text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Некоторые аспекты лабораторного исследования инфекций, опасных для плода

  • 30 июня 2016
  • 54

Проблема взаимодействия организма с различными инфекционными агентами при беременности становится особенно актуальной. Опасность для плода представляют не только инфекционные заболевания, перенесенные матерью в процессе беременности, но и бессимптомное инфицирование.

В нормальных условиях иммунная система матери и плацента достаточно надежно защищают плод от негативного воздействия внешней среды. Однако, если женщина является носителем инфекции или инфицируется в процессе беременности, существует риск внутриутробного заражения плода гематогенным или восходящим путем.

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Одной из ведущих причин невынашивания беременности может являться вирусная инфекция. Так, по данным Eskild A. с соавт., реактивация инфекции Эпштейна — Барр более часто наблюдалась в группе женщин, беременность у которых закончилась преждевременными родами или мертворождением (13%), по сравнению с женщинами, роды у которых произошли позднее 21-й недели гестации (4, 6%) [8].

На ранних стадиях внутриутробного развития плода многие вирусы могут вызывать гибель эмбриона, беременность при этом заканчивается самопроизвольным абортом. При инфицировании эмбриона в течение первых семи недель также возможно возникновение пороков развития, совместимых с жизнью. В таких случаях обычно ребенок рождается с множественными аномалиями. Наконец, проникновение вирусов в организм плода на поздних стадиях беременности может приводить к развитию инфекционного заболевания, выявляемого уже в период новорожденности.

Наиболее опасными для плода являются возбудители т. н. TORCН-инфекций: токсоплазмоза, краснухи, цитомегаловирусной инфекции и герпеса.

TORCН-инфекции

Эти заболевания имеют тенденцию к субклиническому течению, и обычно их диагностика у взрослых пациентов представляет определенную сложность, т. к. требуется проведение специфических лабораторных исследований.

Возбудители заболеваний TORCН-комплекса характеризуются тропизмом к определенным органам и системам. Так, при инфицировании вирусом краснухи в первом триместре беременности у плода развиваются пороки сердца, поражение органа зрения и центральной нервной системы. При заболевании матери в первые шесть недель беременности частота врожденных аномалий у новорожденного достигает 56%, при инфицировании на 13-16-й неделе беременности — 6–10% [2].

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) может привести к микроцефалии и синдрому задержки развития плода. Инфицирование на ранних стадиях беременности часто приводит к гибели эмбриона и самопроизвольному аборту. Цитомегаловирус (ЦМВ) оказывает тератогенное действие, приводящее к порокам развития центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, почек, легких, нижних конечностей и других органов [5].

Наибольший риск внутриутробного инфицирования плода и развития тяжелых форм заболевания отмечается в тех случаях, когда беременная переносит первичную инфекцию. Частота первичной ЦМВИ у женщин во время беременности не превышает 1% от числа всех беременных, однако частота внутриутробного инфицирования плода ЦМВ у женщин с первичной ЦМВИ достигает 30–50%. Вторичная инфекция (реактивация латентной ЦМВИ или реинфекция новым штаммом ЦМВ) в период беременности приводит к внутриутробному инфицированию только в 0, 2–2, 0% случаев. Это объясняется тем, что репликация ЦМВ при вторичной инфекции происходит в условиях «иммунологического пресса». Поскольку в организме беременной в момент заражения новым штаммом ЦМВ имеются видо- и типоспецифические антитела к ЦМВ, интенсивность вирусной репликации и степень виремии при этом существенно снижаются. Это и определяет значительно меньший риск внутриутробного инфицирования при вторичной инфекции [5].

Инфекция, вызванная вирусом Эпштейна — Барр, составляет около 50% в структуре внутриутробного инфицирования. Заболевание матери приводит к различным поражениям плода и новорожденного: поражению нервной системы (28%), органов зрения (7%), рецидивирующему хрониосепсису (13%), синдрому дыхательных расстройств [6].

