Анализ показателей заболеваемости различными формами болезней системы кровообращения в федеральных округах РФ

242

Л. А. Бокерия, главный специалист — сердечно-сосудистый хирург Минздрава России

За период 1998—2013 гг. уровень общей заболеваемости ИБС вырос на 29, 7%, а первичной — в 2, 5 раза. При этом, с 2012 г. по 2013 г. общая заболеваемость ИБС уменьшилась на 0, 9%, а первичная увеличилась на 52, 1%1 (рис. 1).

Анализ показателей заболеваемости различными формами болезней системы кровообращения в федеральных округах РФРис. 1.Динамика распространенности и частоты случаев с впервые установленным диагнозом ИБС на 100 тыс. взрослого населения (данные ЦНИИОИЗ Минздрава России)

Резкий рост в течение одного года частоты случаев заболеваний с впервые установленным диагнозом ИБС нуждается в системном анализе — тем более, что за 15 предшествующих лет этот показатель повысился на 64, 6%.

Читайте бесплатно в системе «Экономика ЛПУ»:

Основной вклад в «скачок» первичной заболеваемости ИБС внесла стенокардия. В среднем в стране показатель частоты случаев с впервые установленным диагнозом стенокардии повысился в 2, 2 раза (в т. ч., нестабильной стенокардии (НС) — на 87, 3%, острого инфаркта миокарда (ОИМ) — на 3, 1%, повторного ОИМ и впервые выявленной хронической ИБС — на 12, 5%). Заболеваемость другими формами острой ИБС стала меньше на 13, 3%.

Отметим, что в разных федеральных округах России (ФО) был зарегистрирован различный рост первичной заболеваемости стенокардией (от 51, 5% до 3, 8 раз, табл. 1). Подобная разница имеет место и в субъектах РФ, входящих в один и тот же ФО. Так, увеличение первичной заболеваемости стенокардией зарегистрировано:

в Центральном ФО (из 18 субъектов РФ): в несколько раз — в семи субъектах; менее чем на 30% — в шести;в Северо-Западном ФО (из 11 субъектов РФ): в несколько раз — в шести субъектах; менее чем на 30% — в четырех;в Южном ФО (из 6 субъектов РФ): в несколько раз — в трех субъектах; на 30% и менее — в двух;в Северо-Кавказском ФО (из 7 субъектов РФ): в несколько раз — в пяти субъектах; менее чем на 30% — в одном;в Приволжском ФО (из 14 субъектов РФ): в несколько раз — в шести субъектах; менее чем на 30% — в трех;в Уральском ФО (из 6 субъектов РФ): в несколько раз — в пяти субъектах; менее чем на 30% — в одном;в Сибирском ФО (из 12 субъектов РФ); в несколько раз — в трех субъектах; менее чем на 30% — в четырех;в Дальневосточном ФО (из девяти субъектов РФ) в несколько раз — в четырех субъектах; менее чем на 30% — в трех.

Таблица 1

Частота впервые выявленных случаев основных форм ИБС в федеральных округах РФ
(на 100 тыс. взрослого населения)

Федеральный округ Стенокардия В том числе нестабильная ОИМ первичный ОИМ повторный Другие формы острой ИБС Хронические ИБС
2012 г. 2013 г. 2012 г. 2013 г. 2012 г. 2013 г. 2012 г. 2013 г. 2012 г. 2013 г. 2012 г. 2013 г.
Центральный 156, 3 268, 3 52, 5 98, 0 124, 0 125, 8 22, 0 23, 3 6, 2 7, 0 223, 3 237, 1
Северо-Западный 127, 7 479, 7 47, 8 127, 6 132, 5 130, 9 20, 5 24, 4 13, 4 10, 0 204, 4 233, 8
Южный 204, 0 440, 6 66, 2 138, 0 120, 4 126, 4 21, 0 29, 5 11, 5 12, 2 212, 6 273, 2
Северо-Кавказский 364, 0 1091, 7 57, 1 281, 1 85, 8 94, 3 16, 3 19, 0 34, 6 22, 4 238, 8 285, 9
Приволжский 287, 1 625, 1 141, 9 209, 6 155, 7 166, 0 32, 2 37, 9 20, 1 14, 7 189, 8 223, 4
Уральский 196, 9 607, 8 89, 8 257, 0 134, 9 140, 3 31, 3 30, 8 8, 7 8, 9 142, 2 146, 1
Сибирский 378, 7 573, 9 180, 6 251, 6 131, 8 128, 9 24, 6 26, 5 15, 0 15, 6 229, 8 248, 7
Дальне-
восточный
195, 0 407, 5 75, 3 145, 6 117, 3 126, 3 20, 3 19, 2 7, 8 7, 2 168, 1 178, 8
Всего в РФ 232, 4 508, 5 93, 2 174, 6 130, 6 134, 7 24, 7 27, 8 13, 5 11, 7 206, 7 232, 6

