Актуальные аспекты диагностики легионеллезной инфекции

273

За последние годы в Российской Федерации была разработана современная методическая база для выявления легионелл (Legionella spp.) в окружающей среде и диагностики легионеллеза у больных тяжелыми пневмониями. Методология мониторинга присутствия легионелл в потенциально опасных водных системах, основанная на сочетании культуральных исследований (микробиологическая диагностика) и определения ДНК микроорганизма методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени, внедряется в практику эпидемиологического надзора, в т. ч. в лечебно-профилактических организациях (ЛПО) [2, 7, 8]. Вместе с тем собственно микробиологическая диагностика легионеллезной инфекции у больных пневмониями (несмотря на наличие национальных стандартов лабораторной диагностики легионеллеза, рекомендованных целым рядом документов, и успешный опыт применения этих стандартов во время крупной эпидемической вспышки легионеллезной инфекции в г. Верхняя Пышма Свердловской области) остается «падчерицей» для бактериологических лабораторий ЛПО [4]. Во многом такое отношение объясняется объективным фактором необходимости определенных затрат на внедрение новых методов исследования и субъективным фактором недооценки реальной роли возбудителя в этиологии пневмоний в Российской Федерации.

Известно, что легионеллез не является природно-очаговым заболеванием, частота заболеваемости зависит от уровня контаминации легионеллами потенциально опасных водных систем (прежде всего систем горячего водоснабжения и водных систем охлаждения общественных зданий и промышленных предприятий), с которыми соприкасается пациент из группы риска. Полученные нами в 2010—2013 гг. данные свидетельствуют о высоком уровне контаминации легионеллами потенциально опасных водных систем на территории России, в т. ч. в зданиях лечебно-профилактических учреждений [3].

Число выявленных случаев легионеллеза при соответствующем уровне контаминации объектов окружающей среды зависит от широты применения современных стандартов лабораторной диагностики легионеллеза для обследования больных тяжелыми пневмониями как внебольничными, так и нозокомиальными. Так, требование об обязательном применении метода определения антигена Legionella pneumophila в моче у пациентов из групп риска привело к трехкратному увеличению числа выявленных случаев легионеллезной пневмонии в США с 2001 по 2009 г. (с 1000 до 3500 случаев в год). Количество ежегодно выявляемых случаев легионеллеза в США в настоящее время сравнимо с числом случаев острой формы гепатита В и значительно превосходит частоту выявления острой формы гепатита С, не уступая этим социально значимым заболеваниям по проценту летальных исходов [9, 10].

В качестве диагностических критериев легионеллезной пневмонии действуют международные, а с 2010 г. — и национальные стандарты, в соответствии с которыми диагноз легионеллеза в случае острой инфекции нижних дыхательных путей (клинически и рентгенологически подтвержденной) считается установленным:

при выделении культуры легионелл из отделяемого респираторного тракта или легочной ткани;4-кратном и более нарастании титра специфических антител к Legionella pneumophila серогруппы 1, определяемого в реакции непрямой иммунофлуоресценции;выявлении растворимого антигена Legionella pneumophila серогруппы 1 в моче методом иммуноферментного или иммунохроматографического анализа.

При отсутствии сыворотки крови, взятой в ранние сроки болезни, выявление достоверно высокого уровня антител к Legionella pneumophila серогруппы 1 (1: 128 и выше) в одиночной пробе сыворотки крови методом непрямой иммунофлуоресценции позволяет считать диагноз легионеллеза предположительно установленным. Аналогичным образом интерпретируются результаты, полученные путем выявления возбудителя или его ДНК в респираторном секрете или легочной ткани с помощью методов прямой иммунофлуоресценции или ПЦР.

С 1980-х годов в отечественной практике диагностики легионеллеза основным методом лабораторной диагностики заболевания являлся метод непрямой иммунофлуоресценции, позволяющий определять наличие специфических антител к микроорганизму в сыворотке крови. Как правило, на исследование направлялась одиночная проба сыворотки крови, что позволяло установить только предполагаемый диагноз. Даже при наличии парных образцов сыворотки крови, взятых с определенным интервалом времени, диагноз носил запоздалый ретроспективный характер ( 4-кратное нарастание титра антител происходит в течение трех недель) и не позволял скорректировать схему антибиотикотерапии тяжелой пневмонии легионеллезной этиологии. Техника взятия биологического материала для бактериологического исследования (бронхоальвеолярный лаваж, биопсия) и сейчас далеко не всегда доступна при обследовании больных тяжелыми пневмониями. В силу этих причин до начала настоящих исследований культуру легионелл удавалось выделить только из секционного материала.

Актуальные аспекты диагностики легионеллезной инфекцииВ качестве базового метода диагностики легионеллеза в нашей стране выбрано определение антигена легионелл в моче иммунохроматографическим методом.