Токсоплазмоз может приводить к внутриутробной гибели плода или новорожденного в первые месяцы жизни. У детей, оставшихся в живых, возникают поражения центральной нервной системы и органов чувств, гидро- и микроцефалия, а иногда даже анэнцефалия.

Вирус герпеса II типа у беременных может приводить к микроцефалии и заболеванию новорожденного герпетической пневмонией после рождения.


Другие инфекции, опасные для плода

Инфицирование вирусом Коксаки на ранних сроках беременности связано со значительным увеличением у новорожденных частоты возникновения расщелин губы и лица, стеноза привратника и других аномалий пищеварительного тракта, врожденных пороков сердца [3].

При внутриутробном инфицировании вирусом гриппа и ОРВИ, особенно на ранних стадиях развития, часто происходит прерывание беременности, отмечаются высокая перинатальная смертность и врожденные пороки развития плода (гипоспадия, аномалия клитора, заячья губа и др.) [1].

Опасность для эмбриона и плода может представлять также вирус эпидемического паротита. При инфицировании беременность может заканчиваться внутриутробной гибелью плода (самопроизвольный аборт, мертворождение). Показана также взаимосвязь между инфицированием вирусом эпидемического паротита, пороком сердца и поражением ЦНС [3].

При активации латентной инфекции во время беременности возможно менее интенсивное инфицирование плаценты и менее серьезное поражение плода благодаря наличию у матери специфических IgG к этому микроорганизму [5].

В ряде случаев врачи акушеры-гинекологи, принимая во внимание высокую частоту поражений плода при некоторых инфекциях, например при краснухе и ЦМВИ, рекомендуют искусственное прерывание беременности, если заболевание возникло в течение первых 12 недель.

Методы диагностики инфекций, опасных для плода, у беременных

Учитывая высокую опасность для плода инфекций, особенно TORCН-комплекса, часто протекающих без каких-либо клинических проявлений, лабораторные методы диагностики приобретают важное, иногда решающее значение.

Существующие методы лабораторной диагностики инфекций у беременных пациенток можно разделить на прямые — выявление антигенов или ДНК/РНК возбудителей в биологическом материале и непрямые — выявление специфических антител к антигенам соответствующих возбудителей; последние получили наибольшее распространение в силу своей простоты, информативности и сравнительной дешевизны.

Как известно, выявление специфических антител класса IgM к возбудителю инфекции свидетельствует о развитии первичной инфекции, а обнаружение специфических антител класса IgG — о ранее перенесенной инфекции. Возрастание в динамике титра IgG или появление IgM указывает на рецидив инфекции [5].

Оптимальным является проведение скрининга инфекций, опасных для плода, еще при планировании беременности. При выявлении антител класса IgG к основным возбудителям, потенциально опасным для плода, можно считать, что встреча организма матери с патогеном уже состоялась, защитные антитела присутствуют и будущий ребенок находится в безопасности. Если же в крови будущей матери не обнаружено ни антител класса IgG, ни антител класса IgM, ситуация может быть опасной для плода, если в период беременности мать будет инфицирована. В этом случае следует обязательно проводить мониторинг антител во время беременности.

Особенно сложно провести дифференциальную диагностику при одновременном обнаружении антител классов IgG и IgM. Дифференцировать первичную инфекцию, реинфекцию или обострение инфекционного процесса иногда достаточно сложно, особенно при диагностике инфекций с нетипичной динамикой образования антител, когда наличие специфических IgM не является достоверным и достаточным признаком для дифференциации стадии заболевания. Показано, что специфические антитела класса IgM у некоторых пациентов могут выявляться в крови в течение многих месяцев и даже лет. Они также могут появляться при вторичной инфекции (экзогенная реинфекция или эндогенная реактивация инфекции) [9].