Максимальный рост первичной заболеваемости стенокардией отмечен в Республике Тыва (в 13, 4 раза), в Кабардино-Балкарии (в 11, 1 раза), Калининградской (в 11 раз) и Волгоградской (в 7, 4 раза) областях. Только в трех регионах отмечено ее снижение (в Оренбургской обл. — на 22, 3%, в Республике Адыгея на 4, 6% и в Алтайском крае на 2, 5%).

Похожая динамика имеет место и в отношении нестабильной стенокардии.

По сравнению с 2012 г. увеличение частоты впервые выявленных случаев НС составило в Центральном ФО 86, 6%, в Северо-Западном ФО — 2, 7 раза, в Южном ФО — почти 2, 1 раза, в Северо-Кавказском ФО — 4, 9 раза, в Приволжском ФО — 47, 7%, в Уральском ФО — 2, 9 раза, в Сибирском ФО — 39, 3%, в Дальневосточном ФО — 93, 3%.

В 41 регионе зарегистрирован рост показателя в 2-16 раз, а максимальное увеличение отмечено в Северной Осетии (в 16, 6 раза), Кабардино-Балкарии (в 9, 6 раза), Астраханской (в 11, 6 раза), Мурманской (в 7, 7) и Вологодской (в 7, 4 раза) областях.

Уменьшение заболеваемости НС наблюдалось только в восьми субъектах РФ (г. Москва, Архангельская, Самарская и Тюменская обл., республики Алтай, Мордовия, Удмуртия и Пермский край).

Таким образом, в субъектах, входящих в один и тот же ФО, имеющих примерно одинаковую возрастную структуру населения, климатические и социально-экономические условия, отмечаются резкие различия в изменении уровня заболеваемости. Сложившуюся ситуацию объясняют тем, что в 2013 г. в ряде регионов все обращения пациентов с впервые установленным диагнозом стенокардии рассматривали как первичные случаи (что соответствует европейской практике учета этой формы ИБС по МКБ-10).

Важно! Сопоставление показателей общей и первичной заболеваемости в субъектах РФ выявило различия в принципах учета пациентов с данной патологией

Например, в 2013 г. показатель первичной и общей заболеваемости совпадал:

стенокардией — в 13 регионах (Белгородская, Волгоградская, Калининградская, Кировская и Ульяновская обл., республики Башкортостан, Кабардино-Балкария, Карачаево-Черкесия, Карелия, Марий Эл, Северная Осетия (Алания), Тыва, Удмуртия).нестабильной стенокардией — во всех регионах (в 2012 г. — только в 27 регионах).

Можно предположить, что рост заболеваемости НС не был бы столь катастрофическим и отражал бы более реальную картину, если учитывать показатели общей заболеваемости нестабильной стенокардией в 2012 г. как первичной, и соблюдать единый принцип учета на территории всей страны.

В среднем в стране распространенность стенокардии сократилась относительно 2012 г. на 12, 7% (ее рост зарегистрирован только в 19 регионах на 0, 4-23, 1%).

