text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Проблемы управления медицинской помощью и пути их решения на основе порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи

  • 1 июля 2016
  • 93

«Главная задача взаимодействия органов власти и общества — получение „правды с мест“ — информации о том, что на самом деле происходит в системе здравоохранения, а также привлечение пациентского сообщества к решению основных проблем отрасли.»

В. И. Скворцова, министр здравоохранения РФ. (Из обращения к участникам IV Всероссийского конгресса пациентов)

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

В течение последнего времени предпринимались попытки ухода от традиционных методов планирования ресурсного обеспечения (количество коек, посещений, медицинских работников, в том числе врачей и т. п.) к методам, основанным на конечных результатах работы медицинского работника, организации, отрасли. Однако при этом недостаточно учитывались методы планирования, основанные на стандартах медицинских услуг, экономические показатели и показатели оценки качества оказания медицинской помощи.

Реформа финансирования здравоохранения характеризуется сложностью выбранной схемы организации обязательного медицинского страхования, незавершенностью ее введения, эклектичностью сочетания элементов старой и новой систем финансирования, территориальной дифференциацией переходных моделей, слабой координацией действий различных субъектов общественного финансирования здравоохранения, неудачной попыткой внедрения модели взаимодействия территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций и медицинских организаций.

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Анализ проблем управления медицинской помощью

В настоящее время финансирование медицинских организаций производится через страховые медицинские организации в виде оплаты за оказанную медицинскую помощь по реестрам счетов со следующими особенностями:

без приведения ресурсов здравоохранения в соответствие к порядкам оказания медицинской помощи; без предварительного планирования и согласования структуры, видов, объемов медицинской помощи и условий ее предоставления на основе стандартов медицинской помощи; без оценки деятельности медицинских организаций в соответствии со стандартами медицинской помощи; под сложившиеся объемы медицинской помощи, выраженные в виде «койко-дней», клинико-статистических групп, посещений и обращений, а не на основе стандартов медицинской помощи; путем возмещения расходов за оказанную медицинскую помощь (выполненные медицинские услуги) через систему обязательного медицинского страхования на основе клинико-статистических групп, посещений и обращений.

Можно выделить следующие основные причины низкой эффективности деятельности системы здравоохранения:

удельный вес расходов на стационарную медицинскую помощь уменьшился не на столько, как ожидалось; производители стационарных медицинских услуг стремились предоставлять дорогостоящие виды медицинской помощи, приносящие максимально возможный доход; альтернативные формы стационарного лечения, такие как: дневной стационар в амбулаторно-поликлинических учреждениях или стационар дневного пребывания в больницах, как правило, вводились дополнительно, а не вместо сокращения дорогостоящей стационарной помощи; первичная медико-санитарная помощь так и не стала объектом особого внимания по ее увеличению в общей структуре оказания медицинской помощи и повышению ее качества; формирование государственных (муниципальных) заданий медицинским организациям проводилось не на конкурентной основе и без оценки экономической эффективности; новые методы планирования и оплаты медицинской помощи использовались отдельными регионами, в остальных оплата за медицинскую помощь производилась, в основном, на основе «койко-дня» в стационарах и за «посещение» в поликлиниках, в лучшем случае с учетом профиля; оплата за «законченный случай лечения» являлась уделом отдельных регионов, но и производилась по тарифам, рассчитанным, в лучшем случае, по средней стоимости «койко-дня» профильного отделения, а не по стоимости медико-экономического стандарта; полная загрузка мощностей медицинских организаций принималась за эффективное использование ресурсов; по-прежнему основными критериями при планировании работы медицинских организаций оставались «койко-день» и «посещение»; отсутствующая конкуренция между производителями медицинских услуг только усугубляла ситуацию; введение платы за медицинские услуги, которые формально в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи должны предоставляться бесплатно; система оплаты труда медицинских работников не давала мотивации к труду, рациональному использованию ресурсов и внедрению ресурсосберегающих технологий; игнорировались экономические основы и экономико-математические методы управления; попытка создания единой государственной информационной системы здравоохранения не увенчалась успехом из-за выбранной затратной концепции: поставленные задачи не были решены, а цели не были достигнуты.

«Наша система обязательного медстрахования пока не дотягивает до современного уровня, не стала страховой в полном смысле этого слова. Страховые медицинские организации в основном исполняют лишь функции посредников при передаче финансовых средств. Кроме того, они не мотивированы на повышение качества медпомощи и практически не несут за нее никакой ответственности».
В. В. Путин. Заседание президиума Госсовета о повышении доступности и качества медицинской помощи в регионах (Московская область, Ново-Огарево, 30 июля 2013 г.).

Можно выделить следующие основные причины низкой эффективности деятельности сферы обязательного медицинского страхования:

отсутствовали обязательства сферы обязательного медицинского страхования по соблюдению страховых принципов деятельности; продолжалось содержание ресурсов (мощностей медицинских организаций) здравоохранения, а не оплата под заранее согласованные объемы и структуру медицинской помощи в соответствии с планируемыми средствами сферы обязательного медицинского страхования на основе стандартов медицинской помощи; неполное обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; отсутствие защиты пациентов от нарастающей в неконтролируемой форме платности медицинских услуг и неформальных платежей; отсутствие страхового интереса у застрахованного лица, заключающегося в получении медицинской помощи надлежащего качества и безопасности в объеме, соответствующем стандарту медицинской помощи; отсутствие страхового интереса для страховой медицинской организации, заключающегося в недопущении наступления страхового случая или обеспечении минимизации затрат при его наступлении; у страховых медицинских организаций отсутствуют дополнительные механизмы воздействия на медицинские организации и застрахованных граждан с целью снижения страховых случаев; страховые медицинские организации так и не стали страховщиками в полном смысле этого слова, а являлись и являются, к сожалению, «перевалочным звеном» доведения финансовых ресурсов от территориальных фондов обязательного медицинского страхования к медицинским организациям; отсутствие обязательного страхования профессиональной ответственности врача; отсутствие лекарственного страхования, в первую очередь при оказании первичной медико-санитарной помощи.

«…Интереснее всего для нас, пациентов, — намерение правительства отладить действующую (а вернее, бездействующую сегодня) систему обязательного медстрахования для всей территории страны».
Голикова Т.А., «Российская газета» от 22 апреля 2010 г. № 5164 (85).

В условиях существующей системы финансирования здравоохранение продолжает функционировать по затратной схеме с низкой эффективностью использования имеющихся ресурсов. Вместо усиления профилактического направления в здравоохранении все еще продолжается искусственное поддержание дорогостоящего стационарного звена при отсутствии действенной системы контроля качества оказания медицинской помощи.

Важно! Между объемом финансирования медицинских организаций и качеством их работы существует прямая связь. Однако увеличение затрат не приводит к улучшению качества медицинской помощи автоматически

Для достижения желаемого результата необходимо решить ряд дополнительных задач, главные из которых — разработка и внедрение в практику системы экспертизы качества медицинской помощи, представляющей собой один из действенных механизмов повышения конкурентоспособности медицинской организации, что немаловажно для ее развития в современных условиях.

Научной проработки требуют вопросы формирования тарифов и расчета стоимости медицинских услуг на основе медицинских технологических стандартов. Цены для всех плательщиков должны устанавливаться на единой методической основе и на одном уровне, так как наряду с традиционными муниципальными и государственными медицинскими организациями существуют медицинские организации с различным организационно-правовым статусом и формой собственности.

Вполне естественно, что в настоящее время плательщик за медицинские услуги стремится сократить состав затрат, включаемых в тариф, унифицировать тарифы и упростить для себя процесс оплаты за медицинскую помощь. Различия по составу затрат, включаемых в тариф за принятую единицу объема медицинской помощи, весьма многообразны и, как правило, отличаются принятыми на территории правилами разделения финансовых средств между бюджетом и системой ОМС. С другой стороны, производители медицинских услуг заинтересованы в полном возмещении затрат с учетом технологии оказания медицинской помощи и особенностей медицинской организации.

Важным шагом на пути реформирования и модернизации здравоохранения стала Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее Программа государственных гарантий).

Основные принципы, заложенные в Программу государственных гарантий, не могут быть в полной мере выполнены ввиду слабого информационного обеспечения, а также из-за:

недостаточного количества существующих федеральных медицинских стандартов по видам, условиям и формам оказания медицинской помощи; наличия устаревших федеральных нормативов временных, материальных, кадровых затрат на виды медицинской помощи и простые медицинские услуги; отсутствия единого полного справочника медицинских услуг (за исключением номенклатуры медицинских услуг1), позволяющего обеспечить единство сопоставляемых данных как внутри регионов, так и на федеральном уровне; отсутствия совершенного механизма разделения бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества от видов помощи (услуг), финансирование которых может или должно осуществляться из других источников.

