Планирование и оплата медицинской помощи по клинико-статистическим группам заболеваний в 2015 г.

216

В отличие от стандартов образца 2011 года применение КСГ предоставляет возможность рационального распределения ресурсов между всеми группами заболеваний на основе расчетных пропорций независимо от суммы имеющихся финансовых ресурсов. То есть никогда ничто не будет финансироваться по остаточному принципу.»

В. И. Скворцова, Министр здравоохранения РФ

Основной экономической характеристикой КСГ остаются различные относительные коэффициенты, главным и неизменным из которых на региональном уровне является коэффициент затратоемкости (КЗ).

Этот относительный коэффициент указывает на диапазон отклонений в стоимости совокупности ресурсов, используемых при оказании медицинской помощи пациентам с различными заболеваниями и состояниями. Минимальное значение коэффициента затратоемкости (КЗ) в 2015 г. имеет КСГ № 11 «Искусственное прерывание беременности (аборт)» — 0, 18 по профилю «Акушерство и гинекология». Максимальное значение — КСГ № 91 «Крайне малая масса тела при рождении, крайняя незрелость» — 12, 09 по профилю «Неонатология». Разница в стоимости среднего пациента по вышеназванным КСГ составляет 67, 2 раза.

Необходимо отметить, что по сравнению с 2014 г. диапазон отклонения относительной стоимости между самым дорогим и дешевым КСГ изменился в большую сторону (ранее он оставлял — 45, 3 раза).

Очевидно, что третья версия КСГ обеспечивает более точную зависимость между медицинской технологией и необходимым ресурсным обеспечением.

В странах, применяющих финансовые инструменты, аналогичные КСГ, наблюдается еще большая дифференциация относительных коэффициентов, нежели в России.

Приведем пример. В США применяется одна из наиболее «древних» систем КСГ (международное наименование — DRG), которая используется при финансировании федеральной программы медицинского страхования «Медикэр» (Medicare). Система содержит 999 наименований КСГ (т. н. MS-DRGv. 22), и диапазон весовых коэффициентов более значителен от 0, 1 «Аборт» до 178 «Имплантация сердца», т. е. отличается в 1780 раз.

Необходимо так же учитывать исключение многих дорогостоящих методов лечения из отечественной модели КСГ. Так, эндоваскулярное лечение врожденных ревматических и неревматических пороков клапанов сердца методом транскатеторного протезирования отнесено в программе государственных гарантий к высокотехнологичной медицинской помощи со стоимостью случая в 1310 тыс. руб. Коэффициент затратоемкости для данной патологии мог составить — 58, 9, что в 589 раз превышает минимальную затратоемкость по КСГ № 11 «Искусственное прерывание беременности (аборт)».

При формировании и применении КСГ 2015 г., по сравнению с 2014 г., был предложен ряд новаций, направленный на совершенствование данного способа оплаты стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи.

Положения по использованию метода КСГ в 2015 г. приведены в методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, утвержденных 15.12.2015 Минздравом России и Федеральным фондом ОМС. Данные рекомендации подготовлены взамен рекомендаций «Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ)», направленных письмом Минздрава России от 20.12.2012 № 14–6/10/2–5305, а также Рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ), за счет средств системы ОМС, направленных письмом Минздрава России от 11.11.2013 № 66–0/10/2–8405 и утвержденных приказом Федерального фонда ОМС от 14.11.2013 № 229.

Важно! Основным отличием новой модели КСГ от предыдущей версии (2014 г.) является более широкое выделение групп детских болезней, а также отдельно сформированных групп злокачественных новообразований в соответствии с видами хирургических операций. Третья версия отечественных КСГ использует расширенный перечень диагностических исследований и методов лечения (например: тромболизиса), влияющих на отнесение случая лечения к конкретной КСГ

В региональной практике оплаты стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи все шире используются федеральные КСГ (различных версий), в т. ч. расширяемые за счет подгрупп КСГ. Тем не мене еще рано говорить об их обязательном использовании, и это обстоятельство требует исключения средств из региональных программ ОМС, предназначенных для межтерриториальных расчетов (МТР) по случаям лечения жителей субъекта за его пределами. В ряде субъектов эти суммы весьма значительны и достигают до 5% стоимости территориальной программы ОМС.