В то же время общая заболеваемость нестабильной стенокардией увеличилась в среднем на 11, 1% (рост отмечен в 45 субъектах РФ, из них в 11 регионах — в 2, 1-4, 8 раза).

С позиции кардиохирурга и специалиста по рентгенэндоваскулярным методам лечения в первую очередь представляет интерес уровень заболеваемости нестабильной стенокардией, составляющей вместе с ОИМ «острый коронарный синдром» — острое расстройство коронарного кровообращения.

Для большинства пациентов с данной патологией оптимальным представляется интервенционное вмешательство.

За период с 2010 по 2013 гг. частота случаев ОИМ выросла на 2, 1%, а НС снизилась на 14, 7% (рис. 2). По сведениям ЦНИИОИЗ Минздрава России, в 2013 г. зарегистрировано 189 165 пациентов с ОИМ (включая повторный), и 203 282 — с НС (всего со стенокардией было более 2669 тыс. случаев).

Анализ показателей заболеваемости различными формами болезней системы кровообращения в федеральных округах РФРис. 2. Заболеваемость острым коронарным синдромом (* учет с 2010 г., форма ИБС была выделена из всех случаев стенокардии)

Важно! В этих условиях возрастает значимость адекватно функционирующей системы диспансеризации, позволяющей оптимизировать алгоритм ведения больных ИБС (в т. ч., профилактику острых расстройств коронарного кровообращения, развитие распространенного ОИМ и его осложнений), способствующей своевременному выявлению показаний у пациентов с хроническими формами ИБС к переходу от консервативной терапии к хирургическим и (или) рентгенэндоваскулярным методам лечения

В табл. 2 приведены данные Минздрава России о диспансерном наблюдении пациентов в лечебно-профилактических учреждениях ведомства.

Таблица 2

Охват пациентов ИБС диспансерным наблюдением2

Год Больные ИБС, всего Больные стенокардией В том числе с нестабильной Больные с ОИМ Больные с повторным ОИМ
2009 40, 9 49, 7 - 12, 5 11, 8
2010 42, 8 50, 7 41, 8 19, 5 16, 5
2011 42, 9 50, 9 36, 6 14, 5 11, 9
2012 43, 5 51, 4 37, 0 10, 9 9, 4
2013 43, 6 50, 5 23, 3 10, 6 8, 5

Полученные цифры позволяют сделать вывод о расширении к 2013 г. охвата диспансерным наблюдением больных ИБС в целом. Более активно проводилась диспансеризация больных со стенокардией. Это определяется клиническими особенностями этой формы ИБС: возможности развития инфаркта миокарда и наступления смерти.

В то же время, снизился охват диспансерным наблюдением пациентов с ОИМ. Согласно Порядку диспансерного наблюдения, спустя 28 дней они получают диагноз: «ИБС, постинфарктный кардиосклероз», и в конце года под диспансерным наблюдением в связи ОИМ оказывается только относительно небольшое число лиц. Отметим, что существует правило обязательного пожизненного наблюдения пациентов, перенесших ОИМ больных.

Следует заметить, что приведенные цифры не отражают уровень медицинской помощи и качество диспансерного наблюдения.

Важно! Используемые критерии оценки эффективности диспансерного наблюдения последнего — уменьшение числа дней временной нетрудоспособности, госпитализаций, вызовов скорой помощи и т. п. — не представляются авторам полностью приемлемыми и адекватными в современной ситуации

Можно напомнить, что в 2013 г. по сравнению с 2012 г. был зарегистрирован рост заболеваемости ОИМ на 4, 6% (в т. ч., повторным — на 12, 55%), а число пациентов, госпитализированных с ОИМ уменьшилось на 4, 94% (с НС — на 12, 80%, всего со стенокардией — 11, 0%).

Также не представляется обоснованной передача таких больных от кардиолога врачу-терапевту (или врачу общей практики), посещение которых декларируется Порядком диспансерного наблюдения3 2 раза в год (при тяжелых формах ИБС — 4 раза в год3).

