Выявление несоответствий страхового случая нормативным документам: применение оснований для снятия с оплаты

123

lПриложением 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию введена в действие императивная норма — Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), которым СМО предписывается применение финансовых и штрафных санкций за невыполнение стандарта медицинской помощи.»

А. А. Старченко, зам. генерального директора ООО «Росгосстрах-медицина

Президент России В. В. Путин в своем послании Федеральному собранию 4 декабря 2014 г. особое внимание уделил вопросам здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Одним из ключевых направлений работы в этих сферах в 2015 г. должно быть повышение качества медицинской помощи гражданам РФ.

В основе повышения качества медицинской помощи лежит грамотная организация мероприятий по контролю качества медицинской помощи и работа по устранению и последующей профилактике дефектов медицинской помощи, влияющих на ее качество.

В этих условиях принципиально обеспечить единый подход к работе по контролю качества в медицинских организациях и системе обязательного медицинского страхования: в настоящее время такого подхода нет.

Для формирования единообразного подхода к определению качества медицинской помощи необходимо проанализировать причины расхождений результатов внутреннего контроля качества медицинской помощи, экспертизы качества медицинской помощи и реэкспертизы качества медицинской помощи.

Авторами на примере медицинских организаций (МО) Брянской, Тульской, Тверской, Новгородской, Мурманской и Челябинской областей проанализированы результаты внутреннего контроля качества медицинской помощи в медицинских организациях в сравнении с результатами экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), проведенной страховой медицинской организацией (СМО).

В системе ОМС вопросы ЭКМП регламентированы Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также подзаконными актами, наиболее значимый из которых — Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230.

Важно! Результаты внутреннего контроля качества медицинской помощи и ЭКМП в среднем расходились в 37, 4% случаев

Причинами данного расхождения являлись критерии, которые применяли МО для контроля качества медицинской помощи.

В половине МО критерии контроля качества не учитывали требования Порядков и стандартов оказания медицинской помощи, утвержденных Минздравом России. В этих МО имели место максимальные расхождения результатов до 75, 9% случаев.

В МО, где критерии контроля качества учитывали положения Порядков и стандартов оказания медицинской помощи, расхождения с результатами ЭКМП выявлены не более, чем в 7, 9% случаев.

Следует подчеркнуть, что страховых случаев с нарушениями в этой группе МО страховая медицинская организация выявила не более, чем 7-12%, тогда как в первой группе МО этот показатель варьировал от 35 до 82%.

Остановимся подробнее на основных принципах экспертизы качества в медицинском страховании, которые необходимо учитывать при организации внутреннего контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

Методика ЭКМП

Методика ЭКМП предполагает оценку своевременности оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата, на основании сравнения с нормативными документами: порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, при отсутствии таковых — со сложившейся клинической практикой (ст. 63 Закона № 323-ФЗ, ст. 40 Закона № 326-ФЗ, п. 21 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Важно! Сложившейся практикой рекомендуется считать технологии и методы диагностики, лечения и профилактики, изложенные в национальных рекомендациях, рекомендациях научных обществ, учебных пособиях, руководствах, рекомендованных Минздравом России, органами управления здравоохранением субъекта РФ

Исполнение Протоколов оказания медицинской помощи, рекомендованных Минздравом России, и иных нормативных актов Минздрава России и органов управления здравоохранением субъекта РФ, касающихся процессов диагностики, лечения, профилактики и оформления первичной медицинской документации, также является предметом контроля при проведении ЭКМП.

Методика экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи при любом виде контроля должна строиться на методе сравнения случая с эталоном, в качестве которого должны применяться порядки, стандарты оказания медицинской помощи, приказы Минздрава России и органов управления здравоохранением субъекта РФ, а при отсутствии таковых — на основании сложившейся клинической практики.

На этапе сравнения случая с эталоном выявляются несоответствия «эталону» — так называемые «номинальные дефекты медицинской помощи».

Следующий этап оценки случая — это трактовка выявленных нарушений, определение вероятных последствий.

При выявлении номинальных дефектов в ходе ЭКМП экспертом дается их оценка на предмет соответствия основаниям для отказа в оплате медицинской помощи согласно Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Для этого необходимо оценить исход страхового случая и ответить на два ключевых вопроса:

Привели ли в данном случае номинальные дефекты медицинской помощи к формированию более значимого — основного дефекта: постановке неправильного диагноза, необоснованному или неполному диагнозу, недостаточному, неадекватному или несвоевременному лечению? Имел ли основной дефект экономические последствия, создавал ли риски и оставил неблагоприятные последствия для жизни и здоровья гражданина?

Исходя из ответов на данные вопросы и оценке исхода, эксперт должен применить к случаю то или иное основание для отказа в оплате.

Авторы проанализировали и сравнили результаты ЭКМП, проведенные СМО, и результаты реэкспертиз качества медицинской помощи, проведенных ТФОМС Тульской, Брянской, Челябинской и Ростовской областей за 2014 г.

Количество расхождений между результатами экспертиз и реэкспертиз составило 12, 3%. При этом расхождения на этапе выявления номинальных дефектов медицинской помощи составили 3, 7%, тогда как в 8, 6% случаев имели место расхождения в применении оснований для отказа в оплате.

Важно! В 10, 3% случаев территориальные фонды различных областей при аналогичных нарушениях с одинаковыми последствиями применяли различные основания для отказа в оплате

Таким образом, на данный момент имеет место различное понимание оснований для отказа в оплате страхового случая участниками системы ОМС, что приводит к различиям экспертных оценок и их излишней субъективности.

Для единого подхода в оценке страховых случаев авторами были разработаны критерии, позволяющие верифицировать различные основания для отказа в оплате страхового случая (см. таблицу).

Таблица

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи используемых при экспертизе качества медицинской помощи и критерии их применения