Кроме того, в КСГ третьей версии не включены виды высокотехнологичной медицинской помощи, оплачиваемые за счет средств ОМС (по перечню, включенные в I раздел ПГГ). Нет КСГ на медицинскую реабилитацию. Не разработаны КСГ за пределами базовой программы ОМС: на социально значимые виды медицинской помощи по психиатрии, наркологии, фтизиатрии, венерологии, СПИД и ВИЧ, а также по паллиативной и высокотехнологичной помощи (по перечню, включенные во II раздел ПГГ).

Все эти обстоятельства требуют корректного планирования объемов медицинской помощи и определения размера ее финансирования в рамках утвержденной территориальной программы государственных гарантий и территориальной программы ОМС.

На 2015 г. выбор способа оплаты по КСГ или КПГ, а также сочетание этих методов определяются решением субъекта РФ и фиксируются в территориальной программе ОМС и Тарифном соглашении в системе ОМС.

В отечественной системе КСГ в отличие от международной практики применяется традиционная группировка КСГ по КПГ. Хотя часть диагнозов, хирургических операций и других медицинских технологий являются универсальными для их применения в нескольких профилях. При оплате медицинской помощи в подобных случаях отнесение КСГ к конкретной КПГ не учитывается. Например, оплата лечения по диагнозу J46 «Астма», включенному в КСГ № 153 «Астма», в терапевтическом отделении ЦРБ должно оплачиваться по тарифу КСГ несмотря на то, что данное КСГ относится к профилю «Пульмонология».

При формировании тарифов на основе КСГ применяется прошедшая двухлетнюю апробацию расчетная формула, в которой фиксируется «базовая ставка», выраженная в рублях, и определяющая средневзвешенное значение стоимости по числу случаев по различным КСГ, соотнесенное с плановым размером средств на цели оплаты стационарной медицинской помощи, за вычетом тех финансовых средств, на которые действие КСГ не распространяется.

Важно! Для дневных стационаров «базовая ставка» считается отдельно от стационарной. Тариф ОМС формируется как произведение «базовой» ставки на коэффициент затратоемкости (КЗ) и ряд эмпирических коэффициентов «настройки» тарифа на особенности организации медицинской помощи в регионе и особенности хозяйственной деятельности медицинских организаций

Необходимо отметить, что для международной практики использования КСГ (DRG) применение «базовой» ставки (в национальной валюте) и коэффициента затратоемкости (который именуется — «весовой коэффициент») является наиболее типичной практикой. Остальные коэффициенты, как правило, отсутствуют, заменяемые либо плавающей «базовой» ставкой, либо большим числом КСГ (и соответственно «весовых коэффициентов», в среднем до 1200–1500 позиций).

Отечественная теория, методология и практика КСГ, да и существенные отличия по организации и оказанию медицинской помощи в субъектах Российской Федерации, требуют пока еще «ручной настройки» тарифной системы ОМС, формируемой на основе КСГ.

Необходимо также учитывать, что отечественная практика оплаты медицинской помощи в системе ОМС очень разнообразна по способам группировки заболеваний (операций) в тарифы ОМС в различных регионах страны, и находится в широком диапазоне от нескольких тысяч позиций до двух-трех десятков. Процесс фрагментации тарифной системы ОМС по способам и единицам оплаты начался еще в 90-х годах прошлого века, инициированный методическими рекомендациями Федерального фонда ОМС, дающими очень широкие полномочия на местах. Попытки изучить и систематизировать опыт передовых регионов, и сформулировать единые принципы оплаты и тарифной политики ОМС, в рамках «пилотных» проектов 2007—2008 гг., особых успехов не имели.