Важно! Направление к кардиологу осуществляется «по медицинским показаниям», определяемым участковым терапевтом. Вероятно, более целесообразно установить алгоритм назначения консультативного приема кардиологом (или, возможно, кардиохирургом)

Однако отсутствие кардиологов в довольно большом количестве поликлиник страны и очереди к врачам-специалистам и на диагностические исследования не способствуют улучшению лечения пациентов с заболеваниями сердца и сосудов. Кардиохирургическая служба в некоторой степени является заложником этой ситуации.

Между тем, БСК в нашей стране стабильно занимают первое место в структуре смертности населения страны (более половины всех умерших в году, из них не менее 46% — от ИБС). Динамика уровня смертности в последние 16 лет представлена на рис. 3.

Анализ показателей заболеваемости различными формами болезней системы кровообращения в федеральных округах РФРис. 3. Смертность населения России от болезней системы кровообращения (в расчете на 100 тыс. населения)

Следует отметить, что в 1998 г. был зарегистрирован наиболее низкий показатель смертности от болезней сердца и сосудов (748, 8 на 100 тыс. населения) за период с 1993 г. до 2012 г. Коэффициент смертности от ИБС в 1998 г. (350, 5) остается самым низким за весь период наблюдения, включая 2013 г.

При этом доля умерших от этой патологии во всех случаях смерти от БСК выросла с 46, 8 до 52, 9% (в т. ч., в связи с ОИМ, включая повторный, — с 5, 2 до 6, 6%).

С 2009 г. по 2013 г. уровень смертности населения от БСК в целом снизился на 12, 8% (с 801, 0 до 698, 1), вследствие ИБС — на 10, 5% (с 412, 4 до 369, 2), в связи с ОИМ — на 3, 75% (с 48, 0 до 46, 2 на 100 тыс. населения).

Доля умерших от ОИМ в 2013 г. составила 12, 5% всех случаев смерти, вызванных ИБС (что больше, чем в предыдущие годы: в 2012 г. — 11, 97%, в 2011 г. — 11, 44%, в 2010 г. — 11, 27%, в 2009 г. — 11, 64%).

Уровень смертности в трудоспособном возрасте существенно ниже показателя смертности всего населения в 2, 2-2, 3 раза (от БСК — в 4, 0-4, 1 раза, от ИБС — в 4, 2-4, 5 раза, от ОИМ — в 3, 0-3, 2%, см. рис. 4).

Анализ показателей заболеваемости различными формами болезней системы кровообращения в федеральных округах РФРис. 4. Смертность населения трудоспособного возраста вследствие ИБС

За данный период времени отмечено снижение показателей смертности лиц трудоспособного возраста от всех причин на 12, 5% (вследствие БСК — на 15, 4%, ИБС — на 16, 0%, ОИМ — на 10, 6%).

Важно! Удельный вес ИБС как причины смерти среди всех БСК у лиц трудоспособного возраста меньше, чем у населения в целом, а доля ОИМ в случаях смерти от ИБС — выше. Это говорит о необходимости улучшения помощи данной категории пациентов 

По сравнению с 2012 г., в 2013 г. абсолютное число всех умерших от БСК сократилось на 5, 1% (с 1 055 592 до 1 001 799 случаев), лиц трудоспособного возраста — на 5, 3% (от ИБС на 6, 1 и 5, 9% соответственно, в т. ч., от ОИМ — на 1, 7 и 4, 8%).

Одной из причин этих положительных сдвигов, наряду с успехами в разработке новых медикаментозных средств, возможно, является более интенсивное применение хирургических и эндоваскулярных способов лечения. Это предположение подтверждает опыт наиболее развитых стран (рис. 5).

Анализ показателей заболеваемости различными формами болезней системы кровообращения в федеральных округах РФРис. 5. Стандартизованный коэффициент смертности от БСК (на 100 тыс.чел. населения)

Как видно, стандартизованные коэффициенты смертности от БСК в России существенно выше, чем в развитых странах Европы, и выше, чем в Белоруссии и Казахстане (сведения 2010 г. Europeanhealthforalldatabase — HFA-DB, WHO/Europe), что справедливо и для смертности, обусловленной ИБС. Доля умерших от болезней сердца в США в 2010 г. составляла 24, 1%4.

