Возможна ли конкурентная (рисковая) модель обязательного медицинского страхования в условиях России?

258

Лечебная медицина должна быть построена на последовательности проведения принципов: а) общедоступности и б) бесплатности.»

Н. А. Семашко

В отношении модели финансирования отрасли существуют две основные точки зрения. Некоторые эксперты считают, что конкурентная модель ОМС в России вполне возможна, и предлагают целый ряд мер для ее внедрения. Другая точка зрения, которой придерживаются и авторы, заключается в том, что определение направлений дальнейшего развития здравоохранения требует анализа причин низкой эффективности реформ, и прежде всего ответа на вопрос — нужна ли нам вообще конкурентная модель ОМС, и располагает ли наша страна условиями, необходимыми для эффективной работы этой модели.

Следует признать, что за прошедший 25-летний период удалось решить некоторые проблемы, характерные для здравоохранения СССР. Так, общие расходы на здравоохранение России серьезно выросли (составили в 2012 г. — 6, 3% ВВП) и более чем в 2 раза превысили расходы СССР (2, 7–3% ВВП). При этом, покупательная способность бюджета российской медицины, доступность современных медицинских технологий и возможности международного обмена знаниями стали просто несопоставимыми с теми условиями, в которых работали советские врачи.

Были разделены органы управления, контроля и надзора (Минздрав России и Росздравнадзор), плательщики (фонды ОМС) и провайдеры медицинских услуг (медицинские организации).

Однако несмотря на многократный рост финансирования безусловную политическую поддержку со стороны высших органов власти и многолетний труд экспертов, обслуживающих эти реформы, систему ОМС в России следует признать малоэффективной.

Деятельность Федерального и территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций (СМО) носит нестраховой, посреднический характер. На практике они не управляют рисками финансирования медицинской помощи, не инвестируют резервы и не организуют помощь застрахованным6.Взносы на ОМС формируются без учета вероятности наступления страховых случаев, а тарифы ОМС были и остаются дефицитными и экономически необоснованными (не отражающими реальную себестоимость медицинских услуг).
Это ведет к незаинтересованности участия в ОМС частных медицинских организаций (что подтверждается низкими объемами медицинской помощи по ОМС, которые они оказывают), к закрытию государственных и муниципальных медицинских организаций (зачастую, безальтернативных) и уменьшению доступности помощи для населения.
В России не оправдались надежды на масштабные частные инвестиции в медицинскую инфраструктуру.
Роль конкуренции между СМО ничтожна как в силу обязательности страхования, так и по причине его монополизации (в 2013 г. более 40% населения были застрахованы тремя страховщиками — «Росгосстрах», «МАКС-М» и «РОСНО-МС»)7.
Государственные и муниципальные медицинские организации (как правило, созданные еще в СССР), во многих случаях являются «естественными монополистами» и тоже не конкурируют друг с другом.
Система ОМС оказалась неспособной обеспечить важнейшую социальную гарантию государства — на доступность медицинской помощи (территориальную, финансовую и организационную).

На фоне многолетнего масштабного роста расходов на здравоохранение общее число медицинских организаций сократилось более чем в 1, 5 раза8. При этом страховщики освобождены от задачи организации оказания помощи9 и эти риски полностью лежат на самих больных и их родственниках.

35% национальных расходов на здравоохранение составляют вынужденные платежи самого населения (out-of-poсket) за платные медицинские услуги (ВОЗ, 2013)10.

Важно! Неконтролируемый рост нагрузки на врачей (диктуемый экономическими стимулами для оказания как можно большего числа услуг и тщательного ведения документации) часто превращает медицинские услуги, оплачиваемые по ОМС, в профанацию

Система ОМС так и не смогла избавить Россию от «советского» неравенства в доступности и качестве медицинской помощи: масштаб российской «ведомственной» и «госкорпоративной» медицины не имеет аналогов в мировой практике. Это объективно лишает чиновников личного интереса в улучшении ситуации с общедоступной медицинской помощью.

Более того, второстепенность доступности медицинской помощи населению закреплена нормативно-правовыми документами.

Так, п. 5 ст. 4 Федерального закона от 29.11.2010 № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в качестве одного из принципов обязательного медицинского страхования указывает только «создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования», а не обеспечение такой доступности. В «Положении о Министерстве здравоохранения Российской Федерации», утвержденном постановлением Правительства РФ от 19.06.2012 № 608, о доступности медицинской помощи населению вообще не говорится ни слова. Таким образом, хотя Федеральный закон от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» утвердил доступность помощи как один из принципов охраны здоровья и установил механизмы ее обеспечения, (включая транспортную доступность медицинских организаций для всех групп населения, в т. ч. для групп населения с ограниченными возможностями передвижения), ни Минздрав России, ни фонды ОМС не несут ответственности за реальную доступность медицинской помощи.

5. Если учесть сложившуюся ситуацию («теневые» платежи, масштабные расходы на «ведомственную» и «корпоративную» медицину, «медицинский туризм»), то общие расходы на здравоохранение России (занимающей 51-е место в рейтинге эффективности национальных систем здравоохранения агентства Bloomberg, 2014) могут оказаться вполне сопоставимы с Южной Кореей и Израилем (занимающими соответственно 5-е и 7-е место в этом рейтинге).

Важно! Еще более показательно сравнение России с Мексикой, близкой нам по численности населения, экономике и расходами на здравоохранение. Расходуя на душу населения меньше, чем Россия, Мексика занимает 12-е место в рейтинге эффективности национальных систем здравоохранения11

Таким образом, налицо — очевидная низкая эффективность созданной системы ОМС (в условиях безусловной политической поддержки государством, многолетнего масштабного роста финансирования и более чем достаточного времени для ее становления и развития). Почему?

Прежде всего представляется крайне важным ответить на два ключевых вопроса.

Первый: является ли вообще доказанной более высокая эффективность конкурентной (страховой, рыночной) модели финансирования и организации медицинской помощи по сравнению с т. н. бюджетной (социальной, «налоговой») моделью? Может быть, вместо многолетних безуспешных «рыночно-страховых» преобразований в нашей стране нужно было развивать и модернизировать советскую «модель Семашко» — с учетом опыта стран, использующих схожие подходы к финансированию и организации здравоохранения (например, Великобритании, Финляндии, Швеции, Норвегии, Дании, Италии, Португалии, Ирландии, Канады, Австралии, Новой Зеландии)?

Второй: позволяют ли объективные условия и особенности развития России (ее территория, демографические показатели, уровень расселения, экономики, степень развития рынков медицинских и страховых услуг, исторически сложившаяся культура управления) рассчитывать на эффективность конкурентной (страховой, рыночной) модели?

Нам представляется, что ответ на первый вопрос известен. Результаты исследований, посвященных сравнению эффективности национальных систем здравоохранения, показывают, что при использовании конкурентной модели расходы на здравоохранение выше, а достигаемые показатели здоровья населения — такие же или ниже, чем при бюджетной (социальной, налоговой) модели «единого покупателя»12.

Второй вопрос более сложен. Рынок медицинских услуг весьма специфичен, конкуренция на нем начинает работать только при достижении им высокой степени «зрелости», по мере его превращения в «рынок покупателя». Он характеризуется:

неэластичностью, сезонностью и невозможностью «отложенного спроса на услуги» (в связи с жизненной важностью), наличием услуг, «выгодных» и «невыгодных» для медицинских и страховых организаций;идеологией «бизнес на болезнях»: экономической заинтересованностью медицинских орагнизаций и страховщиков в плохом здоровье населения (как источнике доходов) и низкой доступности медицинских услуг (как условии их высокой маржинальности), что противоречит декларируемым социальным целям государства;глубокой асимметрией знаний у потребителей и провайдеров медицинских услуг;сложностью, комплексностью, индивидуальностью и лишь вероятностной эффективностью услуг, высоким субъективизмом при оценке их качества потребителями, ремесленным (непромышленным) характером труда врача. Это ведет к невозможности клинически обоснованной стандартизации значительной части медицинских услуг и непрозрачности ценообразования;реализацией принципа «деньги следуют за пациентом» закономерно ведет к рыночному развитию медицинской инфраструктуры — в прямой зависимости от численности населения, характера его расселения, степени развития транспортной системы и т. д.;«естественным монополизмом» наиболее востребованных многопрофильных медицинских организаций (вкупе с высокой капиталоемкостью и длительными сроками окупаемости инвестиций, сложностью технологий, уникальностью «ключевого» персонала, трудностью доступа к рынку — необходимостью лицензирования, сертификации и пр., привязкой большинства потребителей к месту проживания).

В то же время можно назвать целый ряд причин, по которым страховой механизм не является эффективным инструментом финансирования современной медицинской помощи.

Прежде всего — это невыгодность использования страховых посредников для оплаты постоянно растущего объема «нестраховых» медицинских услуг:

плановых и (или) не имеющих вероятностного (рискового) характера: оздоровление, профилактические осмотры и иммунизация, меры по борьбе с социально значимыми и орфанными болезнями, плановое лечение и т. д.;не позволяющих прогнозировать убыточность (например, лечение многих хронических заболеваний и оказание высокотехнологичной помощи: онкология, гематология, осложнения диабета, тяжелая сочетанная травма и т. д.);содержания служб «постоянной готовности» (скорой медицинской помощи, службы крови, санитарной авиации и др.), связанных с обращениями по поводу социальной дезадаптации и пр.

Затем страховой механизм требует масштабных непроизводительных издержек, не связанных с собственно оказанием медицинской помощи:

на ведение дела и маржи страховых организаций;связанных с избыточным документооборотом (фактически, с потерями рабочего времени медицинского персонала), связанных с ростом численности административного персонала ЛПУ;связанных транзакционных издержек;связанных с риском коррупции и мошенничества.

Кроме того, можно отметить низкую эффективность «страховой» экспертизы качества медицинской помощи:

она проводится по факту уже оказанной медицинской помощи экспертами, мотивированными экономическими интересами страховщиков;основной упор при такой экспертизе делается на использование экономических и бюрократических критериев (правильность оформления медицинской документации).

Важно! В здравоохранении рыночные механизмы начинают работать только при наличии целого ряда условий, прежде всего — высокой зрелости рынков медицинских и страховых услуг, высокого уровня экономического развития территорий — что мы видим в европейских странах, чей успешный опыт конкурентной модели обязательного медицинского страхования вдохновляет наших реформаторов. Прежде всего это группа стран, исторически ориентирующихся на систему социального страхования Бисмарка (Германия, Нидерланды, Франция, Австрия, Бельгия, Люксембург, Швейцария)

Действительно, исторически высокий уровень развития территорий и высокая зрелость рынков медицинских и страховых услуг этих стран позволяют рыночным инструментам (включая конкуренцию медицинских и страховых организаций, частное предпринимательство и государственно-частное партнерство, рисковый механизм финансирования, соплатежи населения и др.) обеспечить высокую доступность и эффективность медицинской помощи населению, и позволяет медицинской инфраструктуре (преимущественно частных форм собственности) быть не только самоокупаемой, но и рентабельной (инвестиционно привлекательной).

Ответим на вопрос: позволяют ли условия России рассчитывать на эффективность заимствования их опыта? При сравнении (таблица) легко увидеть, насколько Россия непохожа на страны, чью модель здравоохранения она пытается копировать много лет.

Некоторые показатели развития территорий, демографии и экономики стран с «конкурентной» моделью обязательного медицинского страхования и России

Страна Плотность населения, чел/кв. км Плотность дорожной сети с твердым покрытием, км/км2 ВВП на душу населения, $, 2013 г. Общие расходы на здравоохранение на душу населения, $, исходя из паритета покупательной способности, 2012 г.
Нидерланды 404 3, 29 43 300 5385
Германия 232 1, 85 39 500 4617
Швейцария 201 1, 78 54 800 6062
Франция 118 1, 48 35 700 4260
Люксембург 201 1, 12 77 900 6341
Австрия 99 1, 51 42 600 5065
Бельгия 341 5, 03 37 800 4320
Россия 8 0, 05 18 100 1474

Источник: CIA Word Factbook 201413, ВОЗ, 201414

Во-первых, для всех стран с успешной конкурентной (рыночной) моделью характерны благоприятные климато-географические условия и компактно заселенная (как правило, относительно небольшая) территория, эффективная транспортная система, развитая сеть городов (проживание подавляющего большинства населения в агломерациях или городах, расстояние между которыми не превышает 10–15 км), значительная доля городов с численностью населения 200 тыс. чел. и более. Почему это важно?

C одной стороны, принцип страховой медицины «деньги следуют за пациентом» жестко связывает целесообразность инвестиций в создание, поддержание и развитие медицинской инфраструктуры с численностью обслуживаемого населения.

С другой стороны, высокий уровень заселенности и развития территорий позволяет обойтись без заведомо убыточной в рамках конкурентной модели сельской медицины — жители села получают помощь в городских медицинских организациях.

В рамках конкурентной модели только численность населения города (включая пригородную зону) в 200 тыс. чел. и более позволяет рассчитывать на доступность специализированной медицинской помощи15.

И, безусловно, реальная конкуренция между медицинскими организациями требует высокоэффективной транспортной системы, безопасной и удобной для людей с нарушениями здоровья.

Во-вторых, в силу «естественного монополизма» многопрофильных медицинских организаций для всех стран с успешной конкурентной (рыночной) моделью характерна эффективная антимонопольная политика государства: контроль обоснованности тарифов на медицинские услуги, лимиты на маржинальность бизнеса и на гонорары врачей, запрет на так называемую стратегию снятия сливок (на создание помех в страховании, в получении медицинской помощи людям пожилого возраста или с плохим здоровьем, на ограничение доступности или исключение маловыгодных низкомаржинальных медицинских услуг, на слияния и поглощения ЛПУ и пр.).

Важность высокого уровня развития территорий и эффективного антимонопольного регулирования для эффективности конкурентной модели наглядно подтверждается опытом США, чье здравоохранение, безусловно, является наиболее «рыночным».

Как известно, США отличаются от других развитых стран, использующих конкурентную модель медицинского страхования, крайне неравномерным развитием территорий, низкой средней плотностью населения и высоким уровнем либерализма рынка медицинских услуг в силу мощного страхового и медицинского лобби. Результат — астрономические по своему масштабу расходы на здравоохранение (17, 9% ВВП, 8, 895 $ на душу населения)16 сочетаются с крайне скромным для таких затрат 44-м местом США в мировом рейтинге эффективности национальных систем здравоохранения17 и отсутствием гарантированного доступа к медицинской помощи значительной части населения (из-за недоступности адекватной помощи в США ежегодно умирает около 50 тыс. человек).

В-третьих, для всех без исключения стран с успешной конкурентной моделью характерен очень высокий ВВП, диверсифицированность и стабильность экономики, благоприятные условия для ведения бизнеса и официальный найм как стандарт занятости населения. Почему это важно?

C одной стороны, это обеспечивает финансовую стабильность страховой модели, построенной преимущественно на взносах работодателей и работников (и поэтому очень уязвимой к падению производства и к ситуации на рынке труда).

С другой стороны, высокий уровень платежеспособности населения, работодателей и государства делает возможным высокий уровень развития и зрелости рынков медицинских и страховых услуг, их проникновения и доступности потребителям. В сочетании с высокоразвитыми территориями это обеспечивает преимущественно частный характер медицинской инфраструктуры с высокой (и альтернативной) доступностью помощи на всей территории страны, с реально высокой конкуренцией медицинских организаций.

Важно! При этом высокая зрелость рынка медицинских услуг («рынок покупателя») в этих странах позволяет формировать тарифы ОМС на основе маркетинговых данных без опасений, что недостаточность тарифов станет причиной закрытия безальтернативных для населения медицинских организаций

В свою очередь, страховщики, оперирующие на рынках этих стран, пользуются высоким уровнем доверия населения, имеют высокую капитализацию, а страховые рынки высококонкурентны. Страховые услуги пользуются высоким спросом как у населения, так и у корпораций, буквально «пронизывая» всю систему общественных отношений этих стран.

Наконец, благоприятные условия для ведения бизнеса крайне важны для инвестиций в медицинскую инфраструктуру, которые отличаются масштабом и длительным сроком окупаемости.

Что касается России (если не говорить о мегаполисах), то развитие территорий, экономики, незрелость рынков медицинских и страховых услуг нашей страны не дает никаких надежд на эффективность конкурентной (страховой, рыночной) модели в обозримом будущем. В подтверждение того тезиса перечислим:

Огромная, крайне неравномерно заселенная территория страны, значительная часть которой расположена в неблагоприятных климато-географических условиях; низкая средняя плотность населения и преимущественно редкоочаговый тип расселения; cлаборазвитая транспортная система.Слабо развитая сеть городов: всего 95 городов с населением от 200 тыс. человек (из общего числа 1108 городов); среднее расстояние между городами в европейской части страны 30–50 км, а в азиатской — 300–500 км (что требует масштабных издержек для обеспечения доступности медицинской помощи населению, которые не могут быть покрыты страхованием).
Процитируем мнение вице-мэра Москвы Л. М. Печатникова, по нашему мнению, явного сторонника рыночных подходов к финансированию здравоохранения: «При переводе на подушевое финансирование, когда за пациентом идут деньги, поликлиника свободно выживает в условиях ОМС при среднем соотношении: на двести тысяч прикрепленных примерно 400 врачей всех специальностей».
Это значит, что в большинстве районов г. Москвы будет как минимум одна полноценная многопрофильная поликлиника, располагающая всем необходимым для оказания всех видов специализированной медицинской помощи. А для тех жителей России, которым не повезло жить в городе с численностью населения 200 тыс. человек и больше, это означает недоступность полноценной специализированной медицинской помощи и ускорение дальнейшей деградации медицинской инфраструктуры.
Низкий для развитой страны размер ВВП, низкая диверсификация экономики, зависимой от экспорта сырья и энергоресурсов; нестабильный рынок труда с высоким уровнем скрытой безработицы и неофициальной занятости, что влечет нестабильность доходов системы ОМС.Крайне низкая антимонопольная активность по контролю за рынком медицинских услуг. По данным Росстата, за период работы ФАС России (2004—2013 гг.) в РФ было закрыто (сокращено, объединено) 3, 9 тыс. стационаров, однако авторы не нашли в доступных источниках ни одного случая, когда бы ФАС России оспорила сокращение стационара исходя из необходимости обеспечения достаточной конкуренции или декларируемой транспортной доступности населению медицинских услуг.Незрелость рынков медицинских и страховых услуг. На большей части страны имеет место монополизм и «рынок продавца»: населению доступен крайне ограниченный выбор страховщиков (которые не всегда могут обеспечить нормальную доступность и адекватное обслуживание даже простых по технологии обязательных видов страхования, таких как ОСАГО), и очень часто — лишь одна государственная медицинская организация (что требует для расчета тарифов ОМС учета реальной себестоимости медицинских услуг каждой медицинской организации).

Важно! В силу низкой капитализации страховой рынок современной России даже теоретически не готов обеспечить реальное (рисковое) обязательное медицинское страхование, для которого характерна очень высокая убыточность

В настоящее время СМО выполняют в системе ОМС посреднические функции и не несут на себе финансовых рисков, поэтому фактор их финансовой стабильности минимален. Однако в рамках рискового медицинского страхования, т. е. при серьезном расширении зоны реальной финансовой ответственности страховщиков (управление рисками, формирование и инвестирование резервов, и пр.) возникает серьезный риск невыполнения обязательств государства в случае финансовой несостоятельности страховщика. Рассмотрим данную проблему на примере добровольного медицинского страхования (ДМС).

Важно! В силу слабого развития и незрелости рынка медицинских услуг ДМС имеет крайне низкую рентабельность, а для многих страховщиков в России оно убыточно: так называемая комбинированная убыточность (процентное отношение суммы страховых выплат и расходов на ведение дела к размеру собранной страховой премии) большинства российских страховщиков превышает 100%

При этом программы ДМС имеют целый ряд ограничений с целью управления убыточностью (ограничения и «запретительные» тарифы для пожилых и лиц с хроническими болезнями, и пр.).

Основные резервы для покрытия комбинированной убыточности выше 100% — это заложенные в тариф ДМС расходы на ведение дела, резервы, сформированные по другим видам страхования и собственный капитал страховщика (перестрахование как инструмент стабильности страховщика по рискам медицинского страхования в силу целого ряда причин не используется).

В условиях реального (рискового) ОМС единственным инструментом обеспечения финансовой стабильности страховщика является его уставной капитал: страховые медицинские организации не смогут установить размер расходов на ведение дела, хотя бы близкий к ДМС (в России в среднем 10%) и формировать резервы по другим видам страхования, (по которым также возможны масштабные убытки), что угрожает финансовой стабильности страховщика и выполнению гарантий государства.

Ситуация с капитализацией страховых медицинских организаций, участвующих в системе ОМС, не позволяет всерьез говорить об их готовности работать в условиях реального рискового ОМС.

Проанализируем проблему на примере трех ведущих страховщиков, по данным ФФОМС, страховавших в 2013 г. 40, 5% застрахованных по ОМС (ООО «РГС-Медицина» — 20, 8 млн чел., 14, 5% всех застрахованных по ОМС, ЗАО «МАКС-М» — 20, 0 млн чел., 13, 9%, ОАО «РОСНО-МС» — 17, 3 млн чел., 12, 1%).

В 2013 г. суммарный размер их уставных капиталов составил 460 млн руб. (по данным официальных сайтов страховщиков, уставный капитал составлял соответственно 110 млн руб., 150 млн руб. и 200 млн руб.

В 2013 г. фактические расходы на оплату медицинской помощи медицинским организациям в рамках территориальных программ ОМС составили 1144, 0 млрд руб. Объем обязательств указанных страховщиков составил 463, 32 млрд руб.

То есть в случае перехода на реальное (рисковое) обязательное медицинское страхование на 1 руб. уставного капитала тройки страховщиков-лидеров приходится более 1 тыс. руб. страховых обязательств убыточного (в условиях рискового ОМС) медицинского портфеля.

Важно! Даже если уставной капитал данных компаний обеспечен высоколиквидными активами, этого чрезвычайно мало для того, чтобы гарантировать их финансовую стабильность, в случае если они заменят свою нынешнюю посредническую безрисковую деятельность на реальное рисковое медицинское страхование

Чтобы решить эту проблему, видится только два пути. Первый: многократное увеличение уставного капитала страховых медицинских организаций, участвующих в системе ОМС (что крайне проблематично в силу падающей доступности капитала в России и может привести к резкому сокращению числа страховщиков и усилению имеющегося монополизма наиболее крупных страховщиков). Второй: исключение страховых медицинских организаций из системы ОМС, и выполнение ФФОМС всех функций страховщика с консолидацией им всех рисков, что предусмотрено п. 1 ст. 12 Федерального закона № 326 (что также требует отказаться от слова «конкурентная» в названии модели — это модель «единственного покупателя медицинских услуг»).

6. Для сохранения доступности медицинской помощи населению, неразвитость рынка медицинских услуг в России требует формировать тарифы ОМС с учетом реальной себестоимости услуг для каждого безальтернативного учреждения (а не на основе маркетинговых данных или, тем более, ранее произведенных расходов ОМС).

Важно! В противном случае экономическая необоснованность тарифов ОМС гарантированно приведет к закрытию многих безальтернативных медицинских организаций, что чревато рисками социально-политической нестабильности

Однако, за все 25 лет реформ, проводившихся под лозунгом повышения экономической эффективности, в стране так и не была создана единая национальная система учета затрат медицинских организаций, позволяющая определить как реальную себестоимость медуслуг, так и сформировать действительно экономически обоснованные тарифы ОМС (по логике реформ она должна была появиться еще в начале 90-х годов прошлого века).

Поэтому сейчас в медицинских организациях имеют место минимум три разных себестоимости медицинских услуг: налоговая, кассовая и фактическая, ни одна из которых не соответствует управленческой. Результат: неадекватность тарифов ОМС, невозможность участия в системе ОМС частных медицинских организаций, большое число фактов, свидетельствующих о неэффективности расходов медицинских организаций (приобретение ненужного медицинского оборудования и необоснованных товарно-материальных запасов и пр.), закрытие зачастую безальтернативных для населения учреждений здравоохранения.

Необходимо учитывать, что сама по себе система расчета реальной себестоимости медуслуг требует серьезных непроизводительных затрат, не связанных с оказанием медицинской помощи (которых в страховой модели и так больше, чем хотелось бы). При этом можно предположить, что приведение тарифов ОМС в соответствие с реальными затратами на оказание медицинской помощи будет означать банкротство системы ОМС.

По нашему мнению, создание конкурентной модели ОМС в России невозможно в принципе: для этого нет объективных условий. Многолетние попытки ее создания ожидаемо привели к формированию механизмов «сброса пара», которые не решают проблем отрасли, но снижают «экономическое давление»:

Уменьшение доступности медицинской помощи населению влечет снижение числа обращений и позволяет как-то сбалансировать обязательства системы ОМС (тем самым заинтересованной в продолжающейся «оптимизации» сети ЛПУ и в постепенном переходе населения на платные услуги и самолечение).Повышение эксплуатации медицинских работников, зарплата которых не соответствует росту ответственности, сложности и напряженности их труда (при этом массовое «бегство медиков из профессии» становится выгодным по причине, указанной выше).Непрерывная генерация новаций, меняющих предыдущие.

В рамках этого процесса эксперты формируют подходы, часто ставшие историей в развитых странах, от которых ожидается очередной «прорыв», а когда они не срабатывают, придумываются новые.

Совсем недавно в качестве панацеи рассматривались «стандарты медицинской помощи». После того как стало понятно, что стандартизация лечения около 32 тыс. заболеваний, входящих в МКБ-10, огромная по своему масштабу работа с трудно прогнозируемой полезностью, появилась надежда на подушевое финансирование для поликлиник и на КСГ для стационаров (решения, также имеющие целый ряд недостатков, проблем и рисков).

Выводы:

По мнению авторов, неэффективность системы ОМС в России обусловлена в первую очередь отсутствием объективных условий, необходимых для эффективности страховой (рыночной, конкурентной) модели финансирования медицинской помощи.
Попытки внедрения конкурентной модели влекут дальнейшее сокращение доступности медицинской помощи населению и рост социальной напряженности, наиболее выраженные в сельской местности и в большинстве городов (кроме мегаполисов).
Если исходить из того, что эффективность системы здравоохранения определяется соотношением «затраты /доступность медицинской помощи / показатели здоровья населения» и напрямую зависит от ее соответствия реалиям, наилучшим решением для России представляется бюджетная (социальная, налоговая) модель финансирования медицинской помощи (модель «единого плательщика»), использующая бюджетирование, ориентированное на результат.Разработка такой модели должна проводиться с учетом опыта как СССР и России, так и использующих эту модель развитых стран, прежде всего имеющих схожие с Россией показатели развития территорий — например, Финляндия, Норвегия, Швеция, Австралия, Канада, Новая Зеландия.


1Таранов А.М. Основные результаты деятельности системы ОМС за 10 лет и неотложные задачи ее совершенствования \\ Экономика и практика обязательного медицинского страхования. 2003. № 4. С. 4–10. >> вернуться в статью2Послание Президента РФ Федеральному Собранию РФ на 2015 год от 04.12.2014 / kremlin.ru Дата обращения 10.04.2015. >> вернуться в статью3Шейман И.М. Конкурентная модель участия страховых медицинских организаций в системе ОМС. Часть 2 // Здравоохранение. 2012. № 4. С. 36–42.
Шейман И.М. Конкурентная модель участия страховых медицинских организаций в системе ОМС. Часть 1 // Здравоохранение. 2012. № 3. С. 34–40. >> вернуться в статью
4Официальный сайт Всемирной Организации Здравоохранения who.int/countries/rus/ru Дата обращения 10.04.2015. >> вернуться в статью5Барнум Г., Потапчик Е., Черниховский Д. Реформа системы финансирования здравоохранения России // Доклад Всемирного Банка для EC3HR. М., 1993. >> вернуться в статью6Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». >> вернуться в статью7Официальный сайт Федерального Фонда ОМС: http://ora.ffoms.ru/portal/page/portal/top/about. Дата обращения 09.09.2015. >> вернуться в статью8Официальный сайт Федеральной службы государственной статистики, gks.ru Дата обращения 05.09.2014. >> вернуться в статью9Барнум Г., Потапчик Е., Черниховский Д. Реформа системы финансирования здравоохранения России // Доклад Всемирного Банка для EC3HR. М., 1993. >> вернуться в статью10Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». >> вернуться в статью11Bloomberg rankings — Most Efficient Health Care 2014: Сountries. Bloomberg, 2014: bloomberg.com Дата обращения 05.03.2015. >> вернуться в статью12OECD Health Data 2000: A Comparative Analysis of 29 Countries. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development. Zee J., Kroneman M. Bismarck or Beveridge: a beauty contest between dinosaurs, BMC Health Services Research, 2007, 7:94. Рагозин А.В., Кравченко Н.А., Розанов В.Б. Сравнение национальных систем здравоохранения стран, использующих «страховую» и «бюджетную» модели финансирования // Здравоохранение. 2012. № 12. С. 30–40. >> вернуться в статью13СIA — The World Factbooc. cia.gov Дата обращения 05.10.2014. >> вернуться в статью14Официальный сайт Всемирной Организации Здравоохранения who.int/countries/rus/ru Дата обращения 10.04.2015. >> вернуться в статью15Л. Рыбина. Отвязать врача от койки // Новая газета, 26.11.2014 novayagazeta.ru Дата обращения 19.01.2014. Дата обращения 15.02.2015. >> вернуться в статью16 Официальный сайт Всемирной Организации Здравоохранения who.int/countries/rus/ru Дата обращения 10.04.2015. >> вернуться в статью17Bloomberg rankings — Most Efficient Health Care 2014: Сountries. Bloomberg, 2014 bloomberg.com Дата обращения 05.03.2015. >> вернуться в статью



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×