В этой связи понятны требования методических рекомендаций, достаточно жестко ограничивающие возможность на местах манипулировать коэффициентом затратоемкости: «Коэффициент относительной затратоемкости определяется для каждой КСГ и КПГ на федеральном уровне (приложение 1 к настоящим рекомендациям), и не может быть изменен при установлении тарифов в субъектах Российской Федерации».

В этой связи возникает вполне уместный вопрос о порядке или методике формирования данного коэффициента на федеральном уровне, а также о доступности и достоверности тех «исходных» данных, положенных в основу экономических расчетов.

Очевидно, что методика расчета тарифов в системе ОМС, изложенная в Правилах ОМС не может обеспечить нормативное калькулирование всех видов ресурсов, задействованных при оказании стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи, ввиду отсутствия актуальных научно обоснованных нормативов на большую часть ресурсного обеспечения (за исключением натуральных нормативов по питанию). Тогда остается структурный метод расчетов на основе данных по фактическим расходам ресурсов (и их стоимости) в различных медицинских организациях при лечении группируемых заболеваний и проведении группируемых операций, который может уточняться с помощью экспертного метода.

Понятно, что подобные подходы к ценообразованию в здравоохранении стали следствием целой группы причин как объективного, так и субъективного характера, и их можно допускать на первых этапах формирования системы КСГ. Но в дальнейшем структурно-экспертный метод должен заменяться нормативным расчетом, т. к. неизбежен рост количества ошибок и допущений при отсутствии нормативов для расчета технологических компонентов, входящих в лечебно-диагностический процесс по любой группе заболеваний.

Отметим еще несколько факторов, подтверждающих тезис о приоритете нормативного метода:

В методических рекомендациях по КСГ на 2014 г. порядок формирования коэффициентов затратоемкости формулировался следующим образом: «Расчет величины коэффициента относительной затратоемкости КСГ и КПГ проведен с учетом стоимости стандартов медицинской помощи, установленных Министерством здравоохранения Российской Федерации, а также стоимости набора медицинских услуг, оказываемых при заболеваниях, на которые стандарты не установлены».
Учитывая, что за 2012—2013 гг. Минздравом России разработаны и утверждены стандарты медицинской помощи по большинству основных (часто встречающихся) заболеваний, обеспечивающих охват числа случаев лечения от 70 до 80% для большинства профильных отделений (хотя общее число стандартов гораздо меньше, чем нозологий по МКБ-10), что позволяет проводить расчеты нормативной стоимости этих случаев.
Необходимость использовать стандарты медицинской помощи при формировании тарифов ОМС сформулированы в письме Минздрава России по формированию и экономическому обоснованию территориальной программы государственных гарантий на 2015 г.2: «Тарифы на оплату медицинской помощи формируются в соответствии с методикой, установленной Правилами (ОМС), на основе стандартов медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и являются едиными для медицинских организаций независимо от организационно-правовой формы, оказавших медицинскую помощь при конкретном заболевании или состоянии в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования».

В этом же документе определено: «В рамках территориальных программ государственных гарантий за счет средств обязательного медицинского страхования медицинская реабилитация может осуществляться в том числе в условиях санаторно-курортных организаций как этап в общем процессе лечения отдельных заболеваний в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи».

Таким образом, логичный тезис о «неизменяемости» на региональном уровне коэффициента затратоемкости должен обеспечиваться понятной и прозрачной методикой расчета данного коэффициента, доступной для рассмотрения и изучения на региональном уровне как передовой опыт в нормативном ценообразовании.

В КСГ 2015 г. применяются два основных классификационных критерия группировки:

1) по диагнозам МКБ-10;

2) по кодам номенклатуры медицинских услуг Минздрава России (на 2014 и 2015 гг. для реализации групповой идеологии КСГ добавлены более 570 медицинских услуг, пока не включенных в номенклатуру приказом Минздрава России, например: A 16.30.059 «Дренирование забрюшинного пространства», что показывает высокую динамику развития отечественной системы КСГ).