За 16 лет число пациентов, подвергшихся оперативному лечению по поводу ИБС, увеличилось почти в 22 раза (с 6060 до 132 272), с применением коронарного шунтирования — более чем в 9 раз (с 3841 до 34 825), рентгенэндоваскулярных методов — в 42, 6 раза (с 2283 до 97 241). В результате обеспеченность этими видами лечения в расчете на 1 млн населения повысилась с 25, 8 и 14, 6 в 1998 г. до 242, 4 и 676, 8 соответственно (однако это составляет лишь 25-30% уровня наиболее развитых стран Европы).

Количество учреждений, оказывающих эти виды помощи, выросло в 2 и 3, 7 раза соответственно. Динамика увеличения объемов применения оперативных методов у пациентов с ИБС в наблюдаемый период отражена в рис. 6.

Анализ показателей заболеваемости различными формами болезней системы кровообращения в федеральных округах РФРис. 6. Хирургическое и эндоваскулярное лечение ИБС

По данным карт учета, поступавших в Профильную комиссию Минздрава России, за 16 лет летальность после коронарного шунтирования (КШ) снизилась в 2, 2 раза, в 2012—2013 гг. коэффициент составил в среднем 2, 16 и 2, 33% соответственно, в случаях острого коронарного синдрома — 6, 06 и 6, 58%, при наличии ОИМ — 9, 56 и 9, 43%.

По сведениям Минздрава России, доля пациентов с КШ старше трудоспособного возраста в эти годы была 53, 2 и 58, 3% с послеоперационной летальностью 2, 83 и 2, 79% соответственно.

При использовании коронарной ангиопластики имело место повышение уровня послеоперационной летальности с 0, 6% в 1998 г. до 0, 97-1, 26% в 2012—2013 гг. В первую очередь, это обусловлено значительным ростом частоты случаев вмешательств при ОКС (в 1998 г. было 2, 4% таких пациентов, в 2013 г. — 48, 3%, из них 33, 9% с ОИМ; первые сведения о проведении ТЛАП у больных с ОИМ отмечены в картах учета за 2001 г. — в 5, 7% всех процедур).

Летальность у пациентов с ОКС в 2012—2013 гг. составила 2, 2 и 2, 47%, при ОИМ — 2, 80 и 3, 29%. Нужно отметить, что некоторые клиники примерно одинакового уровня резко отличаются по данному показателю. Возможно, имеет значение методика оценки летальности при проведении ТЛАП (когда случаи смерти «неосложненных» больных при ТЛАП трактуются рентгенохирургами при отсутствии ятрогенного фактора неоднозначно: на операционном столе или на первые-третьи сутки после операции).

Представляется, что в ряде случаев имеет место расширение показаний для использования данного метода лечения.

Согласно годовому отчету Минздрава России, доля пациентов старше трудоспособного возраста, подвергнутых коронарной ангиопластике, составила 48, 84% в 2012 г., 53, 27% — в 2013 г. с летальностью 1, 59 и 1, 78% соответственно.

Госпитальная летальность пациентов с нестабильной стенокардией в эти годы составила 0, 22-0, 20%, с острым инфарктом миокарда — 13, 40-13, 55%, при повторном — 25, 03-25, 11%.

Важно! В сравнении с консервативным лечением оперативные методы способствуют сохранению миокарда, предотвращая развитие сердечной недостаточности, повышают качество и продлевают жизнь пациента. Поэтому увеличение доступности населения к этим видам помощи, повышение уровня обеспеченности в ближайшие 3-5 лет — неотложная задача практического здравоохранения страны

В конце 2011 г. был принят Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»5, разработаны порядок оказания медицинской помощи, правила организации деятельности организации (или ее структурного подразделения) и врача, стандарты технического оснащения и стандарты отдельных видов медицинской помощи, включая специализированную и высокотехнологичную, в соответствии с номенклатурой медицинских услуг. В последующем были внесены изменения в отдельные законодательные акты и признаны утратившими силу некоторые положения.

