Проблемы управления медицинской помощью и пути их решения на основе порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи

91

«Главная задача взаимодействия органов власти и общества — получение „правды с мест“ — информации о том, что на самом деле происходит в системе здравоохранения, а также привлечение пациентского сообщества к решению основных проблем отрасли.»

В. И. Скворцова, министр здравоохранения РФ. (Из обращения к участникам IV Всероссийского конгресса пациентов)

В течение последнего времени предпринимались попытки ухода от традиционных методов планирования ресурсного обеспечения (количество коек, посещений, медицинских работников, в том числе врачей и т. п.) к методам, основанным на конечных результатах работы медицинского работника, организации, отрасли. Однако при этом недостаточно учитывались методы планирования, основанные на стандартах медицинских услуг, экономические показатели и показатели оценки качества оказания медицинской помощи.

Реформа финансирования здравоохранения характеризуется сложностью выбранной схемы организации обязательного медицинского страхования, незавершенностью ее введения, эклектичностью сочетания элементов старой и новой систем финансирования, территориальной дифференциацией переходных моделей, слабой координацией действий различных субъектов общественного финансирования здравоохранения, неудачной попыткой внедрения модели взаимодействия территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций и медицинских организаций.

Анализ проблем управления медицинской помощью

В настоящее время финансирование медицинских организаций производится через страховые медицинские организации в виде оплаты за оказанную медицинскую помощь по реестрам счетов со следующими особенностями:

без приведения ресурсов здравоохранения в соответствие к порядкам оказания медицинской помощи; без предварительного планирования и согласования структуры, видов, объемов медицинской помощи и условий ее предоставления на основе стандартов медицинской помощи; без оценки деятельности медицинских организаций в соответствии со стандартами медицинской помощи; под сложившиеся объемы медицинской помощи, выраженные в виде «койко-дней», клинико-статистических групп, посещений и обращений, а не на основе стандартов медицинской помощи; путем возмещения расходов за оказанную медицинскую помощь (выполненные медицинские услуги) через систему обязательного медицинского страхования на основе клинико-статистических групп, посещений и обращений.

Можно выделить следующие основные причины низкой эффективности деятельности системы здравоохранения:

удельный вес расходов на стационарную медицинскую помощь уменьшился не на столько, как ожидалось; производители стационарных медицинских услуг стремились предоставлять дорогостоящие виды медицинской помощи, приносящие максимально возможный доход; альтернативные формы стационарного лечения, такие как: дневной стационар в амбулаторно-поликлинических учреждениях или стационар дневного пребывания в больницах, как правило, вводились дополнительно, а не вместо сокращения дорогостоящей стационарной помощи; первичная медико-санитарная помощь так и не стала объектом особого внимания по ее увеличению в общей структуре оказания медицинской помощи и повышению ее качества; формирование государственных (муниципальных) заданий медицинским организациям проводилось не на конкурентной основе и без оценки экономической эффективности; новые методы планирования и оплаты медицинской помощи использовались отдельными регионами, в остальных оплата за медицинскую помощь производилась, в основном, на основе «койко-дня» в стационарах и за «посещение» в поликлиниках, в лучшем случае с учетом профиля; оплата за «законченный случай лечения» являлась уделом отдельных регионов, но и производилась по тарифам, рассчитанным, в лучшем случае, по средней стоимости «койко-дня» профильного отделения, а не по стоимости медико-экономического стандарта; полная загрузка мощностей медицинских организаций принималась за эффективное использование ресурсов; по-прежнему основными критериями при планировании работы медицинских организаций оставались «койко-день» и «посещение»; отсутствующая конкуренция между производителями медицинских услуг только усугубляла ситуацию; введение платы за медицинские услуги, которые формально в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи должны предоставляться бесплатно; система оплаты труда медицинских работников не давала мотивации к труду, рациональному использованию ресурсов и внедрению ресурсосберегающих технологий; игнорировались экономические основы и экономико-математические методы управления; попытка создания единой государственной информационной системы здравоохранения не увенчалась успехом из-за выбранной затратной концепции: поставленные задачи не были решены, а цели не были достигнуты.

«Наша система обязательного медстрахования пока не дотягивает до современного уровня, не стала страховой в полном смысле этого слова. Страховые медицинские организации в основном исполняют лишь функции посредников при передаче финансовых средств. Кроме того, они не мотивированы на повышение качества медпомощи и практически не несут за нее никакой ответственности».
В. В. Путин. Заседание президиума Госсовета о повышении доступности и качества медицинской помощи в регионах (Московская область, Ново-Огарево, 30 июля 2013 г.).

Можно выделить следующие основные причины низкой эффективности деятельности сферы обязательного медицинского страхования:

отсутствовали обязательства сферы обязательного медицинского страхования по соблюдению страховых принципов деятельности; продолжалось содержание ресурсов (мощностей медицинских организаций) здравоохранения, а не оплата под заранее согласованные объемы и структуру медицинской помощи в соответствии с планируемыми средствами сферы обязательного медицинского страхования на основе стандартов медицинской помощи; неполное обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; отсутствие защиты пациентов от нарастающей в неконтролируемой форме платности медицинских услуг и неформальных платежей; отсутствие страхового интереса у застрахованного лица, заключающегося в получении медицинской помощи надлежащего качества и безопасности в объеме, соответствующем стандарту медицинской помощи; отсутствие страхового интереса для страховой медицинской организации, заключающегося в недопущении наступления страхового случая или обеспечении минимизации затрат при его наступлении; у страховых медицинских организаций отсутствуют дополнительные механизмы воздействия на медицинские организации и застрахованных граждан с целью снижения страховых случаев; страховые медицинские организации так и не стали страховщиками в полном смысле этого слова, а являлись и являются, к сожалению, «перевалочным звеном» доведения финансовых ресурсов от территориальных фондов обязательного медицинского страхования к медицинским организациям; отсутствие обязательного страхования профессиональной ответственности врача; отсутствие лекарственного страхования, в первую очередь при оказании первичной медико-санитарной помощи.

«…Интереснее всего для нас, пациентов, — намерение правительства отладить действующую (а вернее, бездействующую сегодня) систему обязательного медстрахования для всей территории страны».
Голикова Т.А., «Российская газета» от 22 апреля 2010 г. № 5164 (85).

В условиях существующей системы финансирования здравоохранение продолжает функционировать по затратной схеме с низкой эффективностью использования имеющихся ресурсов. Вместо усиления профилактического направления в здравоохранении все еще продолжается искусственное поддержание дорогостоящего стационарного звена при отсутствии действенной системы контроля качества оказания медицинской помощи.

Важно! Между объемом финансирования медицинских организаций и качеством их работы существует прямая связь. Однако увеличение затрат не приводит к улучшению качества медицинской помощи автоматически

Для достижения желаемого результата необходимо решить ряд дополнительных задач, главные из которых — разработка и внедрение в практику системы экспертизы качества медицинской помощи, представляющей собой один из действенных механизмов повышения конкурентоспособности медицинской организации, что немаловажно для ее развития в современных условиях.

Научной проработки требуют вопросы формирования тарифов и расчета стоимости медицинских услуг на основе медицинских технологических стандартов. Цены для всех плательщиков должны устанавливаться на единой методической основе и на одном уровне, так как наряду с традиционными муниципальными и государственными медицинскими организациями существуют медицинские организации с различным организационно-правовым статусом и формой собственности.

Вполне естественно, что в настоящее время плательщик за медицинские услуги стремится сократить состав затрат, включаемых в тариф, унифицировать тарифы и упростить для себя процесс оплаты за медицинскую помощь. Различия по составу затрат, включаемых в тариф за принятую единицу объема медицинской помощи, весьма многообразны и, как правило, отличаются принятыми на территории правилами разделения финансовых средств между бюджетом и системой ОМС. С другой стороны, производители медицинских услуг заинтересованы в полном возмещении затрат с учетом технологии оказания медицинской помощи и особенностей медицинской организации.

Важным шагом на пути реформирования и модернизации здравоохранения стала Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее Программа государственных гарантий).

Основные принципы, заложенные в Программу государственных гарантий, не могут быть в полной мере выполнены ввиду слабого информационного обеспечения, а также из-за:

недостаточного количества существующих федеральных медицинских стандартов по видам, условиям и формам оказания медицинской помощи; наличия устаревших федеральных нормативов временных, материальных, кадровых затрат на виды медицинской помощи и простые медицинские услуги; отсутствия единого полного справочника медицинских услуг (за исключением номенклатуры медицинских услуг1), позволяющего обеспечить единство сопоставляемых данных как внутри регионов, так и на федеральном уровне; отсутствия совершенного механизма разделения бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества от видов помощи (услуг), финансирование которых может или должно осуществляться из других источников.

Государственные гарантии — создание единого механизма реализации конституционного права граждан на получение медицинской помощи.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 28 ноября 2014 г. № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» Программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики»2.

Методические рекомендации «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов»3 являются шагом вперед, но не позволяют в полной мере сбалансировать структуру медицинской помощи и ее объемы со спросом населения на ее конкретные виды на основе стандартов медицинских услуг.

Формирование Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи должно базироваться на определении обязательств государства в соответствии с выделяемыми финансовыми средствами. При этом необходимо на федеральном уровне определить «минимальные стандарты», являющиеся «ядром» федеральных стандартов, ниже которых не могут быть установлены объемы, сроки, виды и условия оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, с возможностью дополнительного включения объемов диагностики и лечения при наличии и обеспечении дополнительных условий и возможностей.

«…никто в стране не может понять, за что мы платим. Мы ходим в государственные муниципальные лечебные учреждения, которые по закону должны оказывать медпомощь, а с нас постоянно берут деньги. Вот для того, чтобы этот круг разорвать, нужно перейти постепенно к другому механизму, к механизму финансирования медпомощи, а не сети лечебных учреждений». «…переход к финансированию медпомощи приведет к необходимости ее стандартизовать, то есть объяснить, а что в стране бесплатно».
Интернет-пресс-конференцияМ. Ю. Зурабова «Перспективы развития здравоохранения РФ», РосБизнесКонсалтинг, 19 октября 2005 г.

С 2005 года по настоящее время полноценного разделения медицинской помощи на бесплатную и платную не произошло.

«…финансирование бесплатной помощи должно соответствовать ее объему. Если в региональных программах гарантируется определенный набор услуг, но средства для этого не выделяются, значит, никаких гарантий нет». «…в территориальных программах госгарантий должен быть четкий перечень бесплатных услуг, а также понятные каждому пациенту правила их предоставления». «…Нужно исключить саму возможность замещения бесплатной помощи платной».
В. В. Путин. Заседание президиума Госсовета о повышении доступности и качества медицинской помощи в регионах (Московская область, Ново-Огарево, 30 июля 2013 г.)

Необходимо перейти от принципа содержания ресурсов медицинских организаций к оплате за выполненные объемы медицинской помощи надлежащего качества, регламентированной стандартами медицинской помощи, и далее к оплате планируемых объемов отдельных видов медицинской помощи (услуг), определяемых на основе конкурсного размещения государственного (муниципального) заказа.

Внутри системы не созданы предпосылки для существования конкурентного рыночного механизма, в основе которого должен быть сформирован рынок медицинских услуг, c учетом вхождения в систему обязательного медицинского страхования медицинских организаций с различным организационно-правовым статусом и формой собственности.

Имеющиеся финансовые ресурсы используются нерационально, а хроническая нехватка средств отражает не только пресловутый остаточный подход к финансированию здравоохранения, но и острейшие структурные диспропорции в отрасли. Структурная эффективность системы лечебно-профилактической помощи остается пока ниже ожидавшейся.

Комплексное сочетание рыночных рычагов и механизмов государственного регулирования способствует возникновению рыночной среды и конкурентных отношений.

Конкуренция и свобода выбора — стимулы для повышения качества оказания медицинской помощи и эффективности системы здравоохранения, защиты прав пациентов и медицинских работников.

Изучение спроса населения на медицинские услуги, сопоставление его в натуральном и стоимостном выражении с возможностями бюджета и планируемыми средствами системы ОМС должны позволить разработать структуру оказания медицинской помощи по видам, условиям, формам и в объемах, включаемых в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также разработать перечень медицинских услуг, оплату за которые необходимо перевести на другие источники финансирования.

Оптимальное решение проблем системы здравоохранения возможно посредством совершенствования организации и управления на основе использования медицинских стандартов, экономико-математических методов через систему информатизации основных направлений деятельности медицинских организаций и органов управления муниципальным (территориальным) здравоохранением.


1Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 декабря 2011 г. № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (с изменениями и дополнениями от 28 октября 2013 г., 10 декабря 2014 г.). >> внрнуться в статью 2Постановление Правительства РФ от 28 ноября 2014 г. № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов». >> внрнуться в статью 3Письмо Минздрава РФ от 12.12.2014 № 11-9/10/2-9388 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов». >> внрнуться в статью



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×