Коэффициент затратоемкости является функцией стоимости затрат, связанных с проведением любой из включенных в КСГ операций. При этом, естественно, должны учитываться не только затраты на операцию, но и набор диагностических исследований, затраты на заработную плату сотрудникам медицинской организации, на питание и лекарственное обеспечение пациента, а также хозяйственные (накладные) расходы. Доля прямых расходов на проведение операции составляет часть общих расходов, определяющих относительный коэффициент затратоемкости, и для разных групп операций (и других вмешательств) эти затраты могут быть совершенно различны. С точки зрения «дублирующих» затрат, связанных с оперативным ведением пациента, оплата за проведение двух операций, включенных в одну КСГ не может осуществляться как два отдельных случая оплаты, но должна быть выше, чем оплата по КСГ при проведении только одной операции, включенной в КСГ.

Решение оплаты данной ситуации предлагается через введение для данных случаев коэффициента курации пациента (КСКП), значение которого можно определить только экспертным путем, т. к. в хирургических КСГ отсутствуют технологические компоненты, позволяющие определить стоимостную долю любой из входящих в группу операций.

В случае проведения пациенту одновременно (в рамках одной госпитализации) двух и более операций и (или) специальных методов лечения и сложных медицинских технологий, включенных в разные КСГ, предлагается оплату проводить по КСГ, которая имеет более высокий коэффициент относительной затратоемкости, что тоже не позволяет обеспечить адекватную (пропорциональную) стоимость затрат в условиях неопределенности доли оперативных методов лечения в общей стоимости КСГ.

В методических рекомендациях по применению КСГ в 2015 г. сформулирован тезис «ценового» преимущества группировки «по диагнозу» над группировкой «по номенклатуре услуг»: «Если пациенту оказывалось оперативное лечение и затратоемкость группы, к которой был отнесен данный случай в соответствии с кодом МКБ-10, оплата осуществляется по группе с наибольшим коэффициентом. Данный подход не применяется для отдельных комбинаций КСГ, приведенных в Инструкции (по КСГ), при которых наличие операций не позволяет использовать, соответствующую им КСГ по диагнозу».

Исключений по парным КСГ одиннадцать, например: случай с КСГ № 13 «Операции на женских половых органах (уровень 1) с КЗ = 0, 48, не может быть заменен КСГ № 7 «Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов» с КС = 0, 96 несмотря на наличие соответствующего диагноза по МКБ-10 в истории болезни данного пациента.

Существенной новацией методических рекомендаций по КСГ в 2015 г. является возможность формирования на региональном уровне подгрупп КСГ, а именно: «При оплате стационарной медицинской помощи по КСГ, в составе стандартных (т. е. „федеральных“3) КСГ в тарифном соглашении могут быть выделены подгруппы, в том числе с учетом дополнительных критериев, устанавливаемых в субъекте Российской Федерации».

Эта норма отличается от ранних рекомендаций (2013 г.), которые регламентировали возможность разработки субъектом РФ новых КСГ в рамках клинико-профильных групп или использование стандартов медицинской помощи по заболеваниям, включенным в клинико-статистические группы. Данное решение могло привести к созданию региональных моделей КСГ, несопоставимых с федеральной методологией, что не позволяет сопоставлять клинико-экономические параметры регионов и сравнивать их между собой и на соответствие федеральным подходам.

В этой части новая норма по формированию подгрупп КСГ более совершенна, так как не только требует учета критерия выделения новой подгруппы КСГ в системе документооборота, но и учета финансовой эквивалентности федеральной КСГ и совокупности региональных подгрупп, входящих в данную КСГ: «При этом средневзвешенный весовой коэффициент затратоемкости (СКЗ) подгрупп должен равняться коэффициенту относительной затратоемкости, установленному в рекомендациях (с возможностью его корректировки путем применения управленческого коэффициента)».

СКЗ рассчитывается по формуле:

Планирование и оплата медицинской помощи по клинико-статистическим группам заболеваний в 2015 г.

где:

КЗi— весовой коэффициент затратоемкости i-й подгруппы КСГ;

КСi— число случаев, пролеченных по i-й подгруппе КСГ;

KC — число случаев в целом по КСГ.

Приведем пример. КСГ имеет коэффициент затратоемкости — 1, 0.

В регионе необходимо выделить группу диагнозов (или операций) имеющих высокий медико-социальный приоритет, предположим, влияющий на снижение показателей смертности или инвалидизации населения.

Нормативная стоимость лечения данной группы заболеваний составляет сумму, эквивалентную коэффициенту затратоемкости, равному — 2, 0. Достоверное число случаев по КСГ — 100, при этом приоритетная подгруппа КСГ составляет — 20 случаев.

СКЗ составит:

((1×80) (2×20)) / 100 = 1, 4,

т. е., управленческий коэффициент по данной КСГ должен составить 1, 4 для сохранения неизменности федерального КЗ на уровне — 1, 0.

Обеспечить финансовую эквивалентность подгрупп можно и другим методом, посчитав значение коэффициента затратоемкости для не включенных в «приоритетную» подгруппу КСГ. Для этого в исходном примере (в формуле) необходимо КЗ = 1 заменить на Х, СКЗ принять равным 1 и произвести соответствующие расчеты:

((Х x 80) (2×20)) / 100 = 1,

80×40 = 100,

Х = (100 — 40) / 80 = 0, 75,

где: 0, 75 — коэффициент затратоемкости в этом случае будет понижающий для неприоритетной группы диагнозов, входящих в соответствующую подгруппу КСГ.

Подгруппа ХХ.1 имеет КЗ, равный двум, а подгруппа ХХ.2 будет иметь КЗ равный единице и применятся с управленческим коэффициентом равным 0, 75.

Такое использование коэффициента уровня вписывается в общую концепцию применения КСГ в 2015 г. и его назначение — регулировать уровень госпитализации при заболеваниях и состояниях, входящих в группу КСГ (или КПГ), а также стимулировать медицинские организации к внедрению конкретных методов хирургического решения.

Для стимулирования медицинских организаций значение управленческого коэффициента должно быть больше единицы. Соответственно для снижения уровня госпитализации значение управленческого коэффициента должно быть ниже единицы для конкретной КСГ или подгруппы. Данный коэффициент устанавливается одинаковым для всех уровней оказания медицинской помощи.

Кроме того, управленческий коэффициент может применяться для стимулирования медицинских организаций (медицинских работников через выплаты стимулирующего характера) к внедрению ресурсосберегающих (экономящих) медицинских и организационных технологий, в т. ч. направленных на развитие дневных стационаров. Значение управленческого коэффициента не может превышать 1, 5. Граница снижения данного коэффициента (меньше единицы) методическими рекомендациями Минздрава России и ФОМС не определена.

Стимулирующее назначение управленческого коэффициента не должно нарушать принцип баланса системы КСГ. Если по ряду позиций вводится данный коэффициент с повышающим значением, то для других позиций КСГ должны быть определены понижающие коэффициенты управления. Значение этих коэффициентов зависит от статистически достоверного числа случаев лечения, относимых к данным КСГ. Чем больше разница между снижаемыми случаями и повышаемыми, тем меньше отклоняется от единицы управленческий коэффициент. Данные расчеты производятся по формуле [1] для групп КСГ, используемых для стимулирования и обеспечения бюджетного равновесия. При этом средневзвешенный весовой коэффициент затратоемкости (СКЗ) приравнивается к единице.

В 2015 г. определенным новациям были подвергнуты подходы к формированию коэффициента уровня (КУ).

Если в 2014 г. коэффициент уровня формировался с учетом сложившихся затрат медицинских организаций, то в 2015 г. предложен уровневый, технологический подход.