Важно! Большое значение имеет решение сохранить в 2015 г. принцип финансирования большинства методов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) из федерального бюджета за счет средств, предоставляемых ему в виде межбюджетных трансфертов из Федерального фонда ОМС (вместо ранее запланированного введения с 2015 г. одноканального финансирования ВМП через систему ОМС)

При этом предполагается дифференцировать стоимость лечения с использованием ВМП в зависимости от корригируемой патологии и способа вмешательства на основе выделения 11 групп пациентов (максимальный норматив почти в 6, 4 раза больше минимального). Такой подход обеспечивает доступность ВМП при наиболее сложных и затратных случаях лечения, включая пациентов с ИБС, нередко имеющих также сочетанные поражения клапанов сердца и (или) магистральных сосудов.

Плановые операции реваскуляризации миокарда у пациентов с хронической ИБС как профилактика острого нарушения кровообращения более результативны, чем выполнение вмешательств при резком ухудшении состояния (что подтверждают показатели летальности в этих группах больных). Возможно, это будет и экономически выгодно, учитывая разницу в длительности пребывания на койке, в сроках реабилитационного периода пациентов.

Рациональность решения Минздрава России заменить разработанные в предыдущие годы стандарты отдельных видов оперативного лечения пациентов с БСК клиническими рекомендациями, отличающимися по сути и форме от стандарта, будет подтверждена врачебной практикой.

Следует отметить, что принцип жесткой стандартизации лечения имеет свои недостатки, на что неоднократно указывали специалисты. Предлагалось верифицировать варианты стандартов с учетом тяжести заболевания, сложности вмешательства, алгоритма ведения реанимационного и раннего послеоперационного периодов.

Качество оказываемой помощи в значительной степени (если не всецело) зависит от уровня организации и функционирования отдельных структур здравоохранения.

В настоящее время в правовом плане действуют лишь механизмы регистрации и лицензирования медицинской организации по формальным основаниям, дающие право осуществлять определенные виды медицинской деятельности на территории регистрации.

При этом не учитываются длительность, объем и результаты работы отдельных специалистов и учреждения в целом. И регистрация и лицензирование применяются до начала фактической деятельности организации и не являются инструментами контроля качества работы. Поэтому наличие свидетельства о регистрации и лицензии в некоторых случаях не спасает пациента от профессиональной некомпетентности медицинских работников.

В последнее время в сердечно-сосудистой хирургии такая ситуация имела место при значительном росте количества учреждений, использующих эндоваскулярные методы лечения ИБС.

Объективная, рационально организованная аккредитация и лицензирование медицинских учреждений любого подчинения (включая негосударственные), сертификация медицинского персонала и персонифицированное лицензирование деятельности с обязательным участием в процессе профильных главных специалистов органов управления здравоохранением субъектов РФ и Минздрава России — необходимое условие обеспечения квалифицированной, в первую очередь, высокотехнологичной медицинской помощью населения, в т. ч. при болезнях сердца и сосудов.

Следует отметить, что в последнее время Минздравом России предпринимаются действия, направленные на совершенствование алгоритма проведения оценки организаций здравоохранения. Публичный контроль деятельности и адекватное финансирование в соответствии с квалификационной категорией медицинских учреждений позволят стимулировать рост профессионального уровня специалистов и, как следствие, повысить уровень и эффективность лечения пациентов, снизить уровень летальности и смертности населения.


1 Данные годовых отчетов ЦНИИОИЗ Минздрава России. >> вернуться в статью2Доля всех зарегистрированных в лечебно-профилактических учреждениях МИНЗДРАВА РОССИИ с указанной формой ИБС (%). >> вернуться в статью3Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения». >> вернуться в статью4 Калабеков И.Г. Российские реформы в цифрах и фактах (справочное издание). М.: Русаки, 2007. 288 с. >> вернуться в статью5Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 31.12.2014) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». >> вернуться в статью



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль