text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Актуальные аспекты диагностики легионеллезной инфекции

  • 30 июня 2016
  • 277

За последние годы в Российской Федерации была разработана современная методическая база для выявления легионелл (Legionella spp.) в окружающей среде и диагностики легионеллеза у больных тяжелыми пневмониями. Методология мониторинга присутствия легионелл в потенциально опасных водных системах, основанная на сочетании культуральных исследований (микробиологическая диагностика) и определения ДНК микроорганизма методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени, внедряется в практику эпидемиологического надзора, в т. ч. в лечебно-профилактических организациях (ЛПО) [2, 7, 8]. Вместе с тем собственно микробиологическая диагностика легионеллезной инфекции у больных пневмониями (несмотря на наличие национальных стандартов лабораторной диагностики легионеллеза, рекомендованных целым рядом документов, и успешный опыт применения этих стандартов во время крупной эпидемической вспышки легионеллезной инфекции в г. Верхняя Пышма Свердловской области) остается «падчерицей» для бактериологических лабораторий ЛПО [4]. Во многом такое отношение объясняется объективным фактором необходимости определенных затрат на внедрение новых методов исследования и субъективным фактором недооценки реальной роли возбудителя в этиологии пневмоний в Российской Федерации.


Известно, что легионеллез не является природно-очаговым заболеванием, частота заболеваемости зависит от уровня контаминации легионеллами потенциально опасных водных систем (прежде всего систем горячего водоснабжения и водных систем охлаждения общественных зданий и промышленных предприятий), с которыми соприкасается пациент из группы риска. Полученные нами в 2010—2013 гг. данные свидетельствуют о высоком уровне контаминации легионеллами потенциально опасных водных систем на территории России, в т. ч. в зданиях лечебно-профилактических учреждений [3].

Внимание! Для скачивания доступна новая книга:  «Молекулярно-биологические исследования» ,

Число выявленных случаев легионеллеза при соответствующем уровне контаминации объектов окружающей среды зависит от широты применения современных стандартов лабораторной диагностики легионеллеза для обследования больных тяжелыми пневмониями как внебольничными, так и нозокомиальными. Так, требование об обязательном применении метода определения антигена Legionella pneumophila в моче у пациентов из групп риска привело к трехкратному увеличению числа выявленных случаев легионеллезной пневмонии в США с 2001 по 2009 г. (с 1000 до 3500 случаев в год). Количество ежегодно выявляемых случаев легионеллеза в США в настоящее время сравнимо с числом случаев острой формы гепатита В и значительно превосходит частоту выявления острой формы гепатита С, не уступая этим социально значимым заболеваниям по проценту летальных исходов [9, 10].

В качестве диагностических критериев легионеллезной пневмонии действуют международные, а с 2010 г. — и национальные стандарты, в соответствии с которыми диагноз легионеллеза в случае острой инфекции нижних дыхательных путей (клинически и рентгенологически подтвержденной) считается установленным:

при выделении культуры легионелл из отделяемого респираторного тракта или легочной ткани;4-кратном и более нарастании титра специфических антител к Legionella pneumophila серогруппы 1, определяемого в реакции непрямой иммунофлуоресценции;выявлении растворимого антигена Legionella pneumophila серогруппы 1 в моче методом иммуноферментного или иммунохроматографического анализа.

При отсутствии сыворотки крови, взятой в ранние сроки болезни, выявление достоверно высокого уровня антител к Legionella pneumophila серогруппы 1 (1: 128 и выше) в одиночной пробе сыворотки крови методом непрямой иммунофлуоресценции позволяет считать диагноз легионеллеза предположительно установленным. Аналогичным образом интерпретируются результаты, полученные путем выявления возбудителя или его ДНК в респираторном секрете или легочной ткани с помощью методов прямой иммунофлуоресценции или ПЦР.

С 1980-х годов в отечественной практике диагностики легионеллеза основным методом лабораторной диагностики заболевания являлся метод непрямой иммунофлуоресценции, позволяющий определять наличие специфических антител к микроорганизму в сыворотке крови. Как правило, на исследование направлялась одиночная проба сыворотки крови, что позволяло установить только предполагаемый диагноз. Даже при наличии парных образцов сыворотки крови, взятых с определенным интервалом времени, диагноз носил запоздалый ретроспективный характер ( 4-кратное нарастание титра антител происходит в течение трех недель) и не позволял скорректировать схему антибиотикотерапии тяжелой пневмонии легионеллезной этиологии. Техника взятия биологического материала для бактериологического исследования (бронхоальвеолярный лаваж, биопсия) и сейчас далеко не всегда доступна при обследовании больных тяжелыми пневмониями. В силу этих причин до начала настоящих исследований культуру легионелл удавалось выделить только из секционного материала.

Актуальные аспекты диагностики легионеллезной инфекцииВ качестве базового метода диагностики легионеллеза в нашей стране выбрано определение антигена легионелл в моче иммунохроматографическим методом.

По данным Всемирной организации здравоохранения, почти в 90% случаев легионеллеза первичный диагноз внебольничной легионеллезной пневмонии устанавливается по результатам определения антигена легионелл в моче методом иммунохроматографии. В случае острой тяжелой пневмонии диагностику легионеллеза при использовании названного теста можно осуществить непосредственно в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 40–50 мин, т. к. методика не требует наличия специального оборудования. Вместе с тем применяемые в настоящее время наборы реагентов для иммунохроматографического и иммуноферментного методов позволяют выявить в моче лишь антиген L. pneumophila серогруппы 1, что значительно сужает возможности лабораторной диагностики. У пациентов, находящихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии в гематологических, онкологических центрах, центрах трансплантации органов, на фоне иммуносупрессивной терапии инфекцию часто вызывают штаммы других серогрупп и видов Legionella spp [5].

Проведенные совместно с Гематологическим научным центром Минздрава России исследования в 2011—2014 гг. позволили осуществить диагностику легионеллеза у 76 пациентов центра с заболеваниями системы крови, у которых пневмония привела к развитию острой дыхательной недостаточности. Проводилось бактериологическое исследование бронхоальвеолярного смыва, полученного способом бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), определяли антиген легионелл в моче. Образцы воды из системы горячего водоснабжения ЛПО исследовали на наличие легионелл стандартным бактериологическим методом. Для сравнительной характеристики штаммов легионелл, выявленных у пациентов, и штаммов, циркулирующих в системе водоснабжения ЛПО, использовали дрезденскую панель моноклональных антител и мультилокусное секвенирование в соответствии с STB протоколом ELDSNet [1, 6].

Диагноз легионеллезной инфекции был подтвержден у восьми (10, 5%) из 76 больных. У семи больных диагноз подтвержден выделением культуры Legionella pneumophila из бронхоальвеолярного смыва, в одном случае — выявлением антигена легионелл в моче. В трех случаях выделены культуры серогруппы 1, в четырех — культуры серогруппы 3. Бактериологический анализ образцов воды из системы горячего водоснабжения ЛПО показал наличие в ней штаммов L. pneumophila серогрупп 2 и 3. Штаммы L. pneumophila серогруппы 1 в воде отсутствовали. Мультилокусное секвенирование подтвердило идентичность штамма L. pneumophila серогруппы 3, циркулирующего в системе водоснабжения, и штаммов L. pneumophila серогруппы 3, выделенных от трех больных. Штаммы относятся к ST 87.

Актуальные аспекты диагностики легионеллезной инфекцииВ данном исследовании впервые в России для больных пневмонией из группы риска, находящихся в стационаре, был применен современный алгоритм исследования для диагностики легионеллеза, включающий бактериологический анализ бронхоальвеолярного смыва и определение антигена легионелл в моче.

Ранее столь значительный контингент в России обследовали лишь во время эпидемической вспышки внебольничного легионеллеза в г. Верхняя Пышма.

Важно, что диагноз легионеллеза, установленный с помощью использованных в работе тестов, является окончательным, не требует подтверждения с использованием других лабораторных исследований и служит основанием для немедленного проведения этиотропной терапии. Легионеллы не относятся к эндогенной микрофлоре, им не присущи такие важные для современной инфекционной патологии человека феномены, как персистенция или носительство, характерные для многих других возбудителей пневмоний у пациентов групп риска. В отличие от большинства оппортунистических инфекций, и прежде всего пневмоцистной инфекции, при которой выявление возбудителя в бронхоальвеолярном смыве не является доказательством соответствующей этиологии, выделение легионелл из разрушенных альвеолярных макрофагов в бронхоальвеолярном смыве, как и выявление антигена легионелл в моче пациента, свидетельствует об активном развитии легионеллезной инфекции. Не должна вызывать сомнений и сама возможность заражения легионеллами в результате аспирации водопроводной воды или распространения мелкодисперсного водного аэрозоля циркулирующими водными системами (градирни, централизованные водные системы охлаждения и увлажнения воздуха, джакузи). Исследования последних лет свидетельствуют о высоком уровне контаминации легионеллами потенциально опасных водных систем, в т. ч. в ЛПО в Российской Федерации.

Процент выявленных случаев легионеллеза в данном исследовании (10, 5%) не противоречит данным о частоте выявления легионеллезных пневмоний (5–30%), представленным в аналогичных зарубежных исследованиях, посвященных анализу этиологии пневмоний у пациентов из групп риска [11, 12].

Актуальные аспекты диагностики легионеллезной инфекцииПолученные данные, наряду с данными литературы, подтверждают, что легионеллы являются не столько редким, сколько редко диагностируемым возбудителем пневмоний.