По данным Всемирной организации здравоохранения, почти в 90% случаев легионеллеза первичный диагноз внебольничной легионеллезной пневмонии устанавливается по результатам определения антигена легионелл в моче методом иммунохроматографии. В случае острой тяжелой пневмонии диагностику легионеллеза при использовании названного теста можно осуществить непосредственно в отделении реанимации и интенсивной терапии в течение 40–50 мин, т. к. методика не требует наличия специального оборудования. Вместе с тем применяемые в настоящее время наборы реагентов для иммунохроматографического и иммуноферментного методов позволяют выявить в моче лишь антиген L. pneumophila серогруппы 1, что значительно сужает возможности лабораторной диагностики. У пациентов, находящихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии в гематологических, онкологических центрах, центрах трансплантации органов, на фоне иммуносупрессивной терапии инфекцию часто вызывают штаммы других серогрупп и видов Legionella spp [5].

Проведенные совместно с Гематологическим научным центром Минздрава России исследования в 2011—2014 гг. позволили осуществить диагностику легионеллеза у 76 пациентов центра с заболеваниями системы крови, у которых пневмония привела к развитию острой дыхательной недостаточности. Проводилось бактериологическое исследование бронхоальвеолярного смыва, полученного способом бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), определяли антиген легионелл в моче. Образцы воды из системы горячего водоснабжения ЛПО исследовали на наличие легионелл стандартным бактериологическим методом. Для сравнительной характеристики штаммов легионелл, выявленных у пациентов, и штаммов, циркулирующих в системе водоснабжения ЛПО, использовали дрезденскую панель моноклональных антител и мультилокусное секвенирование в соответствии с STB протоколом ELDSNet [1, 6].

Диагноз легионеллезной инфекции был подтвержден у восьми (10, 5%) из 76 больных. У семи больных диагноз подтвержден выделением культуры Legionella pneumophila из бронхоальвеолярного смыва, в одном случае — выявлением антигена легионелл в моче. В трех случаях выделены культуры серогруппы 1, в четырех — культуры серогруппы 3. Бактериологический анализ образцов воды из системы горячего водоснабжения ЛПО показал наличие в ней штаммов L. pneumophila серогрупп 2 и 3. Штаммы L. pneumophila серогруппы 1 в воде отсутствовали. Мультилокусное секвенирование подтвердило идентичность штамма L. pneumophila серогруппы 3, циркулирующего в системе водоснабжения, и штаммов L. pneumophila серогруппы 3, выделенных от трех больных. Штаммы относятся к ST 87.

Актуальные аспекты диагностики легионеллезной инфекцииВ данном исследовании впервые в России для больных пневмонией из группы риска, находящихся в стационаре, был применен современный алгоритм исследования для диагностики легионеллеза, включающий бактериологический анализ бронхоальвеолярного смыва и определение антигена легионелл в моче.

Ранее столь значительный контингент в России обследовали лишь во время эпидемической вспышки внебольничного легионеллеза в г. Верхняя Пышма.

Важно, что диагноз легионеллеза, установленный с помощью использованных в работе тестов, является окончательным, не требует подтверждения с использованием других лабораторных исследований и служит основанием для немедленного проведения этиотропной терапии. Легионеллы не относятся к эндогенной микрофлоре, им не присущи такие важные для современной инфекционной патологии человека феномены, как персистенция или носительство, характерные для многих других возбудителей пневмоний у пациентов групп риска. В отличие от большинства оппортунистических инфекций, и прежде всего пневмоцистной инфекции, при которой выявление возбудителя в бронхоальвеолярном смыве не является доказательством соответствующей этиологии, выделение легионелл из разрушенных альвеолярных макрофагов в бронхоальвеолярном смыве, как и выявление антигена легионелл в моче пациента, свидетельствует об активном развитии легионеллезной инфекции. Не должна вызывать сомнений и сама возможность заражения легионеллами в результате аспирации водопроводной воды или распространения мелкодисперсного водного аэрозоля циркулирующими водными системами (градирни, централизованные водные системы охлаждения и увлажнения воздуха, джакузи). Исследования последних лет свидетельствуют о высоком уровне контаминации легионеллами потенциально опасных водных систем, в т. ч. в ЛПО в Российской Федерации.

Процент выявленных случаев легионеллеза в данном исследовании (10, 5%) не противоречит данным о частоте выявления легионеллезных пневмоний (5–30%), представленным в аналогичных зарубежных исследованиях, посвященных анализу этиологии пневмоний у пациентов из групп риска [11, 12].

Актуальные аспекты диагностики легионеллезной инфекцииПолученные данные, наряду с данными литературы, подтверждают, что легионеллы являются не столько редким, сколько редко диагностируемым возбудителем пневмоний.

Возбудитель относится к группе микроорганизмов, диагностика которых не вписывается в «мейнстрим» современной клинической микробиологии, нацеленной прежде всего на определение антибиотикорезистентности традиционных грамотрицательных и грамположительных бактерий или диагностику инфекций, вызванных эндогенными персистирующими агентами (хламидии, микоплазмы, вирусы, пневмоцисты), с помощью количественных модификаций методов определения ДНК патогена методом ПЦР и путем выявления специфических антител к возбудителю. В качестве близкого по значимости этиологического агента можно отметить листерии (Listeria). Листериозные менингиты у больных гематологическими и онкологическими заболеваниями не редкость, достоверность диагноза при выделении культуры из ликвора не подлежит сомнению. Для листерий, как и для легионелл, до настоящего времени не показано наличие штаммов, резистентных к антибиотикам выбора, поэтому своевременный диагноз позволяет быстро начать этиотропную терапию. С учетом тяжести течения заболеваний, вызываемых данными возбудителями (около 10% летальных исходов при легионеллезной пневмонии, около 20% — при листериозном менингите), актуальность более широкого охвата пациентов из групп риска диагностикой легионеллеза и листериоза при соответствующей клинической симптоматике не вызывает сомнений.

Конечно, применение рекомендованного в данной работе алгоритма исследования требует наличия в ЛПО специалистов, владеющих техникой сбора бронхоальвеолярного смыва или биопсии легкого. Применение иммунохроматографического теста для определения антигена легионелл в моче, напротив, доступно самому широкому кругу клинико-диагностических лабораторий. Применение такого теста важно при обследовании не только контингентов групп риска в условиях ЛПО, но и для более широкого спектра пневмоний, в т. ч. дифференциальной диагностики тяжелых внебольничных пневмоний, пневмоний путешественников ( travel-associated legionellosos). Иммунохроматографический тест Binax (США) предназначен также для определения в моче антигена пневмококков (Streptococcus pneumoniae). Именно при тяжелых формах пневмококковой и легионеллезной пневмонии (в отличие от средней тяжести микоплазменной и хламидийной инфекции) антиген возбудителя можно выявить в моче. Поскольку клинически дифференцировать тяжелую пневмококковую и легионеллезную пневмонию практически невозможно, только применение описываемых тестов позволяет в течение 30–40 мин установить окончательный диагноз. Предлагаемая методология представляется перспективной для обязательного включения в протокол обследования больных с пневмониями из групп риска. Простота и доступность иммунохроматографического теста для определения антигена возбудителя инфекции позволяет рекомендовать его для обследования всех больных тяжелыми пневмониями.

Список использованной литературы:

1. Галстян Г.М., Костина И.Э., Катрыш Г.А., Клясова Г.А., Карпова Т.И., Тартаковский И. С. Клинические проявления легионеллезной пневмонии у гематологических больных // Терапевтический архив. 2014. № 3. С. 45–52. 2. Онищенко Г.Г., Демина Ю.В., Тартаковский И. С. Современная концепция организации эпидемиологического надзора за легионеллезной инфекцией // Журн.микробиол. 2009. № 5. С. 85–91. 3. Садретдинова О.В., Груздева О.А., Карпова Т.И. с соавт. Контаминация Legionella pneumophila систем горячего водоснабжения зданий общественного назначения, в том числе лечебно-профилактических учреждений // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2011. № 2. С. 163–167. 4. Тартаковский И.С., Гинцбург А.Л., Михайлова Д.О. и др. Применение стандартов лабораторной диагностики легионеллеза во время эпидемической вспышки пневмоний в городе Верхняя Пышма Свердловской области // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2007. № 9. С. 361–368. 5. Тартаковский И.С., Груздева О.А., Галстян Г.М., Карпова Т. И. Профилактика, диагностика и лечение легионеллеза. М.: Студия МДВ, 2013. С. 154. 6. Тартаковский И.С., Галстян Г.М., Карпова Т.И. и др. Методические особенности диагностики легионеллезной пневмонии в лечебно-профилактических учреждениях // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2012. № 14. С. 100–106. 7. СП 3.1.2.2626–10 «Профилактика легионеллеза». 8. МУК 4.2.2217–07 «Выявление бактерий Legionella pneumophila в объектах окружающей среды». 9. Legionellosis-United States, 2000–2009 // MMWR. 2011. Vol. 60. Р. 1083–1086. 10. Legionella and prevention of Legionellosis. Ed. by J. Bartram. WHO, 2007. 11. Oren I., Zuckerman T., Avivi I. et.al. Nosocomial outbreak of Legionella pneumophila serogroup 3 pneumonia in a new bone marrow transplant unit: evaluation, treatment and control // Bone Marrow Transplant. 2002. Vol. 30. P. 175–179. 12. Sabria M., Modoj J.M., Garcia-Nunez M. et.al. Environmental cultures and hospital-acquired legionnaires disease: a 5 years prospective study in 20 hospitals of Catalonia, Spain // Infection control and Hospital epidemiol. 2004. Vol. 25. P. 1072–1076.

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×