1) 2014 г.4: «Коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи может устанавливаться Тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации, в случае, если при прогнозировании размеров финансового обеспечения медицинских организаций при переходе на оплату медицинской помощи по КСГ или КПГ, размер финансового обеспечения медицинских организаций по уровням оказания медицинской помощи (областные, городские, районные) отличается от размера их финансового обеспечения при применении ранее действующего метода финансирования более чем на 10%. Данный коэффициент отражает разницу в финансовом обеспечении стационарной медицинской помощи на различных уровнях. При этом установление индивидуальных тарифов для отдельных медицинских организаций недопустимо. Коэффициент уровня стационара не может превышать уровень 1, 5».

2) 2015 г.: коэффициент уровня оказания стационарной медицинской помощи устанавливается тарифным соглашением субъекта РФ в разрезе трех уровней оказания медицинской помощи дифференцированно для медицинской организации и (или) структурных подразделений медицинских организаций. Комментируя предложенное в рекомендациях уровневое деление, необходимо отметить некоторое отличие в формулировках по сравнению с определением уровней данных в информационном письме Минздрава России по формированию и экономическому обоснованию территориальных программ государственных гарантий5.

Под уровнями медицинской помощи в названном письме Минздрава России понимается следующее: «Первый уровень — оказание преимущественно первичной медико-санитарной, в том числе первичной специализированной медицинской помощи, а также специализированной медицинской помощи и скорой медицинской помощи (в центральных районных больницах, городских, районных, участковых больницах, городских поликлиниках, станциях скорой медицинской помощи).

Второй уровень — оказание преимущественно специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своей структуре специализированные межмуниципальные (межрайонные) отделения (или) центры, а также в диспансерах, многопрофильных больницах.

Третий уровень — оказание преимущественно специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях».

В рассматриваемых методических рекомендациях по КСГ на 2015 г. содержится следующая трактовка уровней оказания медицинской помощи:

«Коэффициент уровня оказания стационарноймедицинской помощи устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта Российской Федерации в разрезе трех уровней оказания медицинской помощи дифференцированно для медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций:

1) оказывающих населению первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, а также специализированную медицинскую помощь в пределах муниципального района, а также внутригородского района (1-й уровень);

2) оказывающих населению первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, а также специализированную медицинскую помощь в пределах нескольких муниципальных районов и в городских округах, в том числе городских округах с внутригородским делением (2-й уровень);

3) оказывающих населению первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, а также специализированную медицинскую помощь, включая высокотехнологичную в пределах субъекта Российской Федерации, а также в пределах нескольких субъектов Российской Федерации (3-й уровень)».

Трактовка уровней медицинской помощи, данная Минздравом России, несколько отличается в этих документах.

Если первое уровневое деление имеет в большей степени технологическое деление по видам помощи с признаками номенклатурного отнесения по типам лечебных учреждений, то второе уровневое деление носит строго территориальный характер, «привязывающий» уровень медицинской помощи к месту оказания медицинской помощи. При этом не дается количественных показателей по оказанию помощи за пределами места проживания.

В принципе, любой случай оказания любой медицинской помощи пациенту не по месту проживания может трактоваться как оказание помощи второго и даже третьего уровня, что исключается при первой трактовке уровней, относящей только специализированную медицинскую помощь ко второму уровню, а высокотехнологичную помощь — к третьему уровню.

Коэффициент уровня оказания стационарной помощи отражает разницу в затратах на оказание медицинской помощи с учетом тяжести состояния пациента, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований. То есть данный коэффициент должен дать экономическую интерпретацию более емкого лечебно-диагностического процесса, связанного с особенностями пациентов, получающих помощь на данном уровне. Такая трактовка имеет явно выраженный технологический подход к медицинской помощи и может быть выражена в объеме специфичных медицинских услуг и назначенных лекарственных препаратов, а также длительностью лечения; калькулирована по затратам и сопоставлена с лечением аналогичных диагнозов (проведением операций) разных уровней.

Коэффициент уровня должен иметь не эмпирическую или экспертную оценку, а объективную нормативно-расчетную оценку.

В методических рекомендациях по КСГ 2015 г. предлагается в рамках третьего уровня (регионального) выделять подуровень (3) для федеральных медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь для жителей нескольких субъектов Российской Федерации.

Методические рекомендации предлагают границы коэффициентов уровня:

для 1-го уровня — до единицы;для 2-го уровня — от 0, 9 до 1, 2;для 3-го уровня — от 1, 1 до 1, 5;для 3 уровня — от 1, 3 до 1, 5.

При этом не допускается устанавливать индивидуальные коэффициенты уровня для конкретных медицинских организаций. Максимальное значение данного коэффициента не может превышать значение 1, 5.

Очевидно, что рекомендуемые коэффициенты — это результат аналитической работы и экспертных решений, основанный на данных пилотных регионов, осуществлявших оплату медицинской помощи в 2014 г.

Особенности организации лечебного процесса в отдельных медицинских организациях и неоднородная структура пациентов могут привести к повышению уровня «технологичности» и затратоемкости. Если это подтверждено расчетами в соответствии с методикой расчета тарифа ОМС (см. Правила ОМС), то допускается для уровня вводить подуровни оказания медицинской помощи. При этом число медицинских организаций в подуровне должно быть не меньше двух и для каждого подуровня устанавливается свой коэффициент уровня.

В отдельных случаях коэффициент подуровня может быть больше 1, 5, но лишь при условии сохранения средневзвешенного коэффициента подуровня не более 1, 5. «Взвешивание» коэффициентов осуществляется по числу случаев, по формуле [1].

В методике КСГ 2015 г. более детальной «проработке» подвергся коэффициент сложности курации пациентов (КСКП), который устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта РФ и учитывает более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам. Данный коэффициент устанавливается на основе объективных критериев, перечень которых приводится в тарифном соглашении и включается в реестр счетов.

Важно! В методических указаниях даются восемь возможных причин введения данного коэффициента (например, наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии, в т. ч., сахарного диабета I типа и др.), при этом его максимальное значение не может превышать 1, 8

В 2015 г. к «традиционным» коэффициентам («уровня», «курации» и «управления»), позволяющим регулировать тарифную систему в субъекте РФ, добавляется новый — коэффициент дифференциации (КД), рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 05.05.2012 № 462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального Фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования».

Данный коэффициент используется в расчетах в случае, если для территории субъекта Российской Федерации установлено несколько коэффициентов дифференциации (например, Красноярский, Приморский и Хабаровский края). Если данный коэффициент для субъекта один, то он учитывается в базовой ставке для КСГ.

Коэффициент дифференциации для i-го субъекта Российской Федерации или г. Байконура (Кi) рассчитывается по формуле:

Ki = 0, 6 x max (Kip; Kiзп) 0, 4 x ИБРi,

где: max (Kip; Kiзп) — функция выбора максимального значения из коэффициентов Kip и Kiзп;

Kip — сумма средневзвешенного районного коэффициента к заработной плате и средневзвешенной процентной надбавки к заработной плате за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, а также за работу в местностях с особыми климатическими условиями, которые установлены для территории i-го субъекта Российской Федерации или г. Байконура законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Союза ССР;

Kiзп — коэффициент уровня среднемесячной заработной платы i-го субъекта Российской Федерации или г. Байконура (предельное значение коэффициента 1, 7, значение коэффициента для г. Байконура — 1);

ИБРi — расчетный уровень индекса бюджетных расходов i-го субъекта Российской Федерации или г. Байконура на год (в котором рассчитывается субвенция), определяемый в соответствии с методикой распределения дотаций на выравнивание бюджетной обеспеченности субъектов Российской Федерации, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.2004 № 670 (значение показателя не ниже 1 и не выше 3, значение показателя для г. Байконура — 1).

Оплата медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, осуществляется в соответствии с КСГ и КПГ (по общему перечню, с использованием федеральных коэффициентов затратоемкости). В случае отсутствия в субъекте РФ возможности лечения заболеваний, включенных в конкретные КСГ, эти группы могут быть исключены из перечня. Базовая ставка определяется исходя из суммы средств, запланированных для дневных стационаров и планового значения числа случаев. Регулирующие (поправочные) коэффициенты определяются по аналогии со стационарной медицинской помощью, при этом необходимо учитывать, что управляющий коэффициент должен стимулировать оказание медицинской помощи по ряду групп в условиях «хирургии одного дня» и других эффективных стационарозамещающих форм лечения.

Особо необходимо отметить оплату сверхдлинных случаев лечения, для которых предлагается рассчитывать коэффициент уровня курации пациента (КСКП).

Значение КСКП определяется в зависимости от фактического количества проведенных койко-дней. Стоимость койко-дня для оплаты случаев сверхдлинного пребывания определяется с учетом компенсаций расходов на медикаменты и расходные материалы в профильном отделении:

Планирование и оплата медицинской помощи по клинико-статистическим группам заболеваний в 2015 г.

где:

КСКП — коэффициент сложности курации пациента;

Кдл — коэффициент длительности, учитывающий расходы на медикаменты, питание и частично другие статьи расходов. Рекомендуемое значение — 0, 25 для обычных отделений, 0, 4 — для реанимационных отделений. Конкретный размер устанавливается в тарифном соглашении;

ФКД — фактическое количество койко-дней;

НКД — нормативное количество койко-дней (30 дней, за исключением КСГ, для которых установлен срок 45 дней).

Необходимость адекватного планирования объемов медицинской помощи для медицинских организаций, обеспечивающих большую точность совпадения плановых и фактических сумм, получаемых организацией при реализации территориальной программы ОМС, возможно при переходе от «сетевого» планирования, при котором, в основном, учитывается «мощность» стационара, к «нозологическому», при котором учитывается возможность организации оказывать медицинскую помощь для заболеваний, объединяемых в группы.

В соответствии с методическими рекомендациями на 2015 г. по КСГ распределение объемов предоставления медицинской помощи, оказываемой стационарно и в условиях дневного стационара, между медицинскими организациями может осуществляться с конкретизациейлибо без конкретизации в разрезе КСГ или КПГ.

Реализация такого «нозологического» планирования позволяет «настроить» каждую медицинскую организацию на наиболее рациональное выполнение территориальной программы ОМС, осуществлять объективный мониторинг и своевременно исправлять и компенсировать любые текущие отклонения, обеспечивая не только адекватную медицинскую помощь населению региона, но и баланс финансовых ресурсов в системе ОМС.

Использование третьей версии КСГ с бóльшим числом регионов позволит продолжить вектор позитивного развития организационно-экономических отношений в отечественном здравоохранении, заложенный в 2013 г. и в обозримом будущем обеспечить адекватность и сопоставимость территориальных программ ОМС, направленных на обеспечение сохранения и улучшения индивидуального и общественного здоровья в Российской Федерации.


1«Медикэр» (англ. Medicare) — одна из федеральных программ медицинского страхования для населения старшего возраста (старше 65 лет), учрежденная в 1965 г. в США. С 1972 года программа также обслуживает инвалидов. Состоит из двух основных частей: Часть А. Больничное страхование: оплата больничных услуг, некоторых форм домашнего ухода. Часть B. Дополнительное медицинское страхование: оплата посещений врача, амбулаторных услуг и услуг независимых лабораторий. >> вернуться в статью2Информационное письмо Минздрава России от 12.12.2014 № 11–9/10/2–9388. >> вернуться в статью3Примечание автора. >> вернуться в статью4Информационное письмо Минздрава России от 11.11.2013 № 66–0/10/2–8405. >> вернуться в статью5Информационное письмо Минздрава России от 12.12.2014 № 11–9/10/2–9388. >> вернуться в статью



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×