Возбудитель относится к группе микроорганизмов, диагностика которых не вписывается в «мейнстрим» современной клинической микробиологии, нацеленной прежде всего на определение антибиотикорезистентности традиционных грамотрицательных и грамположительных бактерий или диагностику инфекций, вызванных эндогенными персистирующими агентами (хламидии, микоплазмы, вирусы, пневмоцисты), с помощью количественных модификаций методов определения ДНК патогена методом ПЦР и путем выявления специфических антител к возбудителю. В качестве близкого по значимости этиологического агента можно отметить листерии (Listeria). Листериозные менингиты у больных гематологическими и онкологическими заболеваниями не редкость, достоверность диагноза при выделении культуры из ликвора не подлежит сомнению. Для листерий, как и для легионелл, до настоящего времени не показано наличие штаммов, резистентных к антибиотикам выбора, поэтому своевременный диагноз позволяет быстро начать этиотропную терапию. С учетом тяжести течения заболеваний, вызываемых данными возбудителями (около 10% летальных исходов при легионеллезной пневмонии, около 20% — при листериозном менингите), актуальность более широкого охвата пациентов из групп риска диагностикой легионеллеза и листериоза при соответствующей клинической симптоматике не вызывает сомнений.

Конечно, применение рекомендованного в данной работе алгоритма исследования требует наличия в ЛПО специалистов, владеющих техникой сбора бронхоальвеолярного смыва или биопсии легкого. Применение иммунохроматографического теста для определения антигена легионелл в моче, напротив, доступно самому широкому кругу клинико-диагностических лабораторий. Применение такого теста важно при обследовании не только контингентов групп риска в условиях ЛПО, но и для более широкого спектра пневмоний, в т. ч. дифференциальной диагностики тяжелых внебольничных пневмоний, пневмоний путешественников ( travel-associated legionellosos). Иммунохроматографический тест Binax (США) предназначен также для определения в моче антигена пневмококков (Streptococcus pneumoniae). Именно при тяжелых формах пневмококковой и легионеллезной пневмонии (в отличие от средней тяжести микоплазменной и хламидийной инфекции) антиген возбудителя можно выявить в моче. Поскольку клинически дифференцировать тяжелую пневмококковую и легионеллезную пневмонию практически невозможно, только применение описываемых тестов позволяет в течение 30–40 мин установить окончательный диагноз. Предлагаемая методология представляется перспективной для обязательного включения в протокол обследования больных с пневмониями из групп риска. Простота и доступность иммунохроматографического теста для определения антигена возбудителя инфекции позволяет рекомендовать его для обследования всех больных тяжелыми пневмониями.

Список использованной литературы:

1. Галстян Г.М., Костина И.Э., Катрыш Г.А., Клясова Г.А., Карпова Т.И., Тартаковский И. С. Клинические проявления легионеллезной пневмонии у гематологических больных // Терапевтический архив. 2014. № 3. С. 45–52. 2. Онищенко Г.Г., Демина Ю.В., Тартаковский И. С. Современная концепция организации эпидемиологического надзора за легионеллезной инфекцией // Журн.микробиол. 2009. № 5. С. 85–91. 3. Садретдинова О.В., Груздева О.А., Карпова Т.И. с соавт. Контаминация Legionella pneumophila систем горячего водоснабжения зданий общественного назначения, в том числе лечебно-профилактических учреждений // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2011. № 2. С. 163–167. 4. Тартаковский И.С., Гинцбург А.Л., Михайлова Д.О. и др. Применение стандартов лабораторной диагностики легионеллеза во время эпидемической вспышки пневмоний в городе Верхняя Пышма Свердловской области // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2007. № 9. С. 361–368. 5. Тартаковский И.С., Груздева О.А., Галстян Г.М., Карпова Т. И. Профилактика, диагностика и лечение легионеллеза. М.: Студия МДВ, 2013. С. 154. 6. Тартаковский И.С., Галстян Г.М., Карпова Т.И. и др. Методические особенности диагностики легионеллезной пневмонии в лечебно-профилактических учреждениях // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012. № 14. С. 100–106. 7. СП 3.1.2.2626–10 «Профилактика легионеллеза». 8. МУК 4.2.2217–07 «Выявление бактерий Legionella pneumophila в объектах окружающей среды». 9. Legionellosis-United States, 2000–2009 // MMWR. 2011. Vol. 60. Р. 1083–1086. 10. Legionella and prevention of Legionellosis. Ed. by J. Bartram. WHO, 2007. 11. Oren I., Zuckerman T., Avivi I. et.al. Nosocomial outbreak of Legionella pneumophila serogroup 3 pneumonia in a new bone marrow transplant unit: evaluation, treatment and control // Bone Marrow Transplant. 2002. Vol. 30. P. 175–179. 12. Sabria M., Modoj J.M., Garcia-Nunez M. et.al. Environmental cultures and hospital-acquired legionnaires disease: a 5 years prospective study in 20 hospitals of Catalonia, Spain // Infection control and Hospital epidemiol. 2004. Vol. 25. P. 1072–1076.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.