Код Формулировка основания для отказа в оплате из Приложения 8 Приказа № 230 Критерии применения Условие применения критериев
3.2 Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи
3.2.1. Не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица Необоснованное с клинической точки зрения невыполнение Федерального (Регионального) стандарта, Порядка или Протокола, либо показанного больному диагностического, лечебного, профилактического вмешательства. Отсутствие отказа больного от диагностических, лечебных, профилактических процедур. Благоприятный или неблагоприятный исход. Данные дефекты не повлияли на состояние здоровья застрахованного лица и исход заболевания Одновременно
3.2.2. Приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях) Необоснованное с клинической точки зрения невыполнение Федерального (Регионального) стандарта, Порядка или Протокола, либо показанного больному диагностического, лечебного, профилактического вмешательства. Отсутствие отказа больного от диагностических, лечебных, профилактических процедур. Благоприятный или неблагоприятный исход. В соответствии с экспертным заключением, дефекты привели к удлинению периода лечения сверх сроков, установленных Стандартами, Протоколами или среднесложившегося по данной нозологии Одновременно
3.2.3. Приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) Необоснованное с клинической точки зрения невыполнение Федерального (Регионального) стандарта, Порядка или Протокола, либо показанного больному диагностического, лечебного, профилактического вмешательства. Отсутствие отказа больного от диагностических, лечебных, профилактических процедур. Благоприятный или неблагоприятный исход. Выявленные дефекты, в соответствии с экспертным заключением, создали риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо возникновения нового заболевания (применяется при благоприятном или неуточненном исходе заболевания), прогрессирование заболевания, развитие осложнений, нового заболевания, ассоциированной патологии Одновременно
3.2.4. Приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) Необоснованное с клинической точки зрения невыполнение Федерального (Регионального) стандарта, Порядка или Протокола, либо показанного больному диагностического, лечебного, профилактического вмешательства Одновременно
Отсутствие отказа больного от диагностических, лечебных, профилактических процедур. Имеется факт доказанного неблагоприятного исхода — инвалидизация. В соответствии с экспертным заключением, дефекты оказания медицинской помощи привели к стойкой утрате трудоспособности (инвалидизации) пациента
3.2.5. Приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) Необоснованное с клинической точки зрения невыполнение Федерального (Регионального) стандарта, Порядка или Протокола, либо показанного больному диагностического, лечебного, профилактического вмешательства. Отсутствие отказа больного от диагностических, лечебных, профилактических процедур. Зарегистрирован неблагоприятный исход заболевания — смерть. В соответствии с мнением эксперта, дефекты оказания медицинской помощи привели к смерти Одновременно
3.3 Выполнение непоказанных, не оправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:
3.3.1. Приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица Неоправданное с клинической точки зрения выполнение не показанных больному диагностических, лечебных, профилактических процедур. Благоприятный или неблагоприятный исход. Данные дефекты не повлияли на состояние здоровья застрахованного лица и исход заболевания Одновременно
3.3.2. Приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке) Неоправданное с клинической точки зрения выполнение непоказанных больному диагностических, лечебных, профилактических процедур. Отсутствие отказа больного от диагностических, лечебных, профилактических процедур. Неблагоприятный исход — прогрессирование заболевания, развитие осложнений, нового заболевания, ассоциированной патологии, смерти больного. Выявленные дефекты, по мнению эксперта, привели к зафиксированному в документах ухудшению состояния здоровья застрахованного лица: прогрессирование заболевания, развитие осложнений, нового заболевания, ассоциированной патологии, смерти больного. Выявленные дефекты, по мнению эксперта, создали риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо возникновения нового заболевания (применяется при благоприятном или неизвестном исходе заболевания) Обязательно соблюдение 4 условий: условий 1-3 и любого из условий 4, 5
3.4. Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения) Неоправданное, с клинической точки зрения, прекращение проведения лечебных мероприятий. Отсутствие клинического эффекта либо недостаточный клинический эффект. Отсутствие отказа больного от лечения. Благоприятный или неблагоприятный исход Одновременно
3.5. Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения) Наличие повторного обоснованного обращения застрахованного за амбулаторной помощью по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней. Наличие повторного обоснованного обращения застрахованного за медицинской помощью по поводу одного и того же заболевания в течение 90 дней с момента завершения стационарного лечения. Обращение за медицинской помощью не является случаем этапного лечения заболевания. Отсутствие положительной динамики в состоянии здоровья. Наличие дефектов оказания медицинской помощи при первичном оказании медицинской помощи Обязательно соблюдение 4 условий: условий 3-5 и любого из условий 1, 2
3.6. Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица Отсутствие или несвоевременный перевод в специализированный стационар соответствующего уровня или отделение. Отсутствие или несвоевременное проведение консультаций смежных специалистов. Отсутствие рекомендаций, невыполнение предусмотренных Стандартами, Порядками и Протоколами лечения. Нарушение показанной пациенту этапности лечения заболевания. Доказанный факт удлинения сроков лечения или ухудшения состояния здоровья. Благоприятный или неблагоприятный исход Обязательно соблюдение 3 условий: условий 5, 6 и любого из условий 1-4
3.7. Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара Подтвержденный факт госпитализации в дневной или круглосуточный стационар. Наличие показаний для оказания медицинской помощи. Отсутствие клинических показаний для круглосуточного или ежедневного наблюдения — госпитализации в дневной или круглосуточный стационар. Благоприятный или неблагоприятный исход Одновременно
3.8. Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям Подтвержденный факт госпитализации в дневной или круглосуточный стационар. Наличие показаний для оказания плановой стационарной медицинской помощи в отделении другого профиля. Отсутствие своевременного перевода больного, поступившего по неотложной помощи, в профильное отделение. Оказание медицинской помощи в непрофильном отделении. Благоприятный или неблагоприятный исход Одновременно
3.9. Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи Подтвержденный факт своевременного обоснованного оказания медицинской помощи. Удлинение периода ожидания диагностических, лечебных, профилактических мероприятий, повлекшее увеличение числа койко-дней, пациенто-дней, посещений, прочих медицинских услуг. Необоснованное с клинических позиций пролонгирование периода наблюдения за больным в динамике, повлекшее увеличение числа койко-дней, пациенто-дней, посещений. Благоприятный или неблагоприятный исход Одновременно
3.10. Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи. Больной не направлен на консультацию в другую медицинскую организацию, на госпитализацию, не определялись показания к операции Одновременно, за исключением случаев медицинской помощи в специализированных медицинских организациях, когда больной консультирован врачами одной и той же специальности, осуществляющими различные диагностические, лечебные и профилактические мероприятия (например: стоматология, офтальмология, онкология и пр.).
3.11. Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания) Подтвержденный факт оказания медицинской помощи. Установленный факт — развитие нового заболевания, ятрогенного заболевания. Подтвержденный факт действия или бездействия медицинского персонала. Наличие связи между действием или бездействием медицинского персонала и развитием нового или ятрогенного заболевания, по мнению эксперта Одновременно
3.12. Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств — синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т. п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения Подтвержденный факт необоснованного назначения лекарственных средств, при отсутствии показаний. Назначение препаратов-синонимов, аналогов. Необоснованное назначение препаратов — антагонистов по фармакологическому действию. Дефект создал риски для здоровья застрахованного лица. Любой исход — благоприятный и неблагоприятный (за исключением случаев развития нового заболевания, осложнений, ятрогенной патологии, относящихся к пункту 3.11) Обязательно соблюдение 3 условий: условий 4, 5 и любого из условий 1-3
3.13. Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством Отсутствие в первичной медицинской документации, подтверждающей патологоанатомическое вскрытие. Отсутствие в первичной медицинской документации заявления от родственников (копия) с просьбой не проводить вскрытие трупа (кроме случаев, когда проведение патологоанатомического вскрытия регламентировано в соответствии с 323 ФЗ) Одновременно
3.14. Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов II и III категории Наличие документов, подтверждающих патологоанатомическое вскрытие трупа. Наличие патологоанатомического диагноза. Наличие расхождений патологоанатомического и клинического диагнозов II и III категории. Отсутствие объективных причин расхождения диагнозов II категории, указанных в экспертном заключении Одновременно

Для применения данных критериев номинальные и основные дефекты медицинской помощи, результат оценки исхода страхового случая сравниваются с критериями, представленными в колонке «критерии применения» приведенной таблицы, а при их соответствии критериям, необходимо обратиться к колонке «условия применения критериев».

В случае соответствия условиям применения можно считать основание для отказа в оплате медицинской помощи подтвержденным и отражать его при заполнении экспертной документации.

При наличии нескольких подтвержденных оснований для отказа в оплате медицинской помощи по одному и тому же страховому случаю необходимо все основания отразить в экспертном заключении.

Важно! Данные критерии позволят давать при проведении экспертизы качества медицинской помощи единообразную оценку дефектам медицинской помощи и использовать одинаковые основания для отказа в оплате в аналогичных случаях

Остановимся чуть подробнее на методике экспертной оценки случая оказания медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

Методика предполагает совокупность методов, используемых экспертом в алгоритмизированной последовательности. Особенностями экспертизы качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании является ее полная регламентация Законом № 326-ФЗ и Приказом ФОМС № 230.

Экспертная оценка страхового случая производится исходя из основного заболевания и его осложнений по профилю клинической специальности. Все дефекты, выходящие за рамки клинической специальности, должен оценивать эксперт качества медицинской помощи соответствующей специальности.

В заключение приведем алгоритм работы эксперта качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС.

Алгоритм работы эксперта качества медицинской помощи при проведении ЭКМП

Выявление наличия первичных медицинских документов. Проверка первичных медицинских документов на соответствие выписке из реестра медицинской помощи. Оценка качества ведения медицинской документации, наличия обязательной документации, правильность ведения. Оценка формулировки клинического диагноза. Оценка исхода. Подбор «эталонов» для конкретного случая — порядки оказания медицинской помощи, клинические протоколы медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации и т. д. Оценка диагностического процесса: полноты, объема диагностических процедур — методом сравнения «с эталоном» выявляем номинальные дефекты диагностического процесса. Оценка лечебного процесса: правильность, адекватность, своевременность — методом сравнения «с эталоном» выявляем номинальные дефекты лечебного процесса. Оценка преемственности медицинской помощи в рамках предоставленной документации по страховому случаю. Выявление наличия основных дефектов медицинской помощи. Оценка степени влияния основного дефекта медицинской помощи на исход. Подбор типового дефекта из приложения к Приказу ФОМС № 230 от 01.12.2010 года. Заполнение экспертного заключения и акта плановой экспертизы качества медицинской помощи.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×