Определение концентрации специфических IgG позволяет провести дифференциацию активного процесса от перенесенной в прошлом и уже неактивной инфекции. Однако такое определение не всегда позволяет дифференцировать первичное инфицирование от реинфекции.

Для получения достоверных результатов и правильной их трактовки необходимо проводить исследование с использованием «парных сывороток» проб крови, полученных с интервалом 14–21 день, одним и тем же методом в одном и том же диагностическом учреждении, при этом оценка результатов исследований должна проводиться с учетом возможных особенностей характера и фазы иммунного ответа [5].

Некоторые аспекты лабораторного исследования инфекций, опасных для плодаНа фоне низкого иммунного ответа у части пациентов, переболевших или вакцинированных, а также при инфицировании мутантными штаммами вируса при некоторых инфекциях IgM антитела могут не образовываться, возрастание титров IgG антител также наблюдается не всегда [11, 12].

Инфекции, вызываемые вирусами простого герпеса, ЦМВ, вирусом Эпштейна — Барр, относятся к инфекциям с нетипичной динамикой образования антител, когда наличие IgM не является достоверным и достаточным признаком для дифференциации стадий заболевания. Определение IgM антител может давать ложноотрицательные результаты, поскольку эти антитела могут вообще не образовываться или присутствовать в количествах, трудных для определения.

Антитела класса IgM могут персистировать в течение года, особенно у иммунодепрессивных пациентов [12], или образовываться при реинфекции [11]. У пациентов с реактивацией хронического токсоплазмоза значительный рост уровня антител IgG отмечается далеко не всегда, особенно это касается детей и подростков с поражением глаз при врожденном токсоплазмозе [7]. У определенных категорий пациентов IgM антитела могут вообще не вырабатываться [9, 10].

Следует помнить о возможных проблемах при проведении исследований антител у беременных. Так, при использовании некоторых аналитических систем могут быть получены ложноположительные результаты вследствие перекрестных реакций, например, с ревматоидным фактором, или наличия у пациентки сопутствующих инфекций, возбудители которых имеют в своем составе антигены, сходные с антигенами исследуемого патогена.

Таким образом, только определение специфических антител при этих инфекциях не может служить специфичным тестом для дифференциации инфекции на первичную и реактивированную.

Некоторые аспекты лабораторного исследования инфекций, опасных для плодаДля установления времени инфицирования и разграничения первичной инфекции и реинфекции или реактивации инфекции необходимо проводить определение авидности IgG [14], т. е. оценить способность специфических антител класса IgG связывать антиген.

Прочность связи антител с соответствующими эпитопами антигена характеризуется понятием «аффинность». На начальном этапе реализации противоинфекционного иммунитета вырабатываются низкоаффинные (низкоавидные) антитела. Далее под воздействием антигена происходит процесс отбора и стимуляции В-клеток, что приводит к увеличению аффинности IgG антител, возрастающей в течение последующих недель или месяцев. В норме в конце первого месяца после инфицирования вариабельные участки антител становятся более специфичными по отношению к антигену, и аффинность IgG антител возрастает. Высокоаффинные (высокоавидные) антитела остаются в организме длительное время. За счет них развивается быстрый вторичный иммунный ответ в случае повторного попадания возбудителя в организм [13].

При первичной инфекции в крови пациентки обнаруживаются антитела класса IgG с низкой авидностью [10]. Выявление антител класса IgG с невысоким индексом авидности свидетельствует о наличии первичной инфекции. Высокий уровень авидности указывает на позднюю стадию первичной инфекции или недавно перенесенную инфекцию только при условии выявления антител класса IgG в высокой концентрации. Необходимо помнить, что градация уровней авидности может различаться у разных производителей тест-систем. Поэтому при получении и интерпретации результата, а также при сравнении результатов, полученных в разных лабораториях, следует руководствоваться референтными значениями, предоставляемыми производителями соответствующих тест-систем.

