катехоламиновой, ренин-ангиотензиновой и др. Присутствие патологических аллелей генов ключевых белков этих систем повышает вероятность декомпенсации регулировки уровня артериального давления при воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды. Ниже представлены наиболее изученные генетические варианты, ассоциированные с уровнем артериального давления.

В гене ангиотензиногена (AGT) известен полиморфизм rs699 A > G, приводящий к аминокислотной замене Met235Thr. Данный локус впервые описан в 1992 г. и далее обращал на себя внимание многих исследователей. Аллель rs699 «G», который кодирует трионин (Thr235), ассоциирован с более высоким уровнем ангиотензина, риском АГ и риском гестоза и преэклампсии у женщин во время беременности [13]. Наблюдается значительное различие в частоте встречаемости варианта Thr235 между популяциями, так для африканцев Yoruba частота Thr235 составляет 92%, тогда как у европейцев — 41%. Предположили, что данный вариант, способствующий задержке натрия, был преимуществом в ранний период, когда соль была менее доступной. В российском исследовании, включавшем 514 пациентов, показана ассоциация rs699 с риском АГ у мужчин, с отношением шансов 1, 95, р = 0, 003 [2].

Показано, что межиндивидуальные различия уровня ангиотензин-превращающего фермента зависят от наличия полиморфизма инсерция (I)/делеция (D) Alu повтора длиной 287 нуклеотидных пар в 16-м интроне гена ACE, называемого ACE I/D полиморфизм. Распространенность варианта DD в европейских популяциях составляет 25–30%. Среднее значение уровня ACE в плазме крови у носителей DD примерно в 2 раза выше, чем у носителей II. Во многих работах была продемонстрирована тенденция более высоких значений показателя артериального давления у носителей аллеля D в сравнении с носителями генотипа II [17, 24]. Анализ 145 независимых исследований (общий размер выборки населения составил 49 959 чел.) показал, что присутствие варианта D ассоциируется с повышением риска развития ряда сердечно-сосудистых заболеваний. Наличие генотипа DD соответствует повышению риска развития ишемической болезни сердца в 1, 3 раза (в среднем по 30 исследованиям), инфаркта миокарда — в 1, 5 раза (в среднем по 20 исследованиям), инсульта — в 2 раза (5 исследований) и диабетической нефропатии — в 1, 6 раза (11 исследований) [4]. В спортивной генетике аллель I гена АСЕ является маркером выносливости, тогда как генотип DD ассоциирован со спринтерскими качествами и приростом мышечной массы [23].

Ангиотензин-2 взаимодействует с двумя различными субтипами клеточных рецепторов. Рецептор первого типа — ATGR1 — обусловливает главные сердечно-сосудистые эффекты ангиотензина-2 — вазоконстрикцию, усиление реабсорбции натрия в проксимальных почечных канальцах, секрецию альдостерона, вазопрессина, эндотелина-1, пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов. Описан полиморфный локус rs5186, А > C в некодирующей области гена. Вариант С полиморфной замены является фактором риска развития гипертензии и другой сердечно-сосудистой патологии, за счет усиления активности рецептора [7].

Воздействие ангиотензина-2 на рецептор второго типа (ATGR2) приводит к расширению коронарных микроартерий, а значит — к улучшению кровоснабжения миокарда, ингибированию пролиферации эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудистой стенки, торможению гипертрофии кардиомиоцитов. Известен полиморфизм гена рецептора к  ангиотензину-2 типа rs1403543 A > G. Данные об ассоциации этого локуса с гипертонией не были подтверждены, но выявлено, что аллель A ассоциирован с развитием гипертрофии левого желудочка при артериальной гипертензии у молодых мужчин, а аллель G связан с протективным эффектом в отношении сердечно-сосудистой патологии [8].

Альдостеронсинтаза (CYP11B2) — фермент, который участвует в синтезе альдостерона, принадлежит к суперсемейству цитохрома P450. Альдостерон способствует задержке натрия во внеклеточном пространстве, а вместе с ним и воды. Кроме того, альдостерон повышает чувствительность к сосудосуживающим агентам. Полиморфизм С > Т rs1799998 вариант CYP11B2 «Т» rs1799998 приводит к увеличению уровня альдостерона. Метаанализ, включавший данные 1640 пациентов, выявил ассоциацию генотипа Т/Т с первичным идиопатическим гиперальдостеронизмом, тогда как носительство аллеля «С» давало протективный эффект в отношении риска гиперальдостеронизма [16]. В исследовании, выполненном на трансгенных мышах, показано, что мыши с аллелем «Т» CYP11B2 имели более высокое базовое кровяное давление, чем мыши с аллелем «С», этот эффект усугублялся при диете с высоким уровнем соли. [5]. Среди пациентов со слабым ответом на диуретики (спиронолактон и фуросемид) достоверно чаще встречался аллель «Т» rs1799998, чем у пациентов со стандартным ответом, при этом группы пациентов не отличались по другим клиническим и лабораторным параметрам, за исключением уровня альдостерона, который был достоверно ниже в группе со стандартным ответом на терапию [29].

Полиморфизм rs4961 G > T в гене ADD1 (аддуцина) приводит к нарушению обмена натрия в организме: в клетках почек измененный аддуцин приводит к повышению активности Na -K насоса и нарушению реабсорбции натрия в тубулярном аппарате почек. Замена нуклеотидов G на T в гене ADD1 приводит к замене аминокислот 460Gly на 460Trp в кодируемом белке. Выявлена ассоциация данного полиморфного локуса с сольчувствительной гипертонией [9]. Пациенты с вариантом Trp460 (генотипы GT и ТТ) отличаются более значительным снижением артериального давления при приеме гидрохлортиазидных диуретиков [26].

Адренорецептор первого типа (ADRB1) обусловливает физиологические эффекты катехоламинов: увеличение частоты и силы сердечных сокращений, расширение коронарных артерий, расслабление гладких мышц кишечника, активация липолиза. Полиморфная замена rs1801253 С > G приводит к аминокислотной замене Arg389Gly и затрагивает ключевой сайт передачи сигнала. Сигнал, продуцируемый рецептором Arg389 (который соответствует более частому аллелю «С»), в 3 раза более интенсивный, чем сигнал, передаваемый Gly389. Таким образом, аллель «G» является протективным в отношении ГБ. Антигипертензивная терапия, при необходимости, β-блокаторами эффективнее у носителей аллеля Arg389. Еще один полиморфизм (rs1801252), приводящий к замене Ser49Gly в этом же гене, влиял на эффект β-блокаторов, но в меньшей степени [18].

Адренорецепторы 2 типа (ADRB2), присутствующие на мембранах многих клеток гладкой мускулатуры (бронхиол, матки, артерий скелетных мышц), более чувствительны к адреналину, чем к норадреналину. Активация ADRB2 приводит к расслаблению гладких мышц; воздействие адреналина на клетки печени вызывает гликогенолиз и выход глюкозы в  кровь; в скелетных мышцах распад гликогена также усиливается. Полиморфизм rs1042714 приводит к аминокислотной замене Gln27Glu (аллель rs1042714C кодирует Gln) и может приводить к устойчивости рецептора к агонистам, что сопровождается повышенным риском развития метаболического синдрома [12].

Ген GNB3 кодирует многофункциональный белок G. Этот белок локализуется в клеточных мембранах кардиомиоцитов, гладкомышечных клетках сосудов, фибробластах и вовлечен в процессы передачи сигнала с поверхности клеток, от рецепторов, регулирующих сосудистый тонус. Полиморфизм rs5443 С > T, расположенный в экзоне 10 гена GNB3, был описан в 1998 г., аллель «T» был связан с альтернативным сплайсингом и повышением активности G-белка. В нескольких ассоциативных исследованиях показана связь аллеля «T» с широким спектром заболеваний и патологических состояний — гипертонией, ожирением и депрессией. Данную полиморфную замену связывают с развитием артериальной гипертензии в раннем возрасте. Обнаружена ассоциация генотипа ТТ с более высоким индексом массы тела у женщин.

Предсердный натрийуретический пептид (hANP) — гормон, секретируемый кардиомиоцитами и являющийся мощным вазодилататором. Этот гормон усиливает выведение Na и воды, повышая скорость клубочковой фильтрации, тормозя реабсорбцию Na в проксимальных канальцах и ингибируя секрецию ренина и альдостерона. Он синтезируется в мышечных клетках предсердий в ответ на повышение артериального давления. Таким образом, на фоне гиперволемии предсердный натрийуретический гормон препятствует задержке Na и воды. Уровень циркулирующего в  крови натрийуретического пептида увеличен при сердечной недостаточности. Присутствие однонуклеотидного полиморфизма rs5065 T > C в гене натрийуретического пептида показало ассоциацию с гипертонией во многих работах, о чем свидетельствуют данные метаанализа [25]. При носительстве минорного аллеля С наблюдают более агрессивное течение ишемической болезни сердца, выше риск развития острого коронарного синдрома [6]. Большое исследование было посвящено изучению влияния генотипа на эффективность антигипертензивной терапии. Сравнивали эффект препаратов четырех видов: мочегонные, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и альфа-блокаторы на степень снижения артериального давления и развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у 38 462 пациентов с гипертонией в возрасте старше 55 лет. При генотипе Т/Т достоверно эффективнее были блокаторы кальциевых каналов, тогда как при генотипе С/С лучший эффект достигался при лечении диуретиками [22].

NO-синтаза (полное название фермента L-аргинин, NADPH: кислород оксидоредуктаза) — кальций-кальмодулин-зависимый фермент, катализирующий несколько реакций в организме человека, самая важная из которых — окисление аргинина с образованием оксида азота и цитруллина. Полиморфизм VNTR (вариабельное число тандемных повторов) в 4-м интроне гена eNOS может быть представлен либо четырьмя, либо пятью повторами по 27 пар нуклеотидов. Нормальный вариант содержит пять повторов, патологический вариант — четыре повтора. Однонуклеотидная замена rs1799983 G > T (альтернативное обозначение G894T) приводит к аминокислотной замене в положении Glu298Asp белковой последовательности. Эндотелиальная NO-синтаза с Asp в 298 положении является объектом селективного протеолиза в клетках эндотелия, в результате чего нарушается ее ферментативная активность, приводя к снижению продукции NO, вследствие чего понижается вазодилатация. Патологическое влияние вариантов 4R связано с нарушением экспрессии гена NOS3, а rs1799983T — со снижением активности работы фермента, что приводит к уменьшению выработки NO и является фактором риска эндотелиальной дисфункции, коронарного атеросклероза и инфаркта миокарда [11, 27]. Метаанализ 22 работ показал наличие значительной степени ассоциации аллеля 4R с развитием нефропатии у больных сахарным диабетом [10]. Курение в значительной степени усугубляет отрицательный эффект минорных аллелей гена eNOS.

Эпидемиологические исследования продемонстрировали хорошо известные средовые факторы риска гипертонической болезни, такие как ожирение, курение, чрезмерное употребление алкоголя, высокий уровень потребления соли, стресс [19, 28]. Растет доказательная база того, что взаимодействие генетических и средовых факторов играют ведущую роль в развитии многофакторных заболеваний, включая гипертонию [20]. В исследовании [15] выявлена ассоциация с гипертонией сочетания высокого индекса массы тела и полиморфизма rs4305 в гене АСЕ у китайских пациентов. Повышенное потребление соли с пищей приводит к повышению артериального давления не у всех пациентов, как и ее ограничение не дает одинакового эффекта по снижению давления. Влияние ограничения натрия чаще отмечается у пациентов с метаболическим синдромом, хронической болезнью почек, избыточной массой тела. Среди генетических факторов выделяют полиморфизм генов ангиотензиногена, альдостеронсинтазы и α-аддуцина. Пациентам с «неблагоприятными» аллельными вариантами в данных генах, могут быть даны рекомендации по ограничению употребления соли для профилактики гипертонической болезни. Однако такие рекомендации должны быть проверены в будущих проспективных исследованиях.

Изучение взаимодействия молекулярно-генетических маркеров и средовых факторов риска будет способствовать развитию, широко обсуждаемому в последнее время, новому направлению — персонализированной предиктивной медицины, которая призывает использовать новые методы молекулярного анализа для улучшения оценки предрасположенности к болезни и повышения эффективности профилактики и лечения.

Список использованной литературы:

1. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/ESC 2013. 2. Максимов В.Н., Орлов П.С., Малютна С.К. и др. Ассоциация генетических маркеров с артериальной гипертензией в сибирской популяции // Российский кардиологический журнал. 2014. № 114. С. 73–76. 3. Маркель А. Л. Генетика артериальной гипертонии // Вестник Российской академии наук. 2008. № 3. С. 235–246. 4. Agerholm-Larsen B., Nordestgaard B.G., Tybjaerg-Hansen A. ACE gene polymorphism in cardiovascular disease: meta-analyses of small and large studies in whites // Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2000. Vol. 20. P. 484–492. 5. Andersen K. Aldosterone synthase inhibition in hypertension // Curr Hypertens Rep. 2013. Vol. 15. P. 484–488. 6. Barbato E., Bartunek J., Mangiacapra F. et al. Influence of rs5065 atrial natriuretic peptide gene variant on coronary artery disease // J Am Coll Cardiol. 2012. Vol. 59. P. 1763–1770. 7. Baudin B. Polymorphism in angiotensin II receptor genes and hypertension // Exp. Physiol. 2005. Vol. 90. P. 277–282. 8. Carstens N., van der Merwe L., Revera M. et al. Genetic variation in angiotensin II type 2 receptor gene influences extent of left ventricular hypertrophy in ypertrophic cardiomyopathy independent of blood pressure // J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2011. Vol. 12. P. 274–280. 9. Cusi D., Barlassina C., Azzani T. et al. Polymorphisms of alpha-adducin and salt sensitivity in patients with essential hypertension // Lancet. 1997. Vol. 349. P. 1353–1357. 10. Dellamea B.S., Pinto L.C.F., Leitao C.B. et al. Endothelial nitric oxide synthase gene polymorphisms and risk of diabetic nephropathy: a systematic review and meta-analysis // BMC Medical Genetics. 2014. Vol. 15. URL: http://www.biomedcentral.com/1471–2350/15/9 (дата обращения 05.03.2015). 11. Ekmekci A., Ozcan K. S., Güngör B. et al. The relationship between endothelial nitric oxide synthase 4a/4b gene polymorphism and premature coronary artery disease // Acta Cardiologica. 2013. Vol. 68. P. 464–468. 12. Gjesing A.P., Andersen G., Burgdorf K.S. et al. Studies of the associations between functional beta2-adrenergic receptor variants and obesity, hypertension and type 2 diabetes in 7, 808 white subjects // Diabetologia. 2007. Vol. 50. P. 563–568. 13. Hajjar I., Sorond F., Hsu Y. H. Renin angiotensin system gene polymorphisms and cerebral blood flow regulation: the MOBILIZE Boston study // Stroke. 2010. Vol. 41. P. 635–640. 14. International Consortium for Blood Pressure Genome-Wide Association Studies et al. Genetic variants in novel pathways influence blood pressure and cardiovascular disease risk // Nature. 2011. Vol. 478. P. 103–109. 15. Ji L, Cai X., Zhang L. et al. Association between Polymorphisms in the Renin-Angiotensin-Aldosterone System Genes and Essential Hypertension in the Han Chinese Population. PLoS ONE. 2013. 8(8). e72701. DOI: 10.1371/journal.pone.0072701. URL: http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0072701 (дата обращения 05.03.2015). 16. Jia M., Zhang H., Song X. et al. Association of CYP11B2 polymorphisms with susceptibility to primary aldosteronism: a meta-analysis // Endocrine Journal. 2013. Vol. 60. P. 861–870. 17. Jin J.J., Nakura J., Wu Z. Association of angiotensin II type 2 receptor gene variant with hypertension // Hypertens. Res. 2003. Vol. 26. P. 547–552. 18. Johnson J.A., Zineh I., Puckett B.J. et al. Beta 1-adrenergic receptor polymorphisms and antihypertensive response to metoprolol // Clin Pharmacol Ther. 2003. Vol. 74. P. 44–52. 19. Kotchen T. A. Obesity-related hypertension: epidemiology, pathophysiology, and clinical management // Am J Hypertens. 2010. Vol. 23. P. 1170–1178. 20. Kunes J., Zicha J. Developmental windows and environment as important factors in the expression of genetic information: a cardiovascular physiologist’s view // Clin Sci (Lond). 2006. Vol. 111. P. 295–305. 21. Luft F. C. Twins in cardiovascular genetic research // Hypertension. 2001. Vol. 37. P. 350–356. 22. Lynch A.I., Boerwinkle E., Davis B.R. at al. Pharmacogenetic association of the NPPA T2238C genetic variant with cardiovascular disease outcomes in patients with hypertension // JAMA. 2008. Vol. 299. P. 296–307. 23. Ma F., Yang Y., Li X. et al. The Association of Sport Performance with ACE and ACTN3 Genetic Polymorphisms: A Systematic Review and Meta-Analysis // PLoS One. 2013. Vol. 8 (1): e54685. DOI: 10.1371/journal.pone.0054685. URL: http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0054685 (дата обращения 05.03.2015). 24. Ned R.M., Yesupriya A., Imperatore G. et al. The ACE I/D polymorphism in US adults: limited evidence of association with hypertension-related traits and sex-specific effects by race/ethnicity // Am J Hypertens. 2012. Vol. 25. P. 209–215. 25. Niu W. The relationship between natriuretic peptide precursor a gene T2238C polymorphism and hypertension: a meta-analysis // International Journal of Hypertension. 2011. 2011:653698. DOI: 10.4061/2011/653698. URL: http://www.hindawi.com/journals/ijht/2011/653698 (дата обращения 05.03.2015). 26. Psaty B.M., Smith N.L., Heckbert S.R. et al. Diuretic therapy, the alpha-adducin gene variant, and the risk of myocardial infarction or stroke in persons with treated hypertension // JAMA. 2002. Vol. 287. P. 1680–1689. 27. Salvi E., Kuznetsova T., Thijs L. et al. Target sequencing, cell experiments, and a population study establish endothelial nitric oxide synthase (eNOS) gene as hypertension susceptibility gene // Hypertension. 2013. Vol. 62. P. 844–852. 28. Wang T.J., Vasan R. S. Epidemiology of uncontrolled hypertension in the United States // Circulation. 2005. Vol. 112. P. 1651–1662. 29. Yang Y.Y., Lin H.C., Lin M.W. et al. Identification of diuretic non-responders with poor long-term clinical outcomes: a 1-yearfollow-up of 176 non-azotaemic cirrhotic patients with moderate ascites // Clin Sci (Lond). 2011. Vol. 121. P. 509–521.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×