Государственные гарантии — создание единого механизма реализации конституционного права граждан на получение медицинской помощи.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 28 ноября 2014 г. № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» Программа формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения Российской Федерации, основанных на данных медицинской статистики»2.

Методические рекомендации «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов»3 являются шагом вперед, но не позволяют в полной мере сбалансировать структуру медицинской помощи и ее объемы со спросом населения на ее конкретные виды на основе стандартов медицинских услуг.

Формирование Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи должно базироваться на определении обязательств государства в соответствии с выделяемыми финансовыми средствами. При этом необходимо на федеральном уровне определить «минимальные стандарты», являющиеся «ядром» федеральных стандартов, ниже которых не могут быть установлены объемы, сроки, виды и условия оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, с возможностью дополнительного включения объемов диагностики и лечения при наличии и обеспечении дополнительных условий и возможностей.

«…никто в стране не может понять, за что мы платим. Мы ходим в государственные муниципальные лечебные учреждения, которые по закону должны оказывать медпомощь, а с нас постоянно берут деньги. Вот для того, чтобы этот круг разорвать, нужно перейти постепенно к другому механизму, к механизму финансирования медпомощи, а не сети лечебных учреждений». «…переход к финансированию медпомощи приведет к необходимости ее стандартизовать, то есть объяснить, а что в стране бесплатно».
Интернет-пресс-конференцияМ. Ю. Зурабова «Перспективы развития здравоохранения РФ», РосБизнесКонсалтинг, 19 октября 2005 г.

С 2005 года по настоящее время полноценного разделения медицинской помощи на бесплатную и платную не произошло.

«…финансирование бесплатной помощи должно соответствовать ее объему. Если в региональных программах гарантируется определенный набор услуг, но средства для этого не выделяются, значит, никаких гарантий нет». «…в территориальных программах госгарантий должен быть четкий перечень бесплатных услуг, а также понятные каждому пациенту правила их предоставления». «…Нужно исключить саму возможность замещения бесплатной помощи платной».
В. В. Путин. Заседание президиума Госсовета о повышении доступности и качества медицинской помощи в регионах (Московская область, Ново-Огарево, 30 июля 2013 г.)

Необходимо перейти от принципа содержания ресурсов медицинских организаций к оплате за выполненные объемы медицинской помощи надлежащего качества, регламентированной стандартами медицинской помощи, и далее к оплате планируемых объемов отдельных видов медицинской помощи (услуг), определяемых на основе конкурсного размещения государственного (муниципального) заказа.

Внутри системы не созданы предпосылки для существования конкурентного рыночного механизма, в основе которого должен быть сформирован рынок медицинских услуг, c учетом вхождения в систему обязательного медицинского страхования медицинских организаций с различным организационно-правовым статусом и формой собственности.

Имеющиеся финансовые ресурсы используются нерационально, а хроническая нехватка средств отражает не только пресловутый остаточный подход к финансированию здравоохранения, но и острейшие структурные диспропорции в отрасли. Структурная эффективность системы лечебно-профилактической помощи остается пока ниже ожидавшейся.

Комплексное сочетание рыночных рычагов и механизмов государственного регулирования способствует возникновению рыночной среды и конкурентных отношений.

Конкуренция и свобода выбора — стимулы для повышения качества оказания медицинской помощи и эффективности системы здравоохранения, защиты прав пациентов и медицинских работников.

Изучение спроса населения на медицинские услуги, сопоставление его в натуральном и стоимостном выражении с возможностями бюджета и планируемыми средствами системы ОМС должны позволить разработать структуру оказания медицинской помощи по видам, условиям, формам и в объемах, включаемых в Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также разработать перечень медицинских услуг, оплату за которые необходимо перевести на другие источники финансирования.

Оптимальное решение проблем системы здравоохранения возможно посредством совершенствования организации и управления на основе использования медицинских стандартов, экономико-математических методов через систему информатизации основных направлений деятельности медицинских организаций и органов управления муниципальным (территориальным) здравоохранением.


1Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 декабря 2011 г. № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (с изменениями и дополнениями от 28 октября 2013 г., 10 декабря 2014 г.). >> внрнуться в статью 2Постановление Правительства РФ от 28 ноября 2014 г. № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов». >> внрнуться в статью 3Письмо Минздрава РФ от 12.12.2014 № 11-9/10/2-9388 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов». >> внрнуться в статью

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Здравоохранение» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Здравоохранение»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.