Учитывая высокую социальную и медицинскую значимость и актуальность диагностики этого вида патологии, нельзя недооценивать важность получения быстрого, точного и надежного результата лабораторного исследования.

Некоторые аспекты лабораторного исследования инфекций, опасных для плодаОшибки на аналитическом этапе могут быть следствием самых разных причин, начиная с использования реагента с недостаточной чувствительностью и специфичностью и заканчивая влиянием человеческого фактора.

В России до сих пор широко распространены исследования маркеров инфекций в микропланшетном формате, которые выполняются вручную. Поэтому в разных лабораториях результаты анализов, даже полученные с применением одних и тех же тест-систем, могут отличаться. Это может зависеть как от системы дозирования (состояния дозаторов в лаборатории, навыка лаборанта), так и от правильности выполнения всех процедур, в т. ч. тщательного соблюдения интервалов инкубации, т. е. от квалификации, внимательности и личной ответственности специалиста, выполняющего анализ.

Поэтому проведение исследований, являющихся социально значимыми, таких как определение маркеров инфекций, и особенно состояний, представляющих опасность для плода, оптимально проводить в формате, максимально исключающем влияние субъективного фактора, т. е. с использованием полностью автоматизированных систем.

Современные технологии исследования маркеров инфекций

Большинство маркеров инфекций в настоящее время можно проводить в автоматическом режиме, например с использованием анализаторов открытого типа. Ряд автоматических анализаторов закрытого типа в меню тестов также содержат маркеры основных, наиболее часто определяемых инфекций. В основном это анализаторы с высокой производительностью, рассчитанные на большие потоки исследований. Использование таких приборов позволило повысить производительность лабораторий и достоверность результатов исследований за счет уменьшения доли ручного труда и обработки образцов биологического материала в одних и тех же условиях.

Однако образцы для определения ряда показателей, в т. ч. маркеры инфекций, представляющих потенциальную опасность для плода, далеко не всегда представлены количеством проб, достаточным для загрузки высокопроизводительного автоматического анализатора. Числа проб, ежедневно поступающего в лабораторию, может быть недостаточно и для работы в микропланшетном формате, поскольку не все производители включают в состав наборов микропланшеты, разделяющиеся на отдельные стрипы. При выполнении исследований единичных тестов в микропланшетном формате существенно повышается себестоимость анализа из-за постановки дополнительных контролей и проведения калибровок. Причем лаборатория не всегда может точно посчитать себестоимость, т. к. в разные периоды число проб может меняться, следовательно, стоимость одного исследования будет существенно варьировать в зависимости от количества выполняемых в одной серии тестов.

Для решения этой задачи были разработаны специальные автоматические анализаторы, позволяющие проводить исследование в полностью автоматическом режиме, при полном отсутствии влияния субъективного фактора и с возможностью выполнения единичных исследований.

В меню тестов входят не только все основные маркеры инфекций, но и широкий спектр маркеров аутоиммунных процессов, исследование которых особенно актуально для беременных, в т. ч. при инфицировании патогенами, опасными для плода. Известно, что ряд инфекционных агентов могут являться триггерными факторами при запуске аутоиммунной реакции. Таким образом, возможно проведение комплексного исследования всех основных маркеров инфекционных и аутоиммунных процессов, которые необходимо анализировать в процессе протекания беременности.

Каждый анализ проводится в отдельном стрипе, что позволяет выполнять единичные исследования. Все реагенты уже находятся в стрипе (рисунок), экранированы от внешней среды, что предохраняет реагенты от контаминации, и процедура проведения исследования не требует от лаборанта никаких дополнительных манипуляций. С другой стороны, лаборант также находится в полной безопасности, поскольку исключен контакт с реагентами.

Некоторые аспекты лабораторного исследования инфекций, опасных для плодаРеагентные стрипы для проведения исследований на автоматическом иммуноферментном анализаторе

Такая аналитическая система обеспечивает высокое качество и точность получаемых результатов. Автоматизация процесса устраняет необходимость рассматривать и валидировать каждый отдельный результат.

Для лаборатории использование таких приборов обычно экономически целесообразно. Автоматизация ведет к сокращению числа рабочих мест, снижению трудозатрат, уменьшению потребности в расходных материалах, снижению числа ошибок, повышению безопасности оператора.

В настоящее время проведение исследований в автоматическом режиме уже стало общепринятым и является насущной необходимостью. В последние годы в России четко прослеживается тенденция к оснащению лабораторий современным автоматизированным оборудованием. Это позволяет существенно повысить эффективность работы лаборатории, ее рентабельность и качество получаемых результатов, оптимизировать работу, избавив персонал от непроизводительного рутинного труда, уменьшить затраты времени на проведение исследований, минимизировать количество ошибок и контролировать рабочий процесс, грамотно управлять рабочими потоками и проводить их планирование. В конечном итоге это способствует повышению авторитета лаборатории и сохранению доверия пациентов к результатам лабораторных исследований.

Список использованной литературы

1. Балахонов А. В. Ошибки развития. СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2001. 288 с. 2. Кишкун А. А. Иммунологические и серологические исследования в клинической практике. М., 2006. 536 с. 3. Козлова В., Пухнер А. Влияние вирусной инфекции на беременность и плод. URL: http://www.medideal.ru/zlgyn/ zppp-0163.shtml (дата обращения — 16.03.2015). 4. Никулина Д. М. Минорный белок сыворотки крови — связанный с беременностью альфа2-гликопротеин: теоретические и практические аспекты // Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2008. 38 c. 5. Попова О. В. Клиника, диагностика и лечение внутриутробных (TORCH) инфекций новорожденных и детей первого года жизни: учебно-методическое пособие. Учеб. метод. пособие. Минск: БелМАПО, 2006. 41 с. 6. Савченко Т.Н., Алешкин В.А., Агаева М.И., Шмарина Г. В. Беременность и инфекция, вызванная вирусом Эпштейна — Барр. URL: http://medi.ru/doc/a240972.htm (дата обращения — 10.03.2015). 7. Ades A. E. Evaluating the sensitivity and predictive value of test recent infection; toxoplasmosis in pregnancy // Epidemiol. Infect. 1991. Vol. 107. P. 527–535. 8. Eskild A., Bruu A.L., Stray-Pedersen B., Jenum P. Epstein-Barr virus infection during pregnancy and the risk of adverse pregnancy outcome // BJOG. 2005. Vol. 112. P. 1620–1624. 9. Gutierrez J., Rodriguez M., Maroto M.C., Piedrola G. Reliability of four methods for diagnosis of acute infection by Epstein-Barr virus // J. Clin. Lab. Anal. in press. 1997. Vol.11. P. 78–81. 10. Hedman K., Lappalainen M., Soderlund M., Hedman L. Avidity of IgG in serum diagnosis of infection diseases // Rev. Med. Microbiol. 1993. Vol. 4. P. 123–129. 11. Morgan-Carper P. Does rubella reinfection matter? Public Health Virology. 1986. P. 50–62. 12. Thomas H.I.J., Morgan-Capner P., Cradeck-Waatson J.E. et al. Slow maturation of IgG avidity and persistence of specific IgM in congenital rubella; implications for diagnosis and immunopathology // J. Med. Virol. 1993. Vol. 41. P. 196–200. 13. Thomas H.I.J., Morgan-Capner P., Enders G. et al. Persistent of specific IgM and low avidity specific IgG, following primary rubella // J. Virol. Meth. 1992. Vol. 339. P. 149–155. 14. Ynouve S., Hasegava A., Matsuno S., Katow S. Changes in antibody avidity after virus infection: detection by an immunosorbent assay in which a mild protein-denaturing agent is employed // J. Clin. Microbiol. 1984. Vol. 20. P